مجله پزشکی قانونی
سال دوازدهم شماره 1 (پیاپی 41، بهار 1385)

در میان اختلالات اسکلتی عضلانی ناشی از کار، اختلالات اندام فوقانی قسمت عمده ای را به خود اختصاص داده است. این امر می تواند از سویی به دلیل ظرافت و آسیب پذیری بیشتر این اندام ها و از سوی دیگر به دلیل درگیر بودن بیشتر این اندام ها نسبت به اندام تحتانی حین انجام کارها باشد که به تبع آن این اندام ها بیشتر در معرض عوامل خطر اختلالات اسکلتی عضلانی می گیرند در نتیجه زمینه بیشتری برای ابتلا به اختلالات اسکلتی عضلانی دارند. یکی از روش های بررسی عوامل خطر ایجاد کننده اختلالات اسکلتی عضلانی اندام فوقانی، روش ارزیابی فعالیت های تکراری شغلی (OCRA) می باشد. این روش یک ابزار آنالیز شغلی بوده و برای انجام ارزیابی کلی و مفید تاثیر عوامل ریسک مختلف بر روی اندام فوقانی (شانه، آرنج، مچ دست، دست و انگشتان) به کار می رود. مطالعه حاضر، با هدف بررسی و ارزیابی ارگونومیکی وضعیت های انجام کار به روش OCRA در شاغلین حرف خیاطی، کفاشی، سراجی و قالیبافی کارگاه های موجود در برخی زندان های استان تهران انجام پذیرفت.
این مطالعه به صورت مقطعی و از نوع مطالعات توصیفی تحلیلی میباشد. جامعه هدف جهت اجرای روش پرسشنامه ای نوردیک و نیز روش 496، OCRA نفر مددجوی مرد شاغل در کارگاه های مذکور بود که در روش پرسشنامه ای نوردیک چهار شغل خیاطی (203 نفر) کفاشی (211 نفر) سراجی (67 نفر) و قالیبافی (15 نفر) مورد بررسی قرار گرفتند و در روش 17، OCRA وظیفه شغلی تجزیه شده از مشاغل خیاطی (7 وظیفه)، کفاشی (5 وظیفه)، سراجی (4 وظیفه) و قالیبافی (1 وظیفه) برای دست راست، همچنین 17 وظیفه شغلی برای دست چپ مورد بررسی قرار گرفتند.
نتایج این بررسی که با استفاده از آزمون های آماری کای اسکوئر، مک نمار، کروسکال – والیس و t مستقل به دست آمد عبارتند از: عدم برابری نسبت های شیوع اختلالات اسکلتی – عضلانی اندام فوقانی در چهار شغل مذکور (P Value = 0.003)، وجود اختلاف معنی دار بین میانگین شاخص OCRA در چهار شغل مذکور (P Value< 0.001) و پذیرش وجود ارتباطی معنی دار بین سطح شاخص OCRA و نوع شغل (P Value<0.001).
بالاترین نمرات شاخص OCRA مربوط به وظیفه شغلی بافت قالی بوده و در مجموع شغل قالیبافی به عنوان خطرناک ترین شغل ارزیابی شد و مشاغل کفاشی، خیاطی و سراجی به ترتیب در رتبه های ریسک پایینتری قرار گرفتند (P Value<0.001).

صدمات شدید، ناتوانی ها و مرگ ناشی از حوادث ترافیکی جاده، دارای تبعات نامطلوب در سطوح فردی، خانوادگی و اجتماعی می باشند. با توجه به کمبود اطلاعات بنیادی در زمینه عوامل خطر شدت صدمات حوادث ترافیکی جاده در ایران، این مطالعه با هدف تعیین و اندازه گیری رابطه بین عوامل خطر بالقوه و شدت صدمات وارده در رانندگان آسیب دیده حوادث ترافیکی جاده انجام شد.
پژوهش بر روی 175 نفر از رانندگانی که در طول مطالعه (8 فروردین تا 31 تیر ماه 1384) در جاده قزوین- لوشان دچار سانحه رانندگی همراه با صدمه جسمی (هر گونه آسیب نیازمند به مراقبت پزشکی) شدند، انجام گردید. ارتباط 16 عامل خطر با شدت صدمه (نمره (NISS بررسی شد. داده ها از طریق مصاحبه با راننده، پرونده بیمارستانی و گزارش پلیس راه به دست آمد و به دو شیوه دو متغیره و مدل رگرسیون خطی چندگانه آنالیز گردید.
در حالیکه در تجزیه و تحلیل خام، پرتاب شدن به بیرون از وسیله نقلیه، شدت برخورد، گیر افتادن در درون اتومبیل پس از تصادف، تعداد برخوردها، پرت شدن در دره، انحراف از جاده و واژگونی وسیله نقلیه و سرعت حضور ناجیان در صحنه تصادف با شدت صدمات وارده همبستگی نشان دادند؛ در آنالیز چند متغیره، هر واحد افزایش در شاخص شدت برخورد، نمره NISS را (2.589 – 6.637) 4.14 برابر می نمود؛ گیر افتادن در درون اتومبیل و پرتاب شدن به بیرون از وسیله نقلیه پس از تصادف به ترتیب باعث 1.531 (1.188 – 1.972) و 1.482 (1.164 – 1.892) برابر شدن نمره NISS می گردیدند و برخورد از سمت چپ در برابر برخورد از عقب و سن راننده نیز با شدت صدمه همبستگی نشان دادند.
به منظور کاهش شدت صدمات ناشی از حوادث ترافیکی جاده، تدوین استراتژی هایی جهت کاهش شدت برخورد از طریق کنترل سرعت غیر مجاز، استفاده از کلاه و کمربند ایمنی استاندارد و بهبود فرایند امدادرسانی به مصدومین جاده، توصیه می گردد.

اختلال شخصیت مرزی به عنوان یک اختلال شخصیتی شایع در بخش های روانپزشکی که علت شناسی نامشخص دارد، مطرح است. در این اختلال همراهی اختلالات خلقی، مصرف مواد و اختلالات اضطرابی از جمله اختلال وسواسی اجباری و اقدامات تکراری برای خودکشی دیده می شود. هدف این مطالعه بررسی اختلال وسواسی اجباری و رفتارهای خودزنی در بیماران با اختلال شخصیت مرزی است.
این مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی می باشد. در این بررسی با کلیه بیمارانی که با تشخیص اولیه اختلال شخصیت مرزی به بیمارستان امام حسین (ع) ارجاع می شدند مصاحبه بالینی بر اساس DSM-IV انجام شد و بعد از تایید تشخیص اختلال شخصیت مرزی، مصاحبه بالینی نیمه ساختار یافته بر اساس (SCID) DSM-IV برای اختلال وسواسی اجباری انجام شد. اطلاعات مربوط به سن، جنس، تحصیلات، شغل، وضعیت تاهل، اقدام به خودکشی و خودزنی از طریق یک فرم جمع آوری گردید.
مجموعا 205 بیمار با معیارهای اختلال شخصیت مرزی مورد ارزیابی قرار گرفتند که شامل 128 مورد (62.4%) زن و 77 مورد (37.6%) مرد بودند. فراوانی اختلال وسواسی اجباری در بیماران با اختلال شخصیت مرزی بیشتر از جمعیت عمومی بوده است (45.29% در مقابل 2 تا 3%). بین بیماران اختلال شخصیت مرزی دارای اختلال وسواسی اجباری و بدون اختلال وسواسی اجباری از نظر سن، جنس، سابقه اقدام به خودزنی و اقدام به خودکشی تفاوت معنی داری وجود داشت و بین بیماران اختلال شخصیت مرزی که سابقه خودزنی داشتند نسبت به آنها که این رفتار را نداشتند از نظر سابقه مصرف مواد و اقدام به خودکشی تفاوت معنی داری وجود نداشت.
توجه به همراهی اختلال وسواسی اجباری در بیماران با اختلال شخصیت مرزی به ویژه در بیمارانی که رفتارهای تکراری صدمه به خود را دارند ضمن درک بهتر سایکوپاتولوژی بیماری کمک بیشتری به کنترل این رفتارها – با استفاده از داروهایی که بر روی رفتارهای تکرارشونده موثر است (مانند مهار کننده های جذب سروتونین) – می نماید.

در سراسر جهان، تروما شایع ترین علت مرگ و بیماری در میان افراد 44-3 سال محسوب می شود. بنابر گزارش سازمان جهانی کار (ILO) هر ساله 1.1 میلیون مرگ بر اثر بیماری و حوادث ناشی از کار در جهان اتفاق می افتد. حوادث و بیماری های ناشی از کار خصوصا در کشورهای در حال توسعه از وسعت و شدت بیشتری برخوردار هستند. این مطالعه جهت شناسایی هر چه بهتر علل مرگ بر اثر حوادث حین کار، طراحی و در شهر تهران اجرا گردیده است.
این مطالعه به صورت مقطعی و آینده نگر انجام گرفته است و در آن موارد مرگ های شغلی ارجاعی به مرکز پزشکی قانونی تهران در یک دوره زمانی یک ساله از بهمن 1381 لغایت بهمن 1382 مورد بررسی قرار گرفتند.
در خلال یک سال مطالعه، 184 مورد مرگ ناشی از حوادث حین کار به مرکز پزشکی قانونی تهران (که تنها مرکز ارجاع مرگ های ناشی از تروما می باشد) گزارش گردیده است. تمامی موارد گزارش شده مرد بودند. 38% متوفیان کارگران ساختمانی بودند. شایع ترین علت حادثه کار، سقوط (31%) بود و پس از آن اصابت اجسام غیر نافذ (Blunt Object) و سوختگی (Burn) به ترتیب با 27.2% و 13.6% قرار داشتند. در بررسی علل فوت، شایع ترین علت فوت در 28.8% موارد ضربات مغزی و در 19% موارد صدمات متعدد (Multiple Trauma) می باشد.
با توجه به نتایج به دست آمده کارگران شاغل در بخش صنعت ساختمان و کارگاه های صنعتی گروه های هدف اصلی جهت اقدامات پیشگیرانه از آسیب های شغلی (Injury Prevention) می باشد. بخش عمده این حوادث قابل پیشگیری می باشد. لذا برنامه های پیشگیری از وقوع حوادث، همچون استفاده از وسایل حفاظت فیزیکی (جهت جلوگیری از سقوط حین کار، استفاده از کلاه ایمنی در کارگاه ها،...)، آموزش بهداشت کار و نظارت موثر بر کارگاه ها می توانند در کاهش حوادث حین کار و مرگ و میر ناشی از آن موثر باشند.

تشخیص هویت از مباحث بسیار مهم در پزشکی قانونی است و با توجه به اختلاف نژادی موجود در بین ملل و اقوام مختلف و تفاوت در خصوصیات فیزیکی و بدنی، لازم است در هر جامعه، مطالعات و بررسی های خاص آن جامعه صورت گیرد تا بتوان از مشخصات مختلف بدن در امر مهم تشخیص هویت استفاده مطمئن تری نمود. به هنگام بررسی هویت بقایای اسکلتی، در مواردی که استخوان های مهم، نظیر استخوان های لگن، جمجمه و استخوان های بلند اندام ها وجود نداشته باشد، مساله تشخیص هویت مشکل تر و پیچیده تر می شود و در این شرایط بهره گیری از خصوصیات استخوان استرنوم (جناغ) بسیار مفید خواهد بود. هدف از این مطالعه بررسی ابعاد استرنوم و ارتباط آن با جنس، سن و قد در جمعیت ایرانی است.
به شیوه آینده نگر روزانه یک جسد به صورت اتفاقی و در مجموع 50 مورد زن و 50 مورد مرد مورد مطالعه قرار گرفتند. به هنگام کالبد گشایی بعد از اندازه گیری قد، استخوان استرنوم از خط وسط برش طولی داده شد، و با کولیس طول دسته (Manubrium) و تنه (Body) استخوان استرنوم اندازه گرفته شد. محل اتصال مانوبریوم و تنه نیز از نظر غضروفی و استخوانی بودن بررسی شد. سپس اطلاعات حاصله مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
طول استرنوم با طول تنه 92% همبستگی و با طول مانوبریوم 44% همبستگی نشان داد. یعنی استرنوم بلندتر، تنه بلندتری دارد تا اینکه دسته بلندتری داشته باشد. میانگین طول استرنوم در مردان 152.5 میلی متر و در زنان 135 میلی متر بود. استرنوم 84% مردان بیش از 140 میلی متر و استرنوم 70% زنان کمتر از 140 میلی متر طول داشت (Sig:0.0). میانگین قد مردان 172.06 سانتیمتر و میانگین قد زنان 152.34 سانتیمتر بود. همبستگی قد فرد با طول استرنوم 59% و با طول تنه 49% بود. (Sig:0.0) در زنان همبستگی بیش از مردان بود. میانگین نسبت طول مانوبریوم به طول تنه در مردان 54% و در زنان 58% بود. طبق مدل رگرسیون لجستیک بر اساس طول استرنوم می توان جنسیت را حدس زد که در 78% موارد جواب صحیح به دست می آید. وضعیت اتصال مانوبریوم به تنه از نظر غضروفی یا استخوانی بودن با سن ارتباط معنی دار نداشت.
در این مطالعه بر خلاف مطالعات خارجی، نسبت مانوبریوم با تنه در دو جنس تفاوت معنی دار نداشت. بر خلاف توصیه کتب خارجی مبنی بر اینکه اگر طول مانوبریوم کمتر از نصف طول تنه باشد استخوان متعلق به جنس مذکر است، در این مطالعه این رابطه مورد تایید قرار نگرفت. ولی چنانچه طول استرنوم بیش از 140 میلی متر باشد، احتمال مذکر بودن فرد خیلی زیاد است. همچنین در این مطالعه مشخص شد که بین طول استرنوم و قد شخص همبستگی معنی داری وجود دارد. لذا در صورتی که طول استرنوم مورد بررسی، از میانگین بالاتر باشد، احتمالا قد شخصی که استخوان متعلق به او بوده است نیز بالاتر از میانگین خواهد بود و یا به عبارت دیگر استرنوم طویل تر نشانه قدی بلندتر است و برعکس.

DNA میتوکندریایی دارای خواصی است که می تواند در تشخیص هویت مخصوصا در مواردی که DNA هسته ای به مقدار کافی وجود ندارد مفید باشد. از جمله این ویژگی ها می توان به تعداد زیاد نسخه ها در سلول، مقاومت بیشتر در برابر تخریب و کوتاه بودن طول ژنوم اشاره کرد. در DNA میتوکندریایی منطقه ای به نام ناحیه بسیار متغیر (hypervariable) وجود دارد که خود به دو منطقه بسیار متغیر 1 و بسیار متغیر 2 تقسیم بندی می گردد.
10 خانواده غیر وابسته در 3 نسل متوالی (مادربزرگ، مادر، نوه) به طور تصادفی انتخاب شدند. از آنها خونگیری به عمل آمد و DNA میتوکندریایی استخراج گردید. سپس توالی نوکلئوتیدی منطقه بسیار متغیر 2 تعیین شد.
49 نقطه پلی مرفیک در منطقه بسیار متغیر 2 شناسایی شد. توالی نوکلئوتیدی منطقه بسیار متغیر 2 و پلی مرفیسم های ایجاد شده در هر خانواده جز 5 مورد هتروپلاسمی کاملا شبیه به یکدیگر بود. میانگین تفاوت نوکلئوتیدی در بین خانواده های غیرخویشاوند 2.8 نوکلئوتید تعیین شد.
از بررسی توالی نوکلئوتیدی منطقه بسیار متغیر DNA میتوکندریایی می توان به عنوان ابزاری موثر جهت تعیین هویت به ویژه در مورد نمونه های اندک، شدیدا تخریب شده و قدیمی استفاده نمود.

تصویرسازی از خونرسانی میوکارد با تکنیک های هسته ای در مقیاس گسترده ای در حال حاضر برای ارزیابی بیماری های ایسکمیک قلب به کار میرود. در تمامی مراکز تصویربرداری هسته ای حضور کاردیولوژیست تعلیم دیده و وسایل کامل احیا الزامی باشد.
معرفی مورد: بیمار خانم 56 ساله ای است با سابقه چندین ساله افزایش فشار خون و بیماری ایسکمیک قلبی که در سال 1381 به علت ادم حاد ریه در بیمارستان بستری می گردد. در زمان بستری افزایش آنزیم های قلبی، الگوی بلوک شاخه چپ قلب (LBBB) در نوار قلب و EF=40% در اکوکاردیوگرافی داشته است. دو روز بعد از ترخیص از بیمارستان به تجویز پزشک معالج جهت انجام (SPECT) Dipyridamol Thalium Scan در ساعت 30/20 به یک مرکز پزشکی هسته ای مراجعه می کند. در حین تزریق داروی مربوط به اسکن تالیم دچار سردرد، سرفه و تنگی نفس می گردد که با اقدامات اولیه علایم مذکور بهبود می یابند. در طول این مدت تحت نظر متخصص قلب است. سپس به سالن انتظار تا زمان شروع تصویربرداری منتقل می شود. پس از 1.5 ساعت زیر دستگاه گاماکمرا قرار گرفته، در دقیقه پانزدهم انجام اسکن دچار تنگی نفس و کاهش تعداد تنفس می گردد. توسط کارشناس پرستاری و 2 نفر تکنسین اقدامات احیا صورت گرفته، سپس به بیمارستان منتقل می شود و اقدامات احیا برای وی ادامه می یابد. در نهایت بیمار به ICU منتقل شده و ساعت 30/1 بامداد روز بعد فوت می نماید. جواز دفن بدون کالبد گشایی توسط پزشک کشیک اورژانس صادر می گردد. به دنبال شکایت بستگان متوفی، پرونده بیمار به کمیسیون پزشکی ارجاع گردیده و رای کمیسیون به شرح ذیل صادر می شود: «نقش وخامت بیماری، 75%؛ نقش پزشک مسئول فنی به علت عدم حضور در محل و عدم برنامه ریزی مناسب برای حضور متخصص قلب تا اتمام اسکن، 15%؛ نقش پزشک متخصص قلب به علت عدم پیگیری مراحل درمان بیمار به صورت حضور در محل با عنایت به وضعیت بیمار، 10% تعیین گردید».
آنچه که در اکثر موارد علیرغم علم کافی و حاذق بودن پزشکان منجر به احضار پزشکان به کمیسیون های پزشکی می گردد عدم اطلاع و آگاهی آنها از مسایل قانونی می باشد. نکته مهم دیگر این پرونده عدم ارجاع جسد به پزشکی قانونی جهت انجام کالبد گشایی است که شاید می توانست مسیر پرونده بیمار را تغییر دهد.

امکان تکثیر غیرجنسی سلول های تکامل یافته جانوری - کلونینگ، دستاورد جنجال آفرین جهان علم در سالیان اخیر بوده است تولد میش شبیه سازی شده، دالی، به عنوان اولین پستاندار محصول کلونینگ، بزرگ ترین موفقیت پژوهش گران این عرصه تاکنون به شمار می رود. نگرانی های اولیه پیرامون کلونینگ با آغاز تلاش دانشمندان برای شبیه سازی انسان جدی تر شده و موضع گیری دولت ها را در سراسر جهان به دنبال داشته است.
بحث: کلونینگ به 3 روش انتقال هسته سلول سوماتیک، تکنیک راسلین و تکنیک هونولولو قابل انجام است. کلونینگ انسان با هدف تولید غیر جنسی کپی ژنتیکی انسان صورت می پذیرد که خود بر دو نوع است: کلونینگ توالدی و کلونینگ درمانی. کلونینگ توالدی می کوشد، انسان هایی با قابلیت های از پیش تعریف شده ایجاد کرده، یا امکان بچه دار شدن زوجهای نابارور را فراهم آورد. در کلونینگ درمانی جهت بیماران نیازمند پیوند اعضا یا مبتلایان بیماری های دژنراتیو، رویانی تولید می شود که سلول های آن در مرحله بلاستوسیت جهت فرآوری عضو مورد نیاز، استفاده می گردند.
در حالی که مشکلات اخلاقی، کلونینگ توالدی را به شدت زیر سوال برده است، موضع گیری ها در برابر کلونینگ درمانی از ملایمت بیشتری برخوردار بوده و اکثر کشورها تحقیقات سلول های اجدادی را در چهارچوب پروتکل های نظارتی ویژه ای مجاز دانسته اند.