فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و نهم شماره 1 (پیاپی 57، بهار 1386)

دستگاه پایشگر محرک عصب یکی از استانداردهای مهم هنگام مصرف شل کننده های عضلانی است. در این مطالعه با به کارگیری این دستگاه میزان دوز مصرفی کل آتراکوریوم در دو روش انفوزیون و تزریق متناوب مورد مقایسه قرار گرفت و همچنین میزان سرعت برگشت قدرت عضلانی با قطع تزریق آتراکوریوم (ریکاوری) نیز بررسی شد. هدف ما مشخص کردن دوز دقیق و زمان ریکاوری دقیق مصرف آتراکوریوم در هر دو روش با کنترل پایشگر محرک عصب است.
برای این مطالعه صد بیمار کلاس ASA برای جراحی الکتیو به طور تصادفی در دو گروه 50 نفری انتخاب شدند و آتراکوریوم به صورت انفوزیون و یا دوزهای تکراری به کار گرفته شد و از دستگاه پایشگر محرک عصب برای تعیین عمق شلی مناسب عمل جراحی در هر دو روش استفاده شد. میزان تجویز دارو در هر دو روش تا حدی بود که تنها یک پاسخ به تحریک TOF باقی بماند و شلی مناسب برای عمل جراحی فراهم آورد. در پایان عمل سرعت و زمان برگشت قدرت عضلانی در هر دو روش محاسبه گردید (فاصله بین قطع تجویز دارو و برگشت پاسخ چهارم (TOF.
نتایج کلی بررسی نشان داد که میزان دوز کل به کار رفته دارو در روش انفوزیون کمتر از میزان آن در روش تجویز متناوب بوده است ولی تفاوت حاصله چندان معنی دار نبود (p>0.05) و همچنین زمان پایان اثر شل کننده آتراکوریوم به دنبال قطع انفوزیون دارو به طور معنی داری کمتر از این زمان به دنبال قطع تجویز آخرین دوز متناوب دارو بوده است (p<0.05).
با به کارگیری دستگاه پایشگر محرک عصب به این نتیجه رسیدیم که تجویز آتراکوریوم به صورت انفوزیون در مقایسه با تزریق آن به صورت متناوب با مصرف دوز کمتر و ریکاوری سریع تر همراه است.

شکست در لوله گذاری داخل تراشه یکی از مهم ترین علت مرگ و میر در بیماران بیهوش محسوب می شود. هدف از این مطالعه بررسی تاثیر حرکت رو به جلو فک تحتانی در پیش بینی لوله گذاری مشکل است.
در یک مطالعه آینده نگر، 300 بیمار (با سن بیش از 16 سال) که کاندیدای جراحی انتخابی بودند، وارد مطالعه شدند. میزان حرکت رو به جلو فک تحتانی در هر یک از بیماران پیش از بیهوشی توسط یک متخصص بیهوشی اندازه گیری شد. بر اساس تعریف این مقدار برابر است با اختلاف فاصله بین دندان های پیشین فک پایین و بالا در حالت طبیعی و حداکثر پیش آمدگی فک تحتانی بر حسب میلی متر. در زمان لوله گذاری متخصص بیهوشی دیگری نمای لارنگوسکوپیک را بر اساس طبقه بندی کورمک و لوهان تعیین می کرد. بر اساس تعریف نمای لارنگوسکوپیک سه و چهار به عنوان لوله گذاری دشوار در نظر گرفته شدند.
در 21 بیمار لوله گذاری دشوار بود. میانگین میزان حرکت فک در گروه بیماران با لوله گذاری آسان به میزان معنی داری از بیماران با لوله گذاری دشوار بیشتر بود (به ترتیب 6.42±1.95 میلی متر در برابر 3.58±1.26 میلی متر، p<0.001). به کارگیری رقم 5 میلی متر و کمتر برای پیش بینی لوله گذاری دشوار با حساسیت %92, 86، و ویژگی 70% همراه بود.
میانگین میزان حرکت فک تحتانی در بیماران با لوله گذاری آسان از بیماران با لوله گذاری دشوار بیشتر است.

حدود چهل سال است که مانور سلیک برای جلوگیری از بازگشت محتویات معده در حین القای بیهوشی مورد استفاده قرار می گیرد. مطالعات حاضر حاکی از این است که انجام مانور سلیک با کیفیت پایینی صورت می پذیرد و در نتیجه سلامت بیماران ممکن است با انجام غلط این مانور به خطر بیفتد. هدف مطالعه حاضر بررسی میزان دانش و مهارت انجام مانور سلیک در میان تعدادی از متخصصان بیهوشی شرکت کننده در نهمین کنگره بین المللی بیهوشی و احیاء در ایران بوده است.
این بررسی توصیفی- مقطعی بر روی 59 نفر از متخصصان بیهوشی شرکت کننده در نهمین کنگره بین المللی بیهوشی و احیاء در سال 1385 در ایران انجام گردید. از داوطلبان خواسته شد تا به مدت یک دقیقه مانور سلیک را بر روی یک مانکن حنجره فاقد پوشش انجام دهند. این مانکن به لحاظ آناتومیک مدلی از حنجره انسان بود و بر روی یک ترازوی خانگی (مدل لایکا ساخت ایتالیا) قرار داشت که محدوده توزین آن از صفر تا ده کیلوگرم و با حساسیت 100 گرم بود. مانکن طوری بر روی میز قرار داده شده بود که ارتفاع غضروف کریکوئید از سطح زمین یک متر بود. داوطلبان نسبت به نیرویی که وارد می کردند بی اطلاع بودند. از هر داوطلب پنج اندازه گیری به عمل می آمد (زمان شروع 0، 15، 30، 45 و 60 ثانیه بعد). همچنین از داوطلبان خواسته شد تا پرسشنامه ای را که شامل اطلاعات دموگرافیک و تعدادی سوال در مورد دانش و نگرش ایشان در مورد مانور سلیک بود تکمیل کنند.
18 نفر از داوطلبان (30%) توانستند نیروی مورد نظر در محدوده 4-3 کیلوگرم را وارد کنند. با در نظر گرفتن محل آناتومیک و محدوده صحیح اعمال نیرو 11 نفر (19%) در انجام مانور موفق بودند. متوسط نیروی وارده در طی یک دقیقه به طور معنی داری کاهش پیدا کرد و خانم ها به طور متوسط نیروی کمتری نسبت به آقایان وارد کردند. بین اعضای هیات علمی و سایر متخصصان بیهوشی به لحاظ اعمال نیروی صحیح تفاوت آماری قابل توجهی مشاهده نگردید. تنها 8 نفر (%13.6) از مقدار صحیح نیروی لازم برای انجام مانور سلیک اطلاع داشتند.
انجام مانور سلیک توسط متخصصان بیهوشی داوطلب از کیفیت پایینی برخوردار بوده است. استفاده از مانکن های ساده در آموزش دستیاران و ارایه کارگاه های عملی مانور سلیک در جلسات بازآموزی متخصصان بیهوشی علاوه بر تاکید بر دانش نظری می تواند در ارتقای کیفی انجام این مانور موثر باشد.

اختلالات سدیم در بیماران ضربه مغزی باعث بدتر شدن وضعیت عمومی و عصبی آنان می شود. اختلالات سدیم بیشتر به صورت دیابت بی مزه (DI) و سندرم ترشح نابجای هورمون آنتی دیورتیک (SIADH) و یا دفع سدیم مرکزی (CSW) ایجاد می شود. هدف ما از انجام این مطالعه بررسی اختلالات سدیم در بیماران ضربه مغزی بستری در بخش مراقبت های ویژه و ارتباط آن با مرگ و میر بیماران است.
این مطالعه توصیفی تحلیلی آینده نگر بر روی 150 بیمار صرفا مبتلا به ضربه مغزی بستری در بخش مراقبت های ویژه عمومی بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان از فروردین 82 تا شهریور 83 انجام شده است. در صورت ایجاد هیپوناترمی و یا هیپرناترمی آزمایش های تکمیلی برای تشخیص عارضه درخواست می شد. میزان مرگ و میر در طی بستری و تا 30 روز ثبت گردید. اطلاعات توسط نرم افزار SPSS و با تست کای دو و تست دقیق فیشر تجزیه و تحلیل شد. p-value کمتر از 0.05 معنی دار در نظر گرفته شد.
از 150 بیمار ضربه مغزی 34 بیمار دچار اختلال سدیم شدند. هیپرناترمی در 22 بیمار (19 مرد و 3 زن) با مرگ و میر 18) %81.8 بیمار) دیده شد. اختلاف آماری معنی داری بین مرگ و میر هیپرناترمی (p<0.001) وجود داشت. در بیماران گروه هیپوناترمی 9 بیمار (همگی مذکر) به سمت سندرم ترشح نابجای هورمون آنتی دیورتیک و 3 بیمار به سمت عارضه دفع سدیم مرکزی پیشرفت کردند. 3 نفر از بیماران فوت کردند. در این مطالعه ارتباط آماری معنی داری بین مرگ و میر و هیپوناترمی (p<0.7) پیدا نشد.
اختلالات سدیم خون بخصوص هیپرناترمی باید به صورت خیلی جدی در بیماران پایش شود تا مداخلات مناسب و به موقع درمانی مانع از بدتر شدن وضعیت بیماران و افزایش مرگ و میر گردد.

طولانی شدن زمان لوله گذاری می تواند احتمال آسپیراسیون ترشحات معده به داخل ریه را افزایش دهد. برای برخورد با این مشکل راه های مختلفی پیشنهاد شده است که هر کدام محدودیت ها و مشکلات خاص خود را دارد. این پژوهش برای بررسی تاثیر افدرین روی کاهش زمان آغاز اثر سیس آتراکوریوم انجام شده است.
این پژوهش یک کارآزمایی بالینی تصادفی دو سویه کور کنترل شده است که روی 60 بیمار کاندیدای عمل جراحی الکتیو و نیازمند بیهوشی عمومی در بیمارستان های شهید مدرس و لقمان حکیم انجام شده است. افراد به صورت تصادفی به دو گروه 30 نفری شاهد و مورد تقسیم شدند. القای بیهوشی در هر گروه یکسان بود. 70 میکروگرم / کیلوگرم افدرین برای گروه مورد و به همان میزان آب مقطر به گروه شاهد 30 ثانیه قبل از تزریق تیوپنتال سدیم داده شد. فشارخون و ضربان قلب قبل از عمل جراحی و بلافاصله قبل از القای بیهوشی، یک دقیقه پس از تزریق افدرین و نیز به فواصل 1 و 3 و 5 دقیقه پس از لوله گذاری در هر دو گروه ثبت شد. پایش بلوک عصبی نیز با استفاده از الکترومیوگرام تحریکی و TOF در هر دو گروه انجام گردید.
در بین دو گروه مورد و شاهد، تفاوت میانگین فشارخون سیستولیک و دیاستولیک و نیز ضربان قلب در مراحل قبل از عمل، بلافاصله قبل از القای بیهوشی، یک دقیقه پس از تزریق افدرین و نیز به فواصل 1 و 3 و 5 دقیقه پس از لوله گذاری نای، از نظر آماری معنادار نبود (p<0.001)، اما میانگین زمان آغاز اثر بلوک عصبی عضلانی برای گروه دریافت کننده افدرین 2.89±0.6 دقیقه و برای گروه شاهد 3.86±0.6 دقیقه بود. این اختلاف 58.6 ثانیه ای از نظر آماری با اهمیت بود (p<0.001).
این مطالعه نشان داد که دوز اندک افدرین (70 میکروگرم / کیلوگرم) که در هنگام القای بیهوشی داده می شود قادر به کاهش زمان آغاز اثر داروی سیس آتراکوریوم در حدود 58.6 ثانیه است و این میزان افدرین تاثیری بر روی فشارخون و ضربان قلب بیماران ندارد.

هدف این مطالعه مقایسه دو داروی لیدوکایین و دیازپام به عنوان پیشدارو برای جلوگیری یا تخفیف فاسیکولاسیون و میالژی ناشی از تجویز شل کننده دپلاریزان ساکسینیل کولین است.
بدین منظور 60 بیمار کلاس 1 و ASA 2 که قرار بود تحت عمل جراحی انتخابی کوچک و متوسط قرار گیرند برای انجام این مطالعه آینده نگر دو سویه کور تصادفی با کنترل دارونما به سه گروه بیست نفری تقسیم شدند. به گروه اول دیازپام 0.1 میلی گرم / کیلوگرم 5 دقیقه قبل از القای بیهوشی، به گروه دوم لیدوکائین 1.5 میلی گرم / کیلوگرم، 90 ثانیه قبل از القای بیهوشی و به گروه سوم نرمال سالین 3 میلی لیتر سه دقیقه قبل از القای بیهوشی از طریق ورید محیطی تزریق شد. 120 ثانیه قبل از لوله گذاری و پس از تجویز آلفنتانیل 15 میکروگرم / کیلوگرم، القای بیهوشی با 3 میلی گرم / کیلوگرم تیوپنتال سدیم و 1.5 میلی گرم / کیلوگرم ساکسینیل کولین انجام گرفت. وجود و شدت فاسیکولاسیون ناشی از ساکسینیل کولین، توسط آنستزیولوژیستی که نسبت به نوع و زمان تجویز داروهای تجویزی بی اطلاع بود و بلافاصله پس از القا به داخل اتاق فرا خوانده می شد، بررسی و ثبت گردید. همین فرد میالژی پس از جراحی را نیز بررسی و طبقه بندی می کرد.
میزان دفاسیکولاسیون در گروه های اصلی نسبت به گروه کنترل معنی دار بود ولی گروه های دیازپام و لیدوکایین تفاوتی از لحاظ دفاسیکولاسیون به طور کلی نداشتند (p- value= 0.018) و از نظر تخفیف فاسیکولاسیون هم تفاوت عمده ای بین دو گروه فوق مشاهده نشد (p- value= 0.935).
از نظر میالژی پس از عمل هم گرچه لیدوکایین از نظر بالینی سبب تخفیف موثر میالژی نسبت به دیازپام و گروه کنترل شده بود ولی از نظر آماری تفاوت عمده ای بین گروه های مورد مطالعه وجود نداشت.
هر دو داروی دیازپام و لیدوکائین میزان دفاسیکولاسیون مشابهی داشتند ولی به نظر می رسد که لیدوکایین به طور موثرتری باعث جلوگیری از میالژی می شود.

درمان درد بعد از عمل یکی از اهداف مهم متخصصان بیهوشی است. استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی بر اثر نداشتن عوارض مهار تنفسی و وابستگی دارویی و در دسترس بودن، یکی از روش های درمان درد بعد از عمل است. ورود داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی جدید با قدرت بیشتر و عوارض کمتر تحولی جدید در کاهش درد بعد از عمل است. هدف از این تحقیق مقایسه اثر بی دردی داروی سلبرکس با ایندومتاسین و دارونما برای درد بعد از عمل سنگ شکنی از طریق مجرا است.
مواد و در این مطالعه دوسوکور که به صورت کارآزمایی بالینی انجام شد تعداد 180 بیمار که برای انجام عمل سنگ شکنی از طریق مجرا به اتاق عمل بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز مراجعه کرده بودند انتخاب و با استفاده از جدول اعداد تصادفی به 3 گروه تقسیم شدند. بیماران گروه اول، یک ساعت قبل از عمل یک عدد کپسول سلبرکس 100 میلی گرم و گروه دوم یک عدد کپسول ایندومتاسین (25 میلی گرم) دریافت کردند و در گروه سوم (شاهد) هیچ دارویی به بیماران داده نشد. در هر سه گروه روش القا و نگهداری بیهوشی یکسان بود. میزان درد و سوزش مجرای ادراری در زمان های 30، 60، 90، 120 و 240 دقیقه بعد از عمل از طریق معیار بصری سنجش درد (0-100) مورد مطالعه قرار گرفت. همچنین میزان تهوع و استفراغ در این زمان ها بررسی شد و از طریق روش های آماری آنووا و تست مان- ویتنی و تست کروسکال- والیس مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
در بیماران گروه یک داروی سلبرکس دریافت کرده بودند درد و سوزش مجرای ادراری بعد از عمل TUL در مقایسه با بیماران گروه 2 که ایندومتاسین دریافت کرده بودند و گروه 3 (شاهد) کمتر بود که این تغییر از نظر آماری معنی دار بود. P<0.001 در گروه 3 مصرف مسکن بعد از عمل بیشتر از گروه 1 و 2 بود که از نظر آماری معنی دار بود p<0.00.
در بیمارانی که تحت عمل سنگ شکنی از طریق مجرا قرار گرفته و داروی سلبرکس دریافت کرده بودند درد بعد از عمل و سوزش مجرای ادراری کمتر از گروه شاهد و بیماران با مصرف داروی ایندومتاسین بود؛ لذا با توجه به عوارض کم و اثر ضد دردی بیشتر داروی سلبرکس، می توان در عمل جراحی سنگ شکنی از طریق مجرا که تعداد آن رو به افزایش است مصرف آن را توصیه کرد.

درد یکی از علایم مشترک انواع بیماری ها است و تلاش ها و روش های بسیاری برای کنترل آن به کار گرفته شده اند. در کنار داروهای جدید و تکنیک های جراحی، روش های غیر دارویی نیز برای کنترل دامنه سندرم دردهای بالینی به کار می روند. تلقین هیپنوتیک یکی از روش های غیر دارویی است که برای ایجاد آرام بخشی و بی دردی نتایجی در برداشته است. اثر بی دردی هیپنوتیک وابسته به نحوه ای است که تلقین هیپنوتیک به فرد ارایه می شود. دو نوع تلقین هیپنوتیک برای ایجاد بی دردی به کار می رود: نوع مستقیم و نوع غیر مستقیم.
مواد و در این مطالعه 20 داوطلب با استعداد هیپنوتیزم پذیری بالا انتخاب شدند. پس از برگزاری چهار جلسه هیپنوتیزم و مراقبه تنفسی برای داوطلبان، آنان به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند و سپس دو نوع تلقین بی دردی برای داوطلبان که در وضعیت هیپنوتیک بسر می بردند عرضه شد. آنگاه ما میزان تاثیر روش های کاهش درد ارایه شده را در مورد داوطلبان دو گروه مورد بررسی و اندازه گیری قرار دادیم. میزان توفیق روش ارایه شده در دو گروه متفاوت بود.
میانگین نمره درد در دو گروه به ترتیب 8.5±1.02 و 8.3±1.01 در وضعیت هشیاری داوطلبان بود. همچنین میانگین نمره درد پس از استفاده از تلقین بی دردی هیپنوتیک مستقیم و غیر مستقیم در گروه های مزبور 2.2±0.83 و 2.7±1.1 در گروه نخست و 2.4±1.01 و 2.2±0.74 در گروه دوم بود.
نتیجه بررسی ما نشان می دهد که تلقین هیپنوتیک روشی موثر برای اداره درد در بیماران بوده و در میان دو نوع تلقین مزبور تفاوتی در این زمینه وجود ندارد.

مردی 38 ساله، با طبقه بندی کلاس ASA 1 و تشخیص ابتلا به سنگ کیسه صفرا برای انجام کوله سیستکتومی الکتیو با روش لاپاراسکوپی تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت. حدود 40 دقیقه بعد از شروع بیهوشی بیمار دچار تاکیکاردی و افزایش فشار خون گردید. اقدامات معمول نظیر بررسی مجدد دستگاه بیهوشی، محل لوله تراشه، تزریق مجدد مخدر و شل کننده عضلانی موثر واقع نشد. به علت سیر پیشرونده تاکیکاردی و بروز دیس ریتمی عمل جراحی متوقف شد و دوربین لاپاراسکپی که لامپ نور سرد در انتهای آن تعبیه شده بود از شکم خارج گردید. به علت برخورد اتفاقی سر اندوسکوپ با دست متخصص بیهوشی از پشت پرده بیهوشی، متوجه حرارت شدید و غیرعادی در ناحیه نور سرد شدیم. بلافاصله شکم باز شد. روده ها و احشاء داخل شکم که به شدت قرمز و ملتهب بودند با مقادیر زیادی سالین نرمال سرد شستشو داده شدند. تاکیکاردی و افزایش فشار خون بیمار به سرعت به وضعیت نرمال برگشت و عمل جراحی به صورت باز ادامه یافت.