مجله سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال بیست و چهارم شماره 2 (پیاپی 94، تابستان 1385)

تشنج ناشی از تب یکی از شایع ترین بیماری های عصبی کودکان است که عوامل زمینه ساز متعددی برای آن ذکر شده است.
هدف این مطالعه بررسی عوامل زمینه ای و خصوصیات دموگرافیک کودکان مبتلا به تشنج ناشی از تب می باشد.
گروه مورد شامل 115 کودک سنین 5 تا 60 ماه و گروه شاهد 345 کودک که از نظر سن و جنس کاملا مشابه بودند.
بر اساس خصوصیات دموگرافیک، نتیجه مقایسه میانگین وزن و تاریخچه خانوادگی تشنج ناشی از تب بین دو گروه از نظر آماری معنی دار بود. در حالی که تفاوت معنی داری بین قد، دور سر، استفاده از شیر مادر، قطره ویتامین و آهن و آپگار زمان تولد دو گروه وجود نداشت.
به نظر می رسد که تشنج ناشی از تب در کودکان با وزن بالاتر و تاریخچه فامیلی مثبت شایع تر باشد

رینیت آلرژیک بیماری مزمنی است که گرفتاری ریوی آن به صورت آسم آلرژیک تظاهر می یابد. بعضی از مراجع رابطه معنی داری بین علایم بیماری و تعداد ائوزینوفیل های ترشحات بینی بیماران ذکر کرده اند. این مطالعه به منظور بررسی تیتر IgE در سرم بیماران مبتلا به رینیت آلرژیک و تعیین رابطه آن با تعداد ائوزینوفیل های موجود در ترشحات بینی آنان انجام گردید.
در این مطالعه 92 نفر از بیماران مبتلا به گرفتگی غیر آناتومیکال بینی از نظر میزان IgE سرمی به روش ELISA بررسی شدند. از این بیماران به طور همزمان اسمیر ترشحات بینی جهت تعیین درصد ائوزینوفیل آن، تهیه شد. به علاوه برای کلیه بیماران پرسشنامه ای شامل سن، جنس، شغل، حساسیت به عوامل آلرژیک محیطی و سابقه حساسیت در افراد خانواده، تکمیل گردید.
48.9% بیماران مورد مطالعه دارای تیتر بالای IgE سرمی (بالاتر از 100IU/ml) بودند. همچنین در 15.6% بیماران مورد مطالعه در بررسی میکروسکپی ترشحات بینی، ائوزینوفیلی بیش از 5 عدد در هر HPF مشاهده شد. رابطه معنی داری بین تعداد ائوزینوفیل های ترشحات بینی و وجود رینیت آلرژیک وجود نداشت. در مقابل، بین وجود رینیت آلرژیک، محل سکونت و شغل بیماران رابطه معنی داری مشاهده گردید (P<0.05).
به نظر می رسد سنجش تیتر IgE سرم در تشخیص رینیت آلرژیک ضروری باشد. تعداد ائوزینوفیل های ترشحات بینی نمی تواند به تنهایی عامل تعیین کننده ای در تشخیص بیماری باشد.

تومورهای سیستم عصبی مرکزی شایع ترین تومورهای توپر در کودکان بوده و به دلیل تظاهرات بالینی غیر اختصاصی، مشکلات تشخیصی، ایجاد عوارض و شیوع مرگ و میر نسبتا بالا از اهمیت ویژه ای برخوردارند. هدف اصلی این طرح بررسی این بیماری از جوانب و زوایای مختلف به منظور دستیابی به راهکارهای مناسب جهت بهبود حال بیماران می باشد.
در این مطالعه که از نوع مطالعه داده های موجود بود، پرونده 120 بیمار مبتلا به تومور مغزی در طی 8 سال (1381-1374) در بیمارستان مفید از نظر سن، جنس، محل تومور، نوع پاتولوژی، علایم کلینیکی، یافته های بالینی و مدت زمان اولین علامت بالینی تا تشخیص قطعی مورد بررسی قرار گرفت.
در بین 120 پرونده بررسی شده، توزیع سنی پسرها نسبت به دخترها 3 به 2 ثبت شد. شایع ترین تومور آستروسیتوما(50%)، شایع ترین محل تومور، حفره خلفی (52%)، پیک سنی درگیر 9-5 سالگی (39%) و بیشترین زمان شروع علایم بالینی تا تشخیص قطعی، متعلق به آستروسیتوما (180روز) بود. استفراغ (63%) و سردرد (56%) بیشترین علت مراجعه بیماران و تغییرات در رفلکس های تاندونی عمقی (39%) و علایم مخچه ای (37%) فراوان ترین یافته نورولوژیکی گزارش شد.
علایم بالینی در این تومورها معمولا غیر اختصاصی بوده، لذا شناخت این نشانه ها و قرار گرفتن در تشخیص افتراقی پزشکان، فاصله زمانی شروع بیماری تا تشخیص قطعی را کاهش داده و بالطبع سبب کاستن از عوارض و مرگ و میر آن می گردد. انجام مطالعه جامع تر جهت رسیدن به آمار قابل تعمیم به جامعه، برآورد میزان بقای هر تومور، پاسخ به درمان و عوارض ناشی از آن توصیه می شود.

مطالعات محدودی از مجموعه تحقیقات توانبخشی قلبی به اهمیت و درصد اجرای کامل فاز یک در زمان بستری در بیمارستان توجه کافی نموده اند. هدف از این مطالعه، بررسی و بحث پیرامون اهمیت و میزان اجرای صحیح برنامه های توانبخشی قلبی فاز یک، در بیمارستان های شهر تهران بوده است.
تعداد 11 بیمارستان از بین مراکز بیمارستانی دانشگاهی و خصوصی دارای بخش جراحی قلب شهر تهران، به صورت تصادفی جهت انجام این بررسی انتخاب شدند. به منظور تعیین میزان اجرای برنامه های توانبخشی قلبی در این بیمارستان ها از پرسشنامه تهیه شده بر طبق ضوابط انجمن توانبخشی قلب و عروق و تنفس آمریکا برای این منظور استفاده شد. پرسشنامه ها توسط افراد دوره دیده جهت تکمیل توسط مدیر گروه توانبخشی قلبی بیمارستان های مربوطه طی مدت 2 هفته ارسال گردید. پرسشنامه مذکور مشتمل بر ده مورد پرسش تخصصی با امتیازهای متفاوت بوده و به منظور ارزیابی میزان اجرای برنامه های فاز یک توانبخشی قلب و عروق و تنفس استفاده شده است. به منظور تعیین میزان اجرای برنامه های فاز یک توانبخشی قلبی از امتیاز حاصل از نتایج پرسشنامه ها در نرم افزار SPSS استفاده شد.
نتایج به دست آمده از تکمیل پرسشنامه های مذکور، دلالت بر این داشت که فقط در حدود 10% از بیمارستان های دارای جراحی قلب، برنامه توانبخشی قلبی فاز یک، به صورت نسبتا جامع در حال انجام بوده است (P=0.07). امتیاز های به دست آمده بسیار پایین تر از حد استاندارد بین المللی بود و در بعضی بیمارستان ها در حد صفر به دست آمد.
با توجه به این که رکن برنامه های توانبخشی قلبی، در فاز یک گذاشته می شود و اجرای صحیح آن تاثیر مستقیم بر شرکت بیماران در فازهای بعدی برنامه های توانبخشی قلبی خواهد داشت، توصیه می شود که در طراحی و اجرای این برنامه اهتمام بیشتری صورت پذیرد.

عقب ماندگی ذهنی یک بیماری شایع در دنیا بخصوص در کشورهای در حال رشد است. حدود 3-2% افراد جامعه دارای ضریب هوشی زیر 70 بوده و 0.3% آنها عقب مانده شدید ذهنی هستند. به همین دلیل ارزیابی عوامل همراه با بیماری و پیشگیری از آنها دارای اهمیت زیادی می باشد.
در یک مطالعه گذشته نگر تمام کودکان بالای سه سال (160 مورد) مراجعه کننده به درمانگاه اعصاب کودکان طی سال های 1379-1375 با شکایت عقب ماندگی ذهنی جمع آوری شده و سپس ضریب هوشی آنها با استفاده از تست Ravon تعیین شد. علل عقب ماندگی ذهنی به چهار گروه: قبل از تولد، زمان تولد، بعد از تولد و علل ناشناخته تقسیم شدند.
24 مورد (15%) به علل قبل از تولد و 82 مورد (51.3%) به علل حوالی تولد و 31 مورد (19.4%) به علل بعد از تولد، مربوط بوده و در 23 مورد (14.4%) علتی شناخته نشد. شایع ترین علت قبل از تولد، سندرم X شکننده و 5 مورد (3.1% موارد) بود. در گروه حوالی تولد، علت هیپوکسیک – ایسکمیک، 31 مورد (19.3%)، عفونت نوزادی 25 مورد (15.62%)، هیپربیلی روبینمی 14 مورد (8.75%) و سندرم زجر تنفسی 11 مورد (6.25%) بود. شایع ترین علل بعد از تولد، صرع 16 مورد (10%)، تروما و عفونت مغزی هر کدام 5 مورد (3.1 موارد) بود.
این نتایج نشان می دهند که بیشترین موارد عقب ماندگی ذهنی در سال های 1379-1375 با حوادث حوالی تولد همراه بوده است. به علاوه به نظر می رسد که این عوامل قابل پیش بینی و پیشگیری بوده و طب پیشگیری می تواند عامل موثری جهت کاهش این موارد باشد.

هدف از انجام این تحقیق بررسی نقش آزمایشگاه های بخش خصوصی در بیماریابی و تشخیص بیماران مشکوک به سل بود.
این مطالعه از نوع مقطعی بوده و بر روی تمام بیمارانی که به 4 آزمایشگاه خصوصی شهر تهران جهت انجام آزمایش AFB در طی سال های 82-1381 ارجاع شده بودند، انجام شد. کل تعداد بیماران ارجاع شده و نسبت مثبت شدن پاسخ ها، محاسبه شده و موارد مثبت جهت بررسی ثبت در دفتر سل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورد پیگیری قرار گرفتند.
در کل تعداد 9037 بیمار وارد مطالعه شدند که شامل 44% زن و 55.1% مرد بودند. بیماران از نظر سنی بیشتر در گروه 25-15 و 65< سال قرار داشته و اکثریت آنها (98.6%) ایرانی بودند. از این تعداد 637 مورد (7.1%) جواب آزمایش مثبت داشتند، که شامل 531 (5.9%) اسمیر خلط مثبت و 489 (5.4%) مورد کشت مثبت بود. این آمار مشابه آمار ارایه شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بود. به طوری که طبق گزارش این سازمان تعداد موارد ارجاع شده به آزمایشگاه های دولتی شهر تهران در همان فاصله زمانی 9479 مورد و شامل 208 (2.2%) مورد مثبت و در مجموع 7850 (82.7%) بیمار ایرانی بود.
تعداد موارد تشخیص داده شده و درمان شده توسط بخش خصوصی بسیار بیشتر از حد قابل انتظار است که خود بیانگر نیاز به همکاری هر چه بیشتر بخش خصوصی و دولتی در امر بیماریابی و درمان بیماران مسلول می باشد.

با توجه به وفور بیماران با آسیب نوک انگشت، مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان 15 خرداد بر آن شدیم تا نحوه درمان صدمات نوک انگشت و نیز شایع ترین انگشتی که دچار ضایعه شده است را از نظر آماری بررسی و با آنچه در کتب مرجع ذکر گردیده است، مقایسه ای داشته باشیم.
در طی این مطالعه 288 بیمار با آسیب نوک انگشت که طی مدت 3 سال به بیمارستان 15 خرداد مراجعه نموده بودند، از نظر روش درمان انتخاب شده و شایع ترین انگشت مبتلا مورد بررسی قرار داده شدند.
63 % آسیب های انگشت در اثر تروما به روش کنسرواتیو و 21% به روش volar V - Y - Advancement Flap و 6% با فلپ کوتلر و 6% با گرافت پوستی و 4% به روش کراس فینگر تحت درمان قرار گرفته بودند و شایع ترین انگشت دچار تروما، انگشت دوم بود.
نوع روش درمان انتخاب شده بر اساس نحوه آسیب و سلیقه جراح متفاوت بوده و بر اساس کتاب های مرجع انجام شده بود، اما شایع ترین انگشت دچار تروما، انگشت دوم بود، در حالی که بر اساس کتاب های مرجع شایع ترین انگشت آسیب دیده، انگشت سوم می باشد.

مکونیوم، اولین دفع روده ای جنین یا نوزاد می باشد. دفع داخل رحمی مکونیوم ممکن است به علل فیزیولوژیک و یا پاتولوژیک رخ دهد. بروز آغشتگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم نسبتا شایع بوده و در 15 – 5% تولدها دیده می شود. مطالعات نشان داده است که آغشتگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم ممکن است بر سرانجام مادری و نوزادی حاملگی تاثیر بگذارد. با این حال خطرات همراه با دفع داخل رحمی مکونیوم نامطمئن بوده و جای بحث دارد.
مطالعه حاضر به روش توصیفی – تحلیلی و گذشته نگر در سال 1381در مراکز آموزشی – درمانی الزهرا و طالقانی شهر تبریز انجام شد. از کل 8512 پرونده زایمانی بررسی شده حدود 640 پرونده مربوط به مادرانی که دارای مشخصات واحدهای مورد پژوهش بودند، انتخاب و در دو گروه مورد و شاهد (320 پرونده با آغشتگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم به عنوان گروه مورد و 320 پرونده با مایع آمنیوتیک شفاف به عنوان گروه شاهد) مورد مطالعه قرار گرفتند. اطلاعات گردآوری شده با استفاده از برنامه SPSS9 و با کمک آزمون های t و و فیشر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
شیوع آغشتگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم در این مطالعه 9.6% بود. سندرم آسپیراسیون مکونیوم حدود 3.8% و مکونیوم غلیظ در 72.5% موارد مشاهده شد. مطالعه ما تفاوت های معنی دار آماری را از نظر سن مادر (0.032= P)، ضربان قلب غیر طبیعی جنین (0.002= P)، جنس نوزاد (0.033= P)، نمره آپگار دقیقه پنجم (0.011= P)، سن حاملگی، نوع زایمان، نمره آپگار دقیقه اول، دیسترس تنفسی، اقدامات بعد زایمان، عملیات احیا، مدت بستری در بیمارستان (0.001 P<) بین دو گروه نشان داد. در حالی که بین دو گروه از نظر تعداد زایمان، القای زایمان، وزن موقع تولد و تشنج نوزاد تفاوت معنی داری دیده نشد.
طبق این مطالعه مشخص شد که آغشتگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم می تواند پیش بینی کننده بعضی از سرانجام های نامطلوب مادری و نوزادی باشد.

خستگی یکی از شایع ترین شکایات بیماران مبتلا به اسکلروز منتشر (MS) می باشد. علل خستگی بیش از اندازه در بیماران ممکن است به دلیل فرایندهای نوروایمونولوژی و ناتوانی فیزیکی ناشی از بیماری، خستگی های عضلانی به دلیل اسپاسیستیتی، داروهای مصرفی و مشکلات همراه بیماری از قبیل افسردگی و اختلالات خواب باشد.
با هدف تعیین فراوانی خستگی در بیماران مبتلا به MS در ایران و شدت و ارتباط آن با متغیرهایی چون افسردگی، درجه ناتوانی و سیر بالینی بیماری، شصت نفر از بیماران مبتلا به MS ثابت شده (بر اساس معیار مک دونالد 2001) که تحت درمان قرار داشتند، از نظر درجه خستگی [بر اساس معیارهای سنجش شدت خستگی (FSS)] و میزان ناتوانی [بر اساس معیارهای سنجش درجه ناتوانی (EDSS)] و همچنین فاکتورهایی مانند درجه افسردگی [بر اساس معیار بک (BDI)] با استفاده از پرسشنامه، مصاحبه و معاینه مورد بررسی قرار گرفتند. روش کار توصیفی، تحلیلی و مقطعی بود.
بیماران مورد مطالعه عمدتا در سنین 20 تا 40 سال قرار داشتند. اکثر بیماران (70% موارد) با سیر بالینی عود کننده فروکش کننده تطابق داشتند و تنها 18 نفر (30% موارد) با سیر بالینی پیشرونده منطبق بودند. شیوع خستگی در بین بیماران مورد مطالعه ما بسیار بالا و دقیقا 100% موارد بود. اما فقط 10% بیماران خودشان از خستگی شاکی بودند. رابطه معنی داری میان درجه خستگی بیماران با درجه ناتوانی، وجود و شدت افسردگی و سن آنان به دست آمد. خستگی در نوع پیشرونده ثانوی MS، شایع تر بود.
اما رابطه معنی داری میان درجه خستگی با جنس، طول مدت بیماری، تعداد حملات بیماری طی سال اول و دریافت داروهای مخصوص بیماری، به دست نیامد. البته این رابطه در زمینه مصرف دارو برای درمان افسردگی همراه، معنی دار بود. همچنین رابطه معنی داری بین متغیر افسردگی با میزان ناتوانی بیماران به دست آمد.
به نظر می رسد که خستگی در بیماران ایرانی، شایع تر از آن حدی است که تصور می شود. ارتباط بین خستگی، افسردگی و درجه ناتوانی در بیماران باید در انتخاب درمان مناسب افسردگی و جلوگیری از پیشرفت MS در ایران، تا حد ممکن، توسط پزشکان مد نظر قرار گیرد.

هپاتیت B رایج ترین بیماری شغلی در پرسنل بهداشتی درمانی است. از آنجا که ماماها در 25% موارد زایمان طبیعی، با ترشحات بدن و یا خون بیماران آلوده می شوند، این مطالعه با هدف تعیین و مقایسه میزان آگاهی و به کارگیری اصول ایمنی در پیشگیری از ابتلا به هپاتیت B، در ماماها و دانشجویان مامایی اطاق زایمان بیمارستان های تعدادی از دانشگاه های علوم پزشکی شهر تهران در سال 1381 انجام شده است.
تعداد نمونه ها در این پژوهش 120 نفر (60 نفر ماما و 60 نفر دانشجوی مامایی) بود. انتخاب بیمارستان ها به صورت خوشه ایو انتخاب افراد به صورت تصادفی ساده و در یک مرحله انجام شد. ابزار گردآوری اطلاعات پرسشنامه بوده و نمونه گیری طی ماه های تیر تا مهر سال 1381 انجام شد. برای توصیف یافته ها، آمار توصیفی و برای مقایسه نتایج، آزمون کای دو و تست دقیق فیشر استفاده شد.
نتایج پژوهش نشان داد که میزان آگاهی و به کارگیری اصول ایمنی اکثریت واحدهای پژوهش اعم از ماما و دانشجوی مامایی در سطح متوسط بود. بین میزان آگاهی و به کارگیری اصول ایمنی ماماها و دانشجویان مامایی تفاوتی وجود نداشت (0.784=Pk) و (0.847= Pp).
با توجه به یافته های پژوهش، میزان آگاهی و به کارگیری اصول ایمنی نسبت به هپاتیتB، در ماماها و دانشجویان مامایی در سطح مطلوبی نبود. لذا جهت ارتقا میزان آگاهی و به کارگیری اصول ایمنی در ماماها، برگزاری دوره های بازآموزی و برای ارتقای دانش و به کارگیری اصول ایمنی در دانشجویان مامایی، ایجاد واحدی درسی جهت آموزش پیشگیری از ابتلا به بیماری های شغلی و به کارگیری اصول ایمنی توصیه می شود.

بیماری کاوازاکی، یک واسکولیت حاد تب دار دوران کودکی است که اولین بار توسط دکتر تومیساکو کاوازاکی از ژاپن در سال 1967 توصیف شد. بیماری در تمام دنیا دیده می شود، ولی نژاد آسیایی در خطر بیشتری است.
حدود 20 درصد از بیماران درمان نشده، دچار اختلالات عروق کرونری مثل آنوریسم می شوند که آنان را مستعد به بروز ترومبوز شریانی یا تنگی، انفارکتوس میوکارد، پارگی آنوریسم و مرگ ناگهانی می کند. امروزه در بسیاری از کشورهای جهان بیماری کاوازاکی، به عنوان علت اصلی بیماری های قلبی اکتسابی، جانشین تب روماتیسمی حاد در کودکان شده است.
اکثر موارد بیماری کاوازاکی در کودکان سنین 1 تا 8 سال رخ می دهد. چند روز پس از شروع تب، نمای اختصاصی بیماری ظاهر می شود که شامل تب طول کشیده، کنژنکتیویت دو طرفه غیر چرکی، تغییرات التهابی در مخاط دهان همراه با خشکی و قرمزی لب ها، تغییرات موجود در اندام ها، بثورات جلدی و لنفادنوپاتی گردنی می باشد. تشخیص کاوازاکی کلاسیک بر اساس وجود تب حداقل به مدت 5 روز همراه با حداقل 4 علامت از علایم پنج گانه فوق می باشد، که با علل دیگری قابل توجیه نباشد.
کاوازاکی آتیپیک یا ناکامل در شیرخواران کوچک تر از 12 ماه شایع تر از سایر سنین است. در این موارد تظاهرات بالینی بیماری می تواند تا حدی مخفی باشد، لذا می تواند سبب اشکال تشخیصی گردد. از آنجا که خطر بروز آنوریسم شرایین کرونری در شیرخواران بیشتر از کودکان بزرگتر است، تشخیص و درمان به موقع آنها از اهمیت ویژه ای برخوردار است. علایم آزمایشگاهی در موارد ناکامل شبیه به موارد کلاسیک است. بنابراین، اگر چه علایم آزمایشگاهی در بیماری کاوازاکی غیر اختصاصی می باشد، ولی می تواند در کاهش یا افزایش شک به موارد ناکامل، کمک کننده و مفید باشد.
توصیه می شود بررسی اولیه قلبی در ارزیابی بیماران مشکوک به کاوازاکی ناکامل، هرچه زودتر انجام شود. همچنین در مواردی که علایم منطبق بر کاوازاکی ناکامل است و هیچ تشخیص آلترناتیو دیگری مطرح نمی باشد، بهتر است درمان با IVIG و آسپیرین در طی مدت ده روز پس از شروع تب، مد نظر باشد.

سرطان معده یک سرطان نسبتا شایع بوده و ممکن است به ارگان های مختلف از جمله کبد و مجاری صفراوی دست اندازی نماید.
بیمار خانم 60 ساله ای است که به دنبال دل دردهای شدید، زردی و افزایش آنزیم های کبدی و مشاهده ضایعه در محل دو شاخه شدن مجرای مشترک کبدی در MRCP برای وی تشخیص سرطان اولیه مجاری صفراوی داده شده بود.
بیمار جهت استنت گذاری معرفی شد. به دلیل تشدید دل درد برای بیمار آندوسکوپی فوقانی انجام شد و ضایعه تومورال منتشر از ناحیه تنه تا پیلور معده دیده شد. در گزارش پاتولوژی نمونه های به دست آمده از ضایعه، سرطان مهاجم معده از نوع نگین انگشتری تشخیص داده شد که به مجاری صفراوی دست اندازی کرده بود.