مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال ششم شماره 4 (پیاپی 25، پاییز 1387)

تصویربرداری با کمک تشدید مغناطیسی (MRI) از زانو معمولا به عنوان جایگزین غیرتهاجمی آرتروسکوپی تشخیصی درنظر گرفته می شود. از نظر بالینی، ام آرآی جهت تایید تشخیص آسیب منیسک یا رباط پیش از بررسی آرتروسکوپیک و جراحی بکار می رود. از سوی دیگر، این فن آوری گاهی از اهمیت اخذ شرح حال و معاینه بالینی می کاهد. هدف از این مطالعه بررسی دقت معاینه بالینی و ام آرآی در تشخیص آسیب زانو شامل پارگی های منیسک و رباط های متقاطع است.
در یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی تحلیلی، 120 بیمار (108 مرد و 12 زن) دچار آسیب زانو که سابقه قبلی آرتروسکوپی نداشتند و کاندید آرتروسکوپی بودند، در مدت یک سال در یک مرکز درمانی تبریز بررسی شدند. ابتدا برای تشخیص اولیه، معاینه دقیق و کامل زانوی مبتلا انجام شد. نتایج آرتروسکوپی زانو به عنوان تشخیص نهایی درنظر گرفته شد و بر این اساس نتایج معاینه فیزیکی و ام آرآی مورد قضاوت قرار گرفت.
میانگین سنی بیماران 29 سال (54-16 سال) بود. دقت، حساسیت و ویژگی معاینه فیزیکی در مورد آسیب منیسک داخلی به ترتیب 85، 8/94 و 8/75 درصد؛ برای آسیب منیسک خارجی به ترتیب 85، 8/70 و 5/88 درصد؛ در مورد آسیب رباط متقاطع جلویی به ترتیب 8/95، 6/98 و 7/91 درصد؛ و در مورد رباط متقاطع پشتی در هر سه مورد 100 درصد بود. دقت، حساسیت و ویژگی ام آرآی برای آسیب منیسک داخلی به ترتیب 5/77، 2/84 و 4/71 درصد؛ آسیب منیسک خارجی به ترتیب 8/85، 5/56 و 8/92 درصد؛ آسیب رباط متقاطع جلویی به ترتیب 5/92، 6/98 و 3/83 درصد؛ و برای رباط متقاطع پشتی در هر سه مورد 100 درصد بود. در مجموع، در آسیب های منفرد، دقت معاینه فیزیکی نسبتا بیشتر از آسیب های پیچیده و نتایج ام آرآی در این مورد برعکس بود.
براساس نتایج این مطالعه، هر دو روش معاینه فیزیکی و ام آرآی در تشخیص آسیب های زانو بسیار حساس و دقیق می باشد ولی معاینه فیزیکی کمی برتری دارد. ام آرآی بایستی در موارد مشکوک یا آسیب های پیچیده مورد استفاده قرار گیرد.

پیش وسایل مکانیکی مفصل دار(mechanical articulated device)، به خصوص در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن ناشی از دژنراتیو دیسک بین مهره ای، می توانند جایگزین دیسک بین مهره ای شوند و به دلیل حفظ حرکت در مهره و در نتیجه جلوگیری از تخریب مفاصل مجاور، به عنوان جایگزینی برای فیوژن مطرح شده است. در این تحقیق نتایج درمان آرتروپلاستی دیسک در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن بررسی شد.
در یک مطالعه هم گروهی (کوهورت) آینده نگر، 21 بیمار (17 مرد و 4 زن) مبتلا به بیماری دژنراتیو بین مهره ای که از اردبیهشت 1386 تاکنون در دو مرکز درمانی یزد تحت درمان قرار گرفته بودند، بررسی شدند. بیمارانی که درد ناتوان کننده بالای 6 ماه داشتند و به درمان های محافظه کارانه جواب نداده بودند، تحت عمل دیسک آرتروپلاستی دیسک بین مهره ای قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 7/5±36 (48-22) سال و میانگین زمان پیگیری 11 ماه (24-13 ماه) بود. میزان درد با «مقیاس دیداری درد»، از کارافتادگی براساس معیار ناتوانی «اسوستری» (Oswestry Disability Index) و رضایت بیماران در 3، 6، 12 و 24 ماه بعد از عمل ارزیابی شدند. کاهش میزان درد و از کارافتادگی بیماران در فاصله کوتاه بعد از عمل و در فواصل بعدی از نظر آماری معنی دار (05/0p<). 86% بیماران (18 بیمار) از نتیجه عمل راضی و میزان مصرف مسکن در آنان 81% کاهش داشت. عوارض عمل در این مطالعه در حد صفر بود.
کارگذاری دیسک بین مهره ای یک انتخاب درمانی قابل قبول در موارد خاص است. حفظ حرکت مهره ها و عدم ایجاد فشار اضافی روی مهره های جانبی به علت فیوژن از محاسن دیسک آرتروپلاستی است که در بررسی کوتاه مدت عارضه چندانی ندارد. توصیه می شود در مطالعات بعدی عوارض طولانی مدت این عمل بررسی گردد.

پیش آسیب های دست شایع ترین صدمه بدن هستند و مستلزم درمان درازمدت با هزینه بالا می باشند. هدف از این مطالعه بررسی همه گیرشناسی بیماران مبتلا به آسیب های دست در یک مرکز آموزشی و درمانی تهران بود.
تمام بیمارانی که در طول یک سال به علت آسیب دست به اورژانس مراجعه نموده بودند، وارد مطالعه شدند. بیماران از نظر سن، جنس، علت و محل آسیب، مکانیسم و نوع تروما، خصوصیاتی نظیر سن، جنس، علت و محل آسیب دیدگی، مکانیسم و نوع آسیب، زمان پذیرش، فاصله ایجاد آسیب تا مراجع، نوع درمان و نوع بیمه بررسی شدند.
2042 بیمار (3/89% مرد و 7/10% زن) با آسیب های دست به بیمارستان مراجعه نمودند. میانگین سنی بیماران 9/11±8/26 سال بود. بیشتر افراد در گروه شغلی کارگران قرار داشتند (6/65%). در مردان آسیب صنعتی و در زنان صدمه ناشی از بریدگی با شیشه شایع ترین عامل صدمه دست بود. بیشترین آسیب دیدگی کودکان ناشی از بسته شدن درب روی انگشتان یا بریدگی با شیشه بود. شکستگی استخوانی در7/34% بیماران مشاهده شد. آسیب تاندونی و به دنبال آن عصب شایع ترین عناصر آسیب دیده بود. بیشتر آسیب ها، پارگی عمیق بود. میانگین مدت بستری 33/1 روز (49-1 روز) بود. 36/58% بیماران تحت پوشش بیمه بودند.
صدمه دست در مردان، بخصوص کارگران صنعتی، شایع تر است. ضایعات تاندونی و اعصاب بیشترین عناصر آسیب دیده بودند و شکستگی ها یک سوم آسیب ها را تشکیل دادند.

پیش شکستگی دیستال رادیوس بسیار شایع است.در مورد درمان شکستگی های ناپایدار هنوز در بین جراحان ارتوپد بحث و جدل وجود دارد و اتفاق نظر دیده نمی شود. استفاده از تثبیت خارجی هیبرید (non-bridging hybrid fixation)، یکی از روش های درمانی است که در این مطالعه نتایج آن مورد بررسی قرار گرفت.
در یک مطالعه توصیفی، در 18 بیمار که با شکستگی ناپایدار دیستال رادیوس بین سال های 1386-1383 به یک مرکز درمانی اصفهان مراجعه کردند، از ثابت کننده خارجی هیبرید الیزاروف به مدت 7 هفته استفاده شد. در محل شکستگی، 5-3 پین ظریف به یک نیم حلقه الیزاروف و در پروگزیمال به شانز پین متصل شده بود. پیگیری بیماران در روز اول، یک هفته، 7 هفته و 6 ماه بعد از جراحی انجام شد.
در تمام موارد جوش خوردگی مشاهده شد ولی در 90% بیماران (16 مورد) جااندازی آناتومیک به دست آمد. دامنه حرکتی 80 % خم شدن مچ دست، 85% بازشدن و90% سوپیناسیون و پروناسیون نسبت به سمت سالم گزارش شد. هیچ مورد آسیب تاندون اکستانسور، التهاب تاندون و شل شدن پین ملاحظه نشد. در 5 مورد عفونت سطحی اطراف پین دیده شد که با تجویز آنتی بیوتیک خوراکی به مدت 3 روز برطرف گردید.
به نظر می رسد این روش در شکستگی های داخل مفصلی دیستال رادیوس روش بی خطر و مطمئن است که همزمان با تثبیت استخوان اجازه حرکت مفصل را می دهد و مانع خشکی مفصل می گردد.

پیش با وجود آنکه روش های جراحی رایج برای درمان ژنوواروم و برقراری آناتومی صحیح در زانوی مبتلا می توانند اهداف درمانی را تامین سازند ولی عوارض آن قابل توجه بوده و در بلند مدت مشکلات جدیدی را ایجاد می کنند. از جمله روش های جراحی جدید برای درمان اختلال واروس در مفصل زانو، جراحی استئوتومی گوه باز پشت توبرکل استخوان تی بیا Retrotubercle Medial Opening Wedge High Tibial Osteotomy (ROWHTO) است و هدف از انجام این مطالعه مقایسه نتایج دو روش جراحی ROWHTO و استئوتومی با گوه باز Medial Opening Wedge Osteotomy (MOWO) بود.
در یک مطالعه کارآزمایی بالینی شاهد دار، 72 بیمار مبتلا به اختلال واروس زانو که کاندید اصلاح ناهنجاری بودند و طی سال های 1385 تا 1387 به یک مرکز درمانی تهران مراجعه نمودند، به طور تصادفی در دو گروه جراحی ROWHTO (گروه مورد: 34 نفر) و گروه جراحی MOWO (گروه شاهد: 38 نفر) قرار گرفتند. بیماران دو گروه از نظر سن و جنس همتا شدند. موقعیت کشکک نسبت به توبرکل تی بیا و شیب بالای تی بیا قبل و بعد از جراحی در دو گروه مقایسه شدند. پایایی معیارهای اندازه گیری در یک مشاهده گر و مشاهده گران مختلف بررسی شد. میانگین زمان پیگیری 13 ماه (21-10 ماه) بود.
در گروه مورد، طول تاندون کشکک بعد از عمل جراحی تفاوت معنی داری نسبت به قبل از عمل نداشت (05/0p≥) در حالی که در گروه شاهد کاهش معنی داری دیده شد (05/0p<). شیب سطح مفصلی تی بیا بعد از عمل در گروه شاهد نسبت به قبل از عمل تفاوت معنی داری نشان داد در حالی که در گروه مورد این تفاوت معنی داری نبود. پایایی معیارهای اندازه گیری یک مشاهده گر و مشاهده گران از دقت خوبی برخوردار بود.
در یک زانوی مبتلا به ژنوواروم که فقط اصلاح در پلان کرونال بدون سایر عوارض اعم از پایین کشیده شدن کشکک و تغییر در زاویه Q و شیب بالای تی بیا مدنظر است، استئوتومی گوه باز در پشت توبرکل روش مناسب تری می باشد.

پیش دررفتگی مفصل ران همراه با شکستگی استابولوم در اثر ضربه شدید و پرانرژی ایجاد می شود و علی رغم درمان مناسب، ممکن است به اختلال در عملکرد مفصل و ناتوانی بیمار منجر شود. جااندازی شکستگی استابولوم و حفظ و پایداری مفصل هیپ مهم ترین عامل درمانی است که در حصول نتایج بعدی، عملکرد مفصل و توانایی بیمار دخالت دارد. هدف از مطالعه حاضر بررسی و مقایسه درمان دررفتگی تروماتیک پشتی مفصل ران همراه با شکستگی دیواره پشتی استابولوم با دو روش جااندازی باز و ثابت کردن شکستگی یا درمان بسته و انجام کشش استخوانی بود.
در یک بررسی دو ساله، بیمارانی که به علت دررفتگی پشتی هیپ همراه با شکستگی دیواره پشتی استابولوم و بدون شکستگی ران یا ساق همان طرف به دو مرکز درمانی اهواز مراجعه نمودند، با یکی از دو روش فوق تحت درمان قرار گرفتند. جااندازی بسته دررفتگی در کلیه بیماران به صورت اورژانس انجام شد. روش جراحی در 18 بیمار به صورت عمل الکتیو تثبیت شکستگی استابولوم بود و شکستگی 14 بیمار طی 6-5 هفته با کشش گذاری درمان شد. نتایج درمان براساس بررسی دامنه حرکتی، آسیب عصبی، پایداری مفصل، پرتونگاری (تغییرات اولیه استئوآرتریت)، اندکس شکستگی استابولوم (Acetabular fracture index)‍ در هر دو گروه در پیگیری یک ساله ثبت؛ و داده ها مقایسه شدند.
محدودیت حرکتی به خصوص در فلکسیون و ابداکسیون در گروه غیرجراحی بیش از گروه جراحی بود (05/0p<). آسیب عصب سیاتیک در 3 بیمار گروه جراحی مشاهده شد که در 2 بیمار بهبودی حاصل گردید. جااندازی دقیق در گروه جراحی 17 مورد (4/94%) و در گروه غیرجراحی 9 مورد(3/64%)؛ علایم اولیه استئوآرتریت در گروه جراحی 7 مورد (9/38%) و غیرجراحی 8 مورد (57%) و اندکس شکستگی استابولوم در گروه جراحی و غیرجراحی به ترتیب 2/55% و 5/32% بود. بیماران در گروه جراحی نتایج عملکرد بهتری داشتند.
جدا از شدت صدمات اولیه وارد به مفصل، جااندازی دقیق شکستگی و نیز تعیین اندکس شکستگی استابولوم در تعیین طرح درمان مناسب و نتایج آن بیشترین تاثیر را دارند. درمان جراحی در این بیماران با نتایج عملکرد بهتری همراه بود.