مجله بیمارستان
سال پنجم شماره 2 (تابستان 1383)

مرکز درمانی وارن گرافت بر آن است تا به یک مکان ایمن و کاملا بهداشتی برای بیماران و عیادت کنندگان و کارکنان خود تبدیل شود. یکی از راه های انجام این امر کاهش بروز عفونت است. عفونت چیست؟ عفونت نوعی بیماری است که بوسیله جرمهایی مانند باکتری و ویروس ایجاد می شود. عفونت وقتی که بتواند از فردی به فرد دیگر انتقال یابد واگیردار و مسری است. سرماخوردگی مثالی است از یک بیماری واگیردار. آیا می توان از گسترش عفونت پیشگیری کرد؟ کارکنان مراقبت های بهداشتی باید پی گیر بوده و برای پیشگیری از گسترش عفوت ارزیابی دقیقی انجام دهند ولی بیماران و ملاقات کننده هایشان نیز نقش مهمی در این میان دارند. در این مقاله چگونگی همکاری توام، کارکنان بیماران و عیادت کنندگان برای پیشگیری از عفونت بیان شده است. غربالگری بیماران و جایگزاری آنها کارکنان مراقبت های بهداشتی معمولا از هر بیماری علت اصلی بیماری عفونی او را می پرسند. بیمار ممکن است بیماری عفونی را با خود همراه آورد وی ممکن است در یک اتاق خصوصی بستری شود. انتقال بیمار و شرایط محدودیتهای آن بیماران بویژه باید در مرکز درمانی به حرکت درآیند، باید مراقبت های ویژه ای در این زمینه ملحوظ داشت بیمارانی که احتمالا به بیماری های مسری مبتلا هستند باید از آنها خواسته شود که در برخی از فعالیتهای بیمارستانی مشارکت نداشته باشند. تدابیر احتیاط آمیز خاص بسته به نوع بیماری، تدابیر ویژه از جانب کارکنان، بیماران و ملاقات کنندگان باید رعایت شود. برای مثال، ملاقات کنندگان نیاز به استفاده از پوشش های حفاظتی مانند دستکش، گان دارند. کارکنان نیز باید از این پوشش ها در زمانی که برای برخی از بیماران خدماتی انجام می دهند، استفاده کنند.

تخریب مغرضانه اموال یک تهدید همیشگی برای تمامی مراکز بهداشتی و درمانی است. بطور کلی، این مراکز به روی مردم باز هستند و حفاظت در برابر اعمال خرابکارانه که می تواند در هر زمانی بسرعت و بطور غیر منتظره اتفاق افتدف فوق العاده مشکل است. حوادث گزارش شده تخریب مغرضانه، از نوشتن روی دیوارها تا خاموش کردن کامل یک کامپیوتر فعال را شامل می شود. کارکنان ناراضی و کارمندانی که تحت شرایط نا مطلوب بحال خود رها می شوند، عوامل اصلی اعمال مغرضانه به شمار می روند. اغتشاش اغتشاش یک آسیب حفاظتی مداوم است. چنین رویدادی، می تواند در هر جایی در داخل یا خارج محل کار از جمله در قسمت پارکینگ، رختکن های کارکنان تالارهای نشیمن، فضاهای کار، و حتی اتاقهای بیماران اتفاق افتد. اغتشاشات می تواند بیماران عیادت کنندگان یا کارکنان را درگیر سازد. بسیاری از وقایع اغتشاش، به سادگی همراه با درجات مختلفی از مشاجرات و جر و بحثهای لفظی است، مشاجرات لفظی معمولا به ضرب و شتم و تخریب اموال منتهی می شود. شمار اغتشاشات بطور کلی می تواند با اندازه، موقعیت و نوع موسسه ارتباط داشته باشد. یکی از محلهای متداول اغتشاشات، واحد اورژانس و بخش سرپائی است. بیمارستانهای بزرگ شهری که دارای واحد اورژانس شلوغ هستند، این حوادث را تقریبا هر روز تجربه می کنند. بسیاری از این گونه مراکز نسبت به استقرار حداقل یک نفر مسئول حفاظت در محل اورژانس تمام 24 ساعته نیاز دارند. بیمراانی که در بخش اورژانس پرخاشگر می شوند می توانند معمولا تحت عنوان بیماران الکلی وابسته به دارو یا ولگرد طبقه بندی شوند. بیمار تنها منبع اغتشاش نیست. افراد همراه بیمار نیز غالبا در این زمینه دخیل هستند. بسیاری از این گونه حوادث در اثر انتظارهای طولانی مدت برای درمان طبی، فقدان اطلاعات یا ادعای درمان نادرست ایجاد می شوند. چنانچه کارکنان پزشکی، بیمار یا افراد را از دلیل تاخیر در درمان یا نوع درمان ارائه شده آگاه کنند از بسیاری از حوادث منتهی به برخورد فیزیکی و تخریب اموال می توان پیشگیری نمود. سوء مصرف دارو یکی از آسیبهای هشدار دهنده، که در دهه اخیر آشکار شده است، آسیب ناشی از سوء مصرف دارو در میان کارکنان بهداشتی و درمانی است. اگر چه سوء مصرف داروئی منسوب به کارکنان حوزه بهداشت و درمان مشابه نیست، اما حائز اهمیت زیادی است زیرا بیماران ممکن است به خطر افتند. تعداد زیادی از کارکنان در مراکز بهداشتی درمانی به عمده محل کار خود را با نیت سرقت دارو برای استفاده شخصی انتخاب نموده اند. سوء مصرف دارو و اعتیاد به مواد مخدر الزاما مشابه یکدیگر نیستند. برخی از داروها که خطرناک تلقی می شوند الزاما اعتیاد آور نیستند. داروهای مخدر، عموما از مشتقات تریاک می باشند، احتمالا هروئین، کوکائین و مرفین شناخته شده ترین آنها هستند دانش امروز داروهای مرسوم به افیونها که خواصی مشابه با این سه ماده مخدر دارند را سنتز نموده است. یکی از پر مصرف ترین افیونها، مپریدین، Meperidin (Demerol) است. فرد شاغل می تواند مواد مخدر را برای استفاده شخصی یا برای فروش مجدد با روش های متعدد تبدیل نماید. از جمله این روش ها عبارتند از: ثبت یک داوری مخدر در جدول بعنوان داروی تجویز شده و تجویز یک مقدار جزئی یا عدم تجویز آن. اگر بیمار به حد کافی سالم و هوشیار نباشد تا بداند آیا تزریقی را دریافت نموده یا نه، یک ماده جایگزین - حتی آب - ممکن است به او تزریق گردد. حتی مواردی وجود داشته است که یکی مخدر در جدول مصرف ثبت شده ولی دستور پزشکی برای تحویز دارو وجود نداشته است. روش بسیار شایع دیگر، قصور در معدوم کردن داروهای اضافی (مازاد بر نیاز) است. این روش هنگامی که مقدار کمتری نسبت به مقدار درخواست در واحد، تجویز می شود، اتفاق می افتد. عامل دیگری که همچنان برای تامین داروها بصورت فریبکارانه بکار برده می شود، این است که آمپولی کشیده و شکسته می شود یا تصادفا آلوده می شود. چنانچه مدیریت سازمان به پاسخگویی جدی کمتر توجه کند، کسری داروها نیز بیشتر می شود. مدت زیادی از آن زمان که فقط یک کلید برای انبار مواد مخدر واحد وجود داشت سپری نشده است و این داروها توسط پرستار مسئول تحت کنترل بود. ولی اکنون بعید نیست که. دو یا سه کلید در یک واحد در اختیار تمامی شیفت قرار داشته باشد همین مسئله میزان کنترل و پاسخگوئی را کاهش می دهد

مطالب این بخش نظریات سازمان جهانی بهداشت را در زمینه استانداردها، بخصوص استانداردهای بیمارستانی بیان می کند و هدف آن پاسخ به سوالات زیر است:استانداردها چه هستند و چگونه تهیه می شوند و چگونه می توان آنها را مورد استفاده قرار داد؟ آیا استانداردهای ملی، که برای کطفیت مراقبت راارئه شده اند، مفید به نظر می رسند؟ استانداردهای ملی چه زمینه ها و موضوعاتی را در مراقبت های بهداشتی در بر می گیرند؟ از این نوشتار که به طو ر کلی مو جزی در مورد سئو ا لات فوق ارائه می دهد، می توان به عنوان یک مقدمه برای اخذ دانش انولیه درباره استانداردهای مراقبت یا به منظور اعمال استانداردهای مراقبت یا به منظور اعمال استانداردهای مراقبت استفاده کرد. طی سالهای متمادی، سازمان جهانی بهداشت (WHO) در پی ترویج مفهوم مراقبتهای اولیه بهداشتی که شخص و خانواده را در مرکز ثقل ارائه مراقبتهای بهداشتی قرار می دهد، بوده است. مراقبتهای بهداشتی عبارت است از: حفظ بهداشت روزمره و انجام اقدامات لازم برای به حداقل رساندن موارد بیماری است. به هر حال، با استفاده از یک سیستم مراقبتهای بهداشتی سازمان یافته می توان به شخص و خانواده کمک کرد تا سلامت خود را حفظ کند. میزان و ترکیب چنین سیستمی در هر کشور، در هر منطقه، و در هر محل متفاوت است. بیمارستان، بدون توجه به ویژگی های ملی، منطقه ای یا محلی خود، معمولا دارای نقش اصلی در سیستم مراقبت های بهداشتی است. بیمارستان کانون مورد نظر این بخش را تشکیل می دهد به ویژه آن که این نوشتار برای بحث در مورد استانداردهای بیمارستانی تدوین یافته و چگونگی کمک آن به خدمات بیمارستانی برای ارائه مراقبت های مطلوب به فرد و خانواده را مد نظر دارد.

در این گزارش نشان داده شده است که نظام های بهداشتی ایالات متحده آمریکا سهم بیشتری از تولید ناخالص ملی خود را در مقایسه با کشورهای دیگر در این زمینه به مصرف می رسانند، با توجه به عملکرد، ایالات متحده در بطن 191 کشور عضو رتبه سی و هفتم را دارا است. انگلستان فقط 6 درصد تولید ناخالص داخلی خود را در زمینه نظام های سلامت به مصرف می رساند و رتبه هیجدهم را دارد. کشورهای کوچک تر مانند سان مارینو، آندورا، مالتا و سنگاپور رتبه هائی نزدیک به ایتالیا را که در مرتبه دوم قرار دارد به خود اختصاص داده اند. به گفته دکتر گروهارلم براندلند مدیر امور عمومی سازمان بهداشت جهانی پیام اصلی این گزارش عبارت است از این که: بهداشت و سلامتی مردم تمام نقاط دنیا به عملکرد نظام های بهداشتی و درمانی حاکم بر آنها بستگی دارد. هنوز تفاوت زیادی بین عملکرد این نظام ها حتی آنهائی که سطح درآمد و هزینه هایشان یکسان است وجود دارد و برای تصمیم گیرندگان بسیار مهم است که دلایل اساسی را که در این مورد دخیل هستند را درک کنند تا بتوانند بهداشت و سلامتی مردم را بهبود بخشند. دکتر کریستوفر موری، مدیر برنامه های فراگیر در زمینه سلامتی و بهداشت سازمان ابراز می دارد: اگر چه در دهه گذشته پیشرفت و رشد قابل توجهی بدست آمده است در واقع تمام کشورها در حال استفاده از منابعی هستند که دسترسشان قرار دارد و این مسئله منجر به تعداد کثیری از مرگها و ناتوانی های قابل پیشگیری، رنج کشیدن های بی مورد، نابرابری، ظلم و نبود قوانین پایه و مشخص برای سلامتی بهداشت می شود. در گزارش آمده است که در همه جا علت اصلی شکست نظام های بهداشتی و درمانی، فقر است و فقرا با از دست دادن توان مالیشان، فقیر تر می شوند. دکتر براندلند می گوید: فقرا با توجه و احترام کمتری درمان می شوند و قدرت انتخاب محدودی برای دریافت خدمات دارند، خدماتی که به آنها ارائه می شود نیز ار مطلوبیت و کیفیت پائین تری برخوردار است و زمانی که برای سلامتی و درمان خود مبالغی را مستقیما از جیبشان پرداخت می کنند، در واقع فقیرتر می شوند. گزارش مذکور دلایل شکست بسیاری از سیستم های بهداشتی را بدین شرح توضیح می دهد: بیشتر وزارتخانه های بهداشت در دنیا بر روی بخش دولتی تمرکز می نمایند و اغلب در جهت توسعه بخش خصوصی خدمات بهداشتی و درمانی اقدام های تشویقی انجام نمی دهند. در بسیاری از کشورها پزشکان بطور همزمان در بخش خصوصی و دولتی کار می کنند و این بدین معناست که درآمد بخش دولتی به عنوان کمک هزینه برایشان محسوب می شود. بسیاری از کشورها برای جلوگیری از ایجاد بازار سیاه در بخش بهداشت و درمان با شکست مواجه می شوند. (بازار سیاه جایی است که رشوه خواری، تباهی و فساد گسترش یافته و سایر فعالیتهای غیر قانونی و نامشروع نیز بطور واضح خودنمائی می کنند. بازار سیاه از عملکرد سوء خود نظام های بهداشتی ایجاد می شود و در واقع درآمد پایین کارکنان این سیستم ها، باعث تحلیل و تخریب نظام می گردد. اکثر وزارتخانه های مسئول در امر بهداشت و درمان در اجرای قوانین و مقرراتی که خود وضع نموده اند و مردم موظف به رعایت آنها هستند شکست می خورند. دکتر جولیوفرانک، مدیر اجرائی شواهد و اطلاعات سیاستهای سازمان بهداشت جهانی می گوید: با استفاده از یک راهنمایی تفصیلی و تطبیقی راجع به اینکه چه کارهائی باید انجام شود و چه کارهائی نباید انجام شود، ما می توانیم به کشورها کمک کنیم تا از یکدیگر بیاموزند و بدین ترتیب عملکرد سیستم های بهداشتی و درمانی خود را بهبود بخشند.

فرایند ترخیص بیمار فرایند ترخیص یک گلوگاه اساسی در مدیریت بیمارستان است اصلاح سیر ترخیص یک استراتژی اصلی است که کلیه فعالیتهای بیمارستان به منظور نیل به هماهنگی حول این استراتژی تعریف، تدوین و اجرا می گردد، گویی تمام فعالیتهای بیمارستان به نوعی در آن تبلور می یابد. در این استراتژی می توان روابط واحدهای مرتبط با هم تعریف کرده و به نوعی هماهنگی درون سازمانی دست یافت. فعالیتهایی مانند پذیرش بیمار، اقدامات تشخیصی و درمانی و در نهایت ترخیص، همگی به نوعی در فرایند ترخیص تبلور می یابد. بدین ترتیب برنامه های طراحی شده به منظور بهبود فرایند ترخیص در پی فعالیتهای دیگر مرتبط با خود را دستخوش تغییر می کند و یا کیفیت می بخشد. صمد بیگ در پژوهشی با عنوان بررسی فرایند پذیرش و ترخیص در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان چنین می نویسد: بیمار فقط باید با دستور پزشک مسئول که در بیمارستان حضور دارد مرخص شود، در زمان ترخیص لازم است که پزشک تشخیص نهایی را تکمیل و امضاء کند. در زمان ترخیص بیمار به وسیله پرستار تا امور مالی همراهی می شود و از آنجا رسیدی مبنی بر تحویل اشیاء قیمتی که توسط امور مالی تکمیل گردیده است امضاء می کند اعلامیه ترخیص بیمار به بخش پذیرش فرستاده می شود تا خالی شدن اتاق اعلام گردد. بدین ترتیب فرایند ترخیص با ثبت دستور کتبی ترخیص توسط پزشکی و با درخواست شخصی بیمار جهت خروج از بیمارستان آغاز می شود و پس از این مرحله با اقدامات مهمی که از جمله کنترل و تکمیل پرونده توسط کادر درمانی تحویل دارایی بیمار، خالی شدن تخت، تسویه حساب مالی و نهایتا تحویل برگه خلاصه پرونده و صورتحساب به وی تکمیل می گردد. در مقاله اینترنتی تحت عنوان مراقبتهای یک بیمار و راهنمایی جهت ترخیص او چنین بیان می شود در حالی که در کشورهای پیشرفته آنچه که در زمان ترخیص بیمار مهم است، کیفیت مراقبت از بیمار در هنگام ترخیص و بعد از آن است و به بیمار این اجازه را می دهد که با دستور پزشک و یا بر خلاف صلاح دید پزشکی با میل شخصی در هر زمانی از بیمارستان ترخیص گردد. فرایند ترخیص با مشکلات متعددی روبرو است و گاهی ممکن است برخی از بیماران به شیوه های مختلف بدون تسویه حساب با بیمارستان و پرداخت هزینه ها که در پاره ای از موارد ممکن است سنگین هم باشد موفق به ترک بیمارستان شوند. مشکلات دیگری که به عنوان پیامد تاخیر در ترخیص بیمار بروز می کند را می توان چنین بیان کرد: تاخیر در فرایند پذیرش بیمار جدید، کاهش درصد اشغال تخت، هزینه های مالی اضافی جهت بیمارستان و نهایتا نارضایتی بیمار و همراهان وی از این تاخیر. لذا اصلاح سیر ترخیص بیمار در بیمارستان یکی از عوامل کلیدی موفقیت مدیریت آن است و به عنوان یک استراتژی اصلی به منظور نیل به هماهنگی درون بخش و ارتقاء کیفیت خدمات بیمارستانی مد نظر است.