نشریه پژوهش در پزشکی
سال بیست و هشتم شماره 2 (پیاپی 110، تابستان 1383)

"سنجش نیاز" یک فرایند سیستماتیک جهت گردآوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات جهت تخصیص منابع و امکانات با رویکرد شناسایی ابزار و راه های موجود برای پرکردن خلا بین آنچه هست و آنچه باید باشد (استانداردهای پذیرفته شده عمومی) تعریف شده است.
جامعه ما به عنوان یک کشور در حال توسعه با مشکلات و مسایل عدیده ای روبرو است. اما پرداختن به همین مشکلات معطوف به بخش بهداشت و درمان است. اما پرداختن به همین مشکلات نیز باید با توجه به یک راهکار منطقی انجام شود. با روش های مختلف و با در نظر گرفتن فاکتورهای متفاوت می توان به اولویت های متعددی دست یافت که شاید با یکدیگر قرابت چندانی نیز نداشته باشند. از سوی دیگر با پرداخت به مشکلات متعدد در محدوده های زماین مختلف می توان به نیازهای متنوعی پاسخ گفت. بدون تدوین یک استراتژی معین، پرداختن به این نیازهای متنوع منجر به فعالیتهای واگرا و عدم حل مسایل و مشکلات موجود می گردد. چنانچه بتوان نیازهای موجود را با یک رویکرد منطقی شناسایی و تحلیل نمود، راه برای تدوین استراتژی ها سهل و آسان می شود.

یکی از مشخصات قرن بیست و یکم مواجهه با ظهور بیماری های نوپدید و بازپدید است. شاید به جرات بتوان آنفولانزای مرغی یا به عبارت صحیح تر آنفلونزای طیور با قدرت بیماری زایی بالا را جدیدترین بیماری عفونی نوپدید در عرصه کره خاکی دانست. از اواسط دسامبر 2003 تعداد زیادی از کشورهای آسیایی موارد اپیدمیک این بیماری که دارای قدرت بیماریزایی فراوان در مرغ و اردک است را گزارش نموده اند. همچنین در تعداد زیادی از گونه های پرندگان وحشی و در خوک مواردی از این بیماری گزارش شده است.
سرعت بالای انتشار بیماری با واگیری سطح بالا در زمان کنترل می تواند مشکلی برای بهداشت انسانی و همچنین تولیدات دامی باشد. اخطار ویژه ای که در زمینه احتمال خطر برای سلامتی انسان داده شده است اهمیت این بیماری را چندین برابر نموده است. مهمترین سویه مسول H5N1 است ولی سویه H5N3 قبلا از سد بین گونه ای عبور کرده و مسبب بیماری شدید و حتی مرگبار شده است.

سرطان پستان شایع ترین بدخیمی در زنان و عامل اصلی مرگ و میر در زنان میانسال می باشد. تا کنون جهش های ژنتیکی سلول های زایا در ژن های BRCA1/BRCA2 در بیماران مبتلا به سرطان زودرس پستان و یا سرطان تخمدان در جمعیت ایرانی شناسایی نشده است. با همکاری دو مرکز اصلی رفرال سرطان در تهران اطلاعات بالینی، سابقه خانوادگی و خون محیطی از 83 بیمار با سن کمتر از 45 سال مبتلا به سرطان زودرس پستان برای بررسی مولکولی جهش ژنتیکی در ژن BRCA1/BRCA2 جمع آوری شد. قطعات مختلفی از DNA ژنومیک بیماران با استفاده از روش PCR تکثیر شد. اگزون 11 ژن BRCA1 و اگزون های 10 و 11 ژن BRCA2 با روش Protein Truncation Test (PTT) و اگزون های 20، 13، 5، 3، 2 ژن BRCAl و اگزون های 23، 18، 17، 9 با روش Single-Strand Conformation Polymorphism (SSCP) مورد آنالیز مولکولی قرار گرفت.
10 جهش ژنتیکی برای اولین بار در جمعیت ایرانی شناسایی شد. این جهش ها شامل 5 جهش از نوع frameshift (که باعث بروز سرطان پستان می شوند، 4 جهش برای اولین بار در دنیا شناسایی شد)، 3 جهش از نوع missense (با اثرات ناشناخته در بروز سرطان پستان) و 2 جهش از نوع polymorphism (که یکی از آنها در جمعیت انگلیسی نیز به طور شایع شناسایی شده است) می باشند. نتیجه گیری و توصیه ها: شناسایی این جهش های ژنتیکی جدید درجمعیت ایرانی نشان می دهد که هر جمعیتی می بایست یک بانک اطلاعاتی اختصاصی از جهش های ژنتیکی برای سرطان ارثی پستان تاسیس نماید و بر مبنای آن برنامه های غربالگری کشور را تدوین نماید. نحوه رخداد جهش های ژنتیکی شناسایی شده در این مطالعه به نظر مشابه سایر مطالعات در جوامع دیگر می باشد.از نظر اپیدمیولوژی، وجود سرطان پستان زودرس (بروز در سن کمتر از 45 سال) و سابقه فامیلی برای تدوین برنامه های غربالگری (با احتمال یافتن جهش ژنتیکی به میزان (25% در ایران کافی می باشد. این در حالی است که سرطان پستان اسپورادیک (با احتمال شناسایی جهش ژنتیکی به میزان 5%) به نظر مقرون به صرفه نمی باشد.

تاکی آریتمی های فوق بطن و در راس آنها فیبریلاسیون دهلیزی از آریتمی های شایع قلبی محسوب می شوند. فیبریلا سیون دهلیزی می تواند از تظاهرات قلبی پر کاری تیروئید باشد ولی در مورد نقش تیروئید در سایر تاکی آریتمی های فوق بطنی و نیز نقش فرم های تحت بالینی اختلالات عملکرد تیروئید در این آریتمی ها، اطلاعات ناکافی است. لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین سطح TSH سرم به عنوان شاخص اصلی اختلالات عملکرد تیروئید با بروز تاکی آریتمی های فوق بطنی در بیمارستان شهید بهشتی زنجان در سال 80–1379 انجام شد.
مطالعه حاضر یک مطالعه مورد – شاهدی است که بر روی 100 نفر از بیماران با تشخیص تاکی آریتمی فوق بطنی که هیچ علت خاصی برای آن یافت نشده بود و 100 فرد شاهد به ظاهر سالم که از نظر سن و جنس با گروه قبلی هم خوانی داشتند انجام شد. سرم کلیه افراد جهت اندازه گیری سطح T4 آزاد،T3 آزاد و TSH به روش رادیوایمونومتریک اسی، اخذ و توسط یک مرکز اندازه گیری شد. تشخیص نوع تاکی آریتمی توسط متخصص قلب و عروق تایید شده و اطلاعات مربوط به هر نوع آریتمی جداگانه بررسی شد. برای تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون t و کای دو و محاسبه نسبت شانس و برآورد آن در جامعه استفاده شد.
18% افراد گروه بیمار و 7% افراد گروه شاهد اختلال سطح TSH داشتند (0.05 P<). هیپر تیروئیدی واضح در 9% بیماران و 1% گروه شاهد یافت شد (0.01 P<). 4% گروه بیمار و 3% گروه شاهد فرم تحت بالینی پرکاری تیروئید را داشتند که تفاوت معنی داری نداشت. 5% بیماران و 3% گروه شاهد TSH بالا داشتند که این اختلاف معنی دار نبود. نسبت شانس کم کاری تیروئید در افراد با فیبریلاسیون دهلیزی 2.6 برابر گروه شاهد بود. نسبت شانس هیپرتیروئیدی در افراد با فیبریلاسیون دهلیزی نسبت به گروه شاهد 11 به 1 و در افراد با تاکی آریتمی حمله ای سوپراونتریکولار (PSVT) نسبت به گروه شاهد 5/8 به 1 بود. نسبت شانس فرم های تحت بالینی پرکاری تیروئید در افراد بیمار نسبت به گروه شاهد 1.3 به 1 بود. در تعمیم به جامعه تنها آمار مربوط به نسبت شانس پرکاری تیروئید در افراد با AF معنی دار بود.
نتیجه گیری و توصیه ها: اختلاف سطح TSH سرم در افراد با تاکی آریتمی فوق بطنی شیوع بالاتری نسبت به افراد سالم دارد. ولی انجام تست های تیروئیدی تنها درافراد با فیبریلاسیون دهلیزی و بیشتر به منظور یافتن هیپرتیروئیدی و به میزان کمتری جهت یافتن هیپوتیروئیدی توصیه می گردد. در افراد با PSVT در صورت وجود شک بالینی انجام تست های تیروئیدی ضروری است. انجام مطالعات با حجم نمونه بیشتر برای تعیین تفکیک نهایی بیماران با PSVT از جهت انجام تست های روتین تیروئیدی توصیه می شود.

ضایعات از جمله استئوآرتریت باعث اختلال حس عمقی مفصل زانو می شوند که این اختلال می تواند منجر به افزایش میزان عود و بروز آسیب های مجدد و مزمن گردد. فیزیوتراپیست ها در جستجوی راه های موثر و تمرینات مفید برای برگرداندن حس عمقی مفصل به وضعیت طبیعی می باشند تا ثبات و تحرک مطلوب در وضعیت های استاتیک و دینامیک تامین گردد. تمرینات تعادلی و تمرینات زنجیره بسته معمولا برای بهبود حس عمقی مفاصل پیشنهاد می شوند. اغلب مطالعات ترکیبی از تمرینات فوق را بکار می برند با این حال تاثیر هیچ کدام از این تمرینات بر حس عمقی بررسی نشده است. همچنین علیرغم مزایای تئوریک مطرح شده برای تمرینات زنجیره بسته حرکتی و مقایسه با تمرینات زنجیره باز در بهبودی حس عمقی، هیچ مطالعه ای این روش ها را با هم مقایسه ننموده است. هدف از این تحقیق تعیین میزان تاثیر سه روش تمرینی زنجیره باز، زنجیره بسته و تعادلی بر خطای حس عمقی مفصل دختران سالم و جوان در بازسازی زاویه از پیش تعیین شده در مفصل زانو بود.
این تحقیق از نوع نیمه تجربی بر روی 26 نفر از دانشجویان سالم دختر دانشگاه شهید بهشتی صورت گرفت. افراد به صورت تصادفی درسه گروه تمرینی قرار گرفتند. گروه 1 شامل 9 نفر بود که با تخته تعادلی تمرین می کردند. گروه 2 شامل 9 نفر بود که تمرینات زنجیره بسته زانو را انجام می دادند و گروه 3 شامل 8 نفر بود که تمرینات زنجیره باز زانو را انجام می دادند. تحقیق در سه مرحله پیش آزمون، اجرای تمرینات و پس آزمون صورت گرفت. از گونیامتر لیزری خطای حس عمقی مفصل زانو استفاده گردید.
مقدار خطای حس عمقی پس از 10 جلسه تمرین در گروه یک کاهش معنی دار آماری نشان داد یعنی تمرین تعادلی باعث بهبودی حس عمقی زانو د رافراد سالم گردید اما دو روش تمرینی دیگر کاهش معنی دارنشان ندادند مقایسه تاثیر دو روش تمرینی زنجیره بسته و باز حرکتی بر تغییرات حس عمقی تفاوت معنی دار آماری نشان نداد. افرادی که خطای اولیه حس عمقی بیشتری داشتند پس از تمرین درمانی، حس عمقی آنها بهبودی بیشتری در مقایسه با سایر نمونه ها نشان داد یعنی توانبخشی حس عمقی در افرادی که حس عمقی بدتری دارند موثرتر است.
نتیجه گیری و تو صیه ها: با توجه به نتایج این تحقیق تمرینات تعادلی به عنوان روش موثرتری در بازآموزی حس عمقی زانو در زنان سالم مطرح می گردد.

مطالعات اپیدمیولوژیک مختلف نشان داده است که برخی از مشاغل پدر با افزایش خطر نقایص جنینی در کودکان همراه بوده است. در این بین ارتباط بین تماس پدر با مواد خاص و ایجاد ناهنجاری های قلبی - عروقی در کودک مورد بررسی قرار گرفته است.
مطالعه به صورت مورد - شاهدی و به مدت یکسال (از مهرماه 1378 لغایت مهرماه 1379) در بخش کودکان بیمارستان شهید رجایی انجام شد. کلیه بیمارانی که با تشخیص نقص سپتوم بین دهلیزی بستری شدند، وارد مطالعه گردیدند. گروه شاهد نیز بر اساس سن و جنس مشابه انتخاب و بررسی شغل پدر در دو گروه انجام شد. سپس تاثیر مواد خاص محیطی در مشاغل مختلف بر روی ایجاد نقص سپتوم بین دهلیزی در کودک مورد بررسی قرار گرفت.
طی مدت یکسال جمعا 60 کودک (27 پسر و 33 دختر) با تشخیص نقص سپتوم بین دهلیزی در بخش کودکان بستری شدند که سن آنها بین 6 ماه تا 16 سال بود. سن مادران گروه بیمار حداقل 15 سال و حداکثر 38 سال و سن پدران بین 18 و 58 سال بوده است. مطالعه نشان داد که در گروه بیمار از 60 بیمار 26 نفر (43.3%) دارای پدرانی بودند که شغلشان در تماس با مواد خاص (مانند رنگ، سرب، مس، لاستیک و مواد جوشکاری) بود. حال آنکه این رقم در گروه شاهد تنها 5 نفر (%8.3) بود (9/33 - 2/4 =CI %95، OR=11.9).
نتیجه گیری و توصیه ها: مطالعه نشان می دهد که مشاغلی که پدر در دوره 6 ماه قبل از بارداری مادر به آن اشتغال داشته و در تماس با موادی مانند رنگ، فلزات، لاستیک و... بوده است موجب افزایش خطر تولد کودکان با نقص سپتوم بین دهلیزی می شود.

ارتباط بین پزشک و بیمار یکی از مهمترین نکات در حرفه پزشکی است. از عوامل موثر در این خصوص ظاهر و نوع پوشش پزشک و نحوه خطاب او به بیمار است. اینکه بیماران روانی چه ویژگی های ظاهری روانپزشک را می پسندند هدف انجام این تحقیق است.
موارد و این تحقیق به صورت توصیفی - تحلیلی بر روی بیماران مراجعه کننده به درمانگاه روانپزشکی که تمایل به همکاری داشتند، انجام شده است. پس از درج مشخصات فردی، نوع بیماری و مدت بیماری با نشان دادن 8 قطعه عکس از انواع پوشش پزشک مرد وزن درفرهنگ ایرانی از وی خواسته می شد نظر خود را بیان کند. در ضمن ازبیمار سوال می شد ترجیح می دهد روانپزشک، آنها را چگونه خطاب کند؟ و روانپزشک معالج آنها زن باشد یا مرد؟
مجموعا 110 بیمار (شامل 57 زن و 53 مرد) مورد ارزیابی قرار گرفتند. میانگین سنی (± انحراف معیار) بیماران 30±10.5 سال بود. مشخص شد بیماران برای روانپزشک مرد و زن روپوش پزشکی را به سایر لباسها ترجیح می دهند (بترتیب 8/41% و 9/40%، P<0.01 برای هر دو گروه). همچنین 39 بیمار (5/35%) ترجیح می دهند که با اسم کوچک (نام) خطاب شوند در حالی که 38 بیمار (5/34%) افراد به نوع خطاب روانپزشک اهمیت نداده بودند (p<0.01). جنسیت روانپزشک نیز از نظر 58 بیمار (7/52%)حائز اهمیت نبوده است (p<0.01).
نتیجه گیری و توصیه ها: با توجه به اهمیت نوع پوشش روانپزشک از نظر بیماران و عدم رعایت آن در بخشها توصیه می گردد روانپزشکان در هنگام ویزیت بیماران از روپوش پزشکی استفاده نمایند.

با توجه به شیوع بالای تهوع و استفراغ بارداری و عوارض شناخته شده آن و وجود گزارشات مبنی بر موفقیت زنجبیل در درمان این علائم و به منظور تعیین تاثیر کپسول زنجبیل بر تهوع و استفراغ بارداری این تحقیق بر روی مراجعین به مراکز بهداشتی درمانی اصفهان در سال 1381 انجام گرفت.
تحقیق با طراحی کارآزمایی بالینی بر روی 67 نفر که بطور مستمر مراجعه نمودند، انجام گرفت. نمونه ها از نظر سن، سن حاملگی، تعداد بارداری و زایمان، وضعیت اشتغال و سطح تحصیلات مشابه بودند واز نظر شدت بیماری و سن حاملگی پس از مشابه سازی به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. 35 نفر در گروه شاهد و 32 نفر در گروه تجربی قرار گرفتند. در گروه تجربی کپسول زنجبیل با دوز 250 میلی گرم چهار بار در روز به مدت 4 روز و در گروه شاهد، پلاسبو محتوی لاکتوز با همان شکل و دستورالعمل تجویز گردید. تاثیر آنها بر شدت تهوع و دفعات استفراغ به مدت4 روز، روزی دو بار بررسی شد. تغییرات شدت تهوع در داخل هر گروه و بین دو گروه و نیز تغییرات دفعات استفراغ در داخل هر گروه و بین دو گروه مورد قضاوت آماری قرار گرفت.
میانگین سنی گروه مورد 8/4 ± 1/24 و شاهد 5 ± 3/23 سال، سن حاملگی 3 ± 13 هفته و تعداد حاملگی 1.6±0.8 بود. بهبود شدت تهوع نسبت به قبل از درمان در گروه مورد (85%) درمقایسه با گروه شاهد (56%) بیشتر بود (p<0.01). کاهش دفعات استفراغ در گروه مورد (%50)بیشتر از گروه شاهد (9%) بود ((p<0.05.
نتیجه گیری و توصیه ها: مصرف کپسول زنجبیل موجب بهبود شدت تهوع و دفعات استفراغ بارداری گردید. انجا م پژوهش مشابه بر روی تهوع و استفراغ شدید توصیه می شود.

اختلال عملکرد مزمن و شدید کلیه مستلزم مراقبت ها و اقدامات جدی پزشکی از جمله دیالیز و پیوند کلیه است. انجام هر یک از این اقدامات موجب بروز عوارض متعدد شده و مشکلات روانی - اجتماعی بوجود می آورد. هدف این پژوهش مقایسه این گونه عوارض قبل و بعد از پیوند کلیه است.
75 نفر از بیماران دیالیزی که برای پیوند کلیه در 2 بیمارستان طالقانی و شهید هاشمی نژاد تهران طی سالهای 1377 و 1378 بستری شده بودند مورد ارزیابی قرار گرفتند. در نهایت تعداد 54 نفر از بیمارانی که مورد عمل جراحی قرار گرفته بودند به مرحله دوم پژوهش راه یافتند. نمونه ها با استفاده از پرسشنامه مربوط به اطلاعات دموگرافیک، پرسشنامه) GHQ-28 برای ارزیابی میزان اضطراب و افسردگی) و فرم PDAS-II (جهت سنجش درجه معلولیت روانپزشکی) قبل و بعد از پیوند ارزیابی شدند.
میزان افسردگی و اضطراب بیماران دردو مرحله تفاوت معنی دار داشت. (میانگین و انحراف معیار میزان افسردگی قبل و بعد از عمل پیوند به ترتیب 10/8 ± 52/8 و 11/7 ± 09/7 (p<0.05). میانگین و انحراف معیار میزان اضطراب قبل و بعد از پیوند 19/6 ± 06/6 و 98/4 ±5.00 (p<0.05) بود. پیوند کلیه ناتوانی های پزشکی در بیماران را به طور معنی دار کاهش نداده بود و بر سلامت عمومی ایشان نیز چندان تاثیرگذار نبود.
نتیجه گیری و توصیه ها: کاهش اضطراب و افسردگی در این پژوهش می تواند بیانگر این واقعیت باشد که آثار روانی مرتبط با دوران دیالیز با پایان آن (دریافت پیوند) کاسته می شود و امیدواری بیمار نسبت به زندگی و سازگاری با آن افزایش می یابد. با این حال این تغییر باندازه ای نبوده که حداقل در مدت اجرای این پژوهش شیوه زندگی بیماران را به نحو قابل ملاحظه تغییر دهد. پیگیری دراز مدت اثرات روانی و تغییرات مربوطه پیشنهاد می شود.

اختلالات روانپزشکی به طور شایعی با سایربیماری ها دیده می شوند که می توانند تداخل کننده و تشدید کننده بیماری طبی باشند. درمان این اختلالها می تواند موجب بهبودی سیر بیمار زمینه ای و ارتقا کیفیت زندگی بیماران و از طرف دیگر باعث کاهش هزینه های درمانی آنان گردد.
پژوهش حاضر با هدف بررسی وضعیت مشاوره ای روانپزشکی در بیمارستان طالقانی انجام شد. در این مطالعه کلیه مشاوره ها به صورت هفتگی در طول یکسال جمع آوری گردیده و از نظر متغیرهای اصلی سن، جنس، بخش درخواست کننده، بیماری زمینه ای، علت درخواست مشاوره، بیماری روانپزشکی همراه و درمانهای انجام شده مورد تجلیل و بررسی قرار گرفت.
درصد ارجاع روانپزشکی در کل بیماران بستری در بیمارستان طالقانی 1.6% (201 مورد) بود. بیشترین درخواست از بخشهای غدد (15%)، مراقبتهای ویژه قلبی (13.6%) و بخش داخلی قلب (12.6%) و در بیماران با مشکلات عروقی قلب و دیابت بوده است. بیشترین علت ارجاع وجود یک علامت روانپزشکی (55%)، وجود سابقه روانپزشکی (15%) و تحریک پذیری و پرخاشگری (10%) بوده است. بیشترین تشخیص ها افسردگی (36%) و اختلال انطباقی (16.5%) و دلیریوم (15%) بود.
نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج این مطالعه می تواند با توصیف وضعیت فعلی روانپزشکی مشاوره ای، نیاز و کاستی های موجود را مورد تحلیل قرار دهد و می تواند پایه ای برای گسترش فعالیت های آموزشی - پژوهشی در زمینه روانپزشکی مشاوره ای در کشور باشد.

در این مقاله مورد نادری از درگیری اکسترامدولری مولتیپل میلوما در پستان را در خانمی 26 ساله گزارش کرده ایم. شروع بیماری به صورت پلاسماسیتوم منفرد در مهره دوم کمری بوده است. بیمار با دوز کامل رادیوتراپی شده، پس از گسترش ضایعه به استخوانها و نسوج نرم مجاور با تشخیص مولتیپل میلوما تحت کموتراپی بمدت یکسال قرار گرفت. مناطق با احتمال شکستگی رادیوتراپی تسکینی گردید، سپس حدود 3 ماه بعد، بیمار متوجه توده های متعدد دردو پستان خود گردید که با آسپیراسیون با سوزن باریک (FNA) تشخیص درگیری ناشی از مولتیپل میلوما داده شد و بیمار تحت رادیوتراپی تسکینی پستانها قرار گرفت.
درگیری پستان در اثرنئوپلاسم های خارج پستانی نادر می باشد. نئوپلاسم های پستان با منشا خارج پستانی ممکن است از لحاظ کلینیکی و رادیولوژیکی تومورهای اولیه خوش خیم و بدخیم پستان را تقلید نمایند. افتراق این دو مورد حائز اهمیت فراون است، چرا که درمان بدخیمی های اولیه و ثانویه پستان کاملا متفاوت می باشد. FNA روشی ارزشمند در تشخیص صحیح این در مورد می باشد.

لجن صفراوی (Biliary sludge) یا سنگ کاذب در بیمارانی که دوزهای بالا و طولانی مدت سفتریاکسون دریافت می کنند گزارش شده است که معمولا بدون علامت است. ولی سنگ واقعی کیسه صفرا لجن صفراوی یا سنگ کاذب علامت دار نیز نادر است. بطور کلی این اثرات جانبی Sludge) و سنگ کاذب) ممکن است حتی 7 تا 10 روز بعد از درمان انجام شوند که معمولا بدون علامت هستند. ما یک دختر 5/6 ساله را گزارش می کنیم که به خاطر عفونت ادراری در بیمارستان بستری شد و روی هم رفته مدت 14 روز با سفتریاکسون تحت درمان قرار گرفت. در روز چهاردهم بعد از اولین دوز سفتریاکسون دچار کولیک صفراوی ناشی از سنگ صفراوی شد. اولتراسونوگرافی کبد و کیسه صفرا، اکوهای سطح بالا (High Level Echo) با سایه خلفی را در کیسه صفرا نشان داد که به معنی سنگ واقعی صفراوی است. ما توصیه می کنیم بیمارانی که دوزهای بالا و طولانی مدت سفتریاکسون را دریافت می کنند و دچار کولیک صفراوی می شوند بهتر است به کمک اولتراسونوگرافی کبد و کیسه صفرا مورد بررسی قرار گیرد و در صورت نیاز آنتی بیوتیک راتغییر دهیم.