فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال سی و هفتم شماره 3 (پیاپی 91، پابیز 1394)

جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی یکی از چالش برانگیزترین موضوعات بیماران مبتلا به نارسایی مزمن انسدادی ریوی بستری در بخش مراقبت ویژه است. معرفی شاخص جدید که بتواند با احتمال بیشتری موفقیت جداسازی این بیماران را از دستگاه تهویه مکانیکی پیش بینی کند، بسیار حائز اهمیت است. مطالعه حاضر با دو هدف 1. تعیین نقاط برش شاخص واحدیان یک و شاخص های رایج RSBI، P0.1، NIF، CROP و IWI در جمعیت بیماران مزمن انسدادی ریوی و 2. مقایسه مولفه های مختلف جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی شاخص واحدیان یک و شاخص های RSBI، P0.1، NIF، CROP و IWI در جمعیت بیماران مزمن انسدادی ریوی انجام شده است.
مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی سه سو کور چند مرکزه آینده نگر مشاهده ای بوده که از بهمن 1392 تا اسفند 1393 در جامعه بیماران مزمن انسدادی ریوی بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های منتخب شهر تهران در دو گروه تعیین نقطه برش (تعداد = 90) و گروه تعیین مولفه های پیش بینی کننده جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی (تعداد = 90) انجام شد. فرآیند جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی در هر دو گروه یکسان و بر اساس پروتکل تعریف شده انجام شد. از تحلیل راک برای تعیین نقاط برش در گروه اول و تعیین مولفه های پیش بینی کننده در گروه دوم استفاده شد.
شش شاخص واحدیان یک، RSBI، IWI، P0.1، NIF و CROP از نظر مولفه های مختلف پیش بینی کننده جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی با هم مقایسه شدند. به طور کلی، شاخص RSBI، واحدیان یک، IWI، P0.1، NIF، CROP به ترتیب مطلوب ترین مولفه ها را به خود اختصاص دادند. بیشترین ناحیه زیر منحنی به شاخص RSBI (927/0) و واحدیان یک (888/0) اختصاص یافت.
اگرچه شاخص پیشنهادی نسبت به سایر شاخص های شایع عناصر بیشتری در فرآیند جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی را در خود دارد، اما شاخص RSBI علاوه بر سادگی، مطلوب ترین مولفه های پیش بینی کننده جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی را به خود اختصاص داد. بنابراین، پیشنهاد می شود که شاخص RSBI در کنار پایش علایم ذهنی و عینی و دیسترس تنفسی در جمعیت بیماران مزمن انسدادی ریوی استفاده شود.

DVT به عنوان تهدیدی جدی برای بیماران عمل شده مطرح است؛ این در حالی است که DVT قابل پیشگیری و به عنوان یک عارضه از بستری شدن در بیمارستان است. DVT دلیلی برای 10% از مرگ در جمعیت عمومی بیمارستان است. عوامل مختلفی به عنوان فاکتورهای خطر DVT در بیماران جراحی مطرح هستند. این مطالعه با هدف تعیین عوامل خطر تاثیرگذار در بروز ترومبوز وریدهای عمقی در بیماران بخش جراحی انجام شد.
مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی است که بر روی بیماران جراحی بستری در بخش های ویژه بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی کرمان در سال 1393 انجام گرفت. جامعه پژوهش کلیه بیماران بستری در بخش های ویژه بیمارستان های آموزشی شهر کرمان بود که تحت عمل جراحی قرار گرفته و به عنوان نمونه در نظر گرفته شده بودند. نمونه ها در فاصله زمانی 3 ماهه اول سال 1393 با کمک پرسشنامه ویژگی های دموگرافیک و معیار ارزیابی ریسک فاکتورهای ترومبوآمبولی تکمیل شد. روایی ابزار مطالعه به روش روایی صوری انجام شد و نمره کسب شده 9/0 بود. برای پایایی از روش آلفای کرونباخ استفاده شد که نمره به دست آمده 78/0 گزارش شد. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل 1- پرسشنامه ویژگی های دموگرافیک و 2- معیار ارزیابی ریسک فاکتورهای ترومبو آمبولی بود که بر اساس اطلاعات پرونده و مصاحبه با بیمار تکمیل شد. پس از کسب رضایت از واحدهای مطالعه مبادرت به جمع آوری اطلاعات گردید. پس از جمع آوری داده ها با کمک نرم افزار آماری spss نسخه 19 با استفاده از آزمون تی تست و شاخص های مرکزی و پراکندگی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
در بررسی ویژگی های دموگرافیک سن نمونه ها با میانگین 54/42 و با انحراف معیار 05/18 ارتباط سن با عوامل تاثیرگذار در بروز ترومبوز وریدهای عمقی در سطح 05/0 معنی دار نبود. جنسیت در بروز ریسک فاکتورهای ترومبوز وریدهای عمقی با p کمتر از 03/0 با تمام موارد و در تمام سطوح عوامل خطر در بیماران مرد ارتباط معنی دار مشاهده شد. نتایج حاصل از آزمون تی تست نشان داد در سطح معنی داری 01/0 حجم توده بدنی بیماران با تمامی عوامل خطر بروز ترومبوآمبولی در حد کم و متوسط ارتباط معنی دار داشتند. به طوری که با افزایش وزن احتمال خطر افزایش می یافت. میزان PT نمونه های مورد بررسی دارای میانگین 6/13 و انحراف معیار 26/2 و در بررسی PTT دارای میانگین 09/33 و انحراف معیار 6/31 گزارش شد و این در حالی است که میزان INR نمونه ها دارای میانگین 01/1 و انحراف معیار 27/0 است. در بررسی کلی عوامل خطرساز 86٪ درصد نمونه ها دارای عوامل خطر با احتما ل کم و 9/0 دارای عوامل خطر در سطح متوسط و مجموعا 5٪ نمونه ها دارای عوامل خطر شدید بودند.
بحث: در برسی نتایج حاصل از مطالعه تنها سن بیماران با عوامل خطر ارتباط معنی دار مشاهده نشد. این در حالی است که با توجه به نتایج مطالعه اکثر بیماران با فراوانی 86٪ دارای عوامل خطر ترومبو آمبولی در سطح کم هستند. از آنجا که این وضعیت با توجه به شرایط بیمار می تواند تغییر نماید و به سطوح بالاتر خطر تبدیل شود. به علاوه ترومبو آمبولی از وضعیت های خطر ساز قابل پیشگیری است. لزوم توجه به بیماران و کنترل آنها برای کاهش و رفع عوامل خطر ضروری و گامی مهم در مراقبت است.

آرام سازی اطفال برای انجام کارهای تشخیصی ضروری بوده ولی هنوز پروتکل استاندارد و داروی دقیقی در این زمینه معرفی نشده است. این مطالعه با هدف بررسی اثربخشی سه داروی میدازولام، کتامین و کلرال هیدرات خوراکی اجرا شده است.
در این کارآزمایی بالینی دوسوکور 60 کودک کاندید سی تی اسکن تشخیصی و یا ادیومتری به صورت تصادفی در 3 گروه میدازولام 5/0 میلی گرم / کیلوگرم،کتامین 5 میلی گرم / کیلوگرم و کلرال هیدرات 50 میلی گرم / کیلوگرم خوراکی قرارگرفتند. وضعیت جداشدن کودک از والدین، نمره آرام بخشی و نمره اضطراب کودک هر 5 دقیقه و میزان حرکت کودک حین انجام روش تشخیصی در دقایق صفر، 15 و 30 اندازه گیری وبین سه گروه مقایسه شد.
میانگین نمره جدایی از والدین گروه کلرال هیدرات به صورت معنی داری کمتر از دو گروه دیگر (000/0=p) و گروه کتامین کمتر از گروه میدازولام بود(001/0=p). میانگین زمان جدایی در گروه میدازولام (156/6±00/27) به صورت معناداری از گروه کلرال هیدرات (375/4 ±75/16) و کتامین (130/5 ±26/20) بیشتر بود ولی این دو گروه تفاوت معناداری با هم نداشتند. میانگین نمره آرام بخشی گروه کلرال هیدرات به صورت معناداری کمتر از دو دیگر (000/0=p) و گروه کتامین کمتر از میدازولام بود (000/0=p). میانگین نمره اضطراب در گروه کلرال هیدرات به صورت معناداری کمتر از دو گروه دیگر بود (000/0=p) ولی تفاوت آماری معناداری بین دو گروه کتامین و میدازولام وجود نداشت (734/0=p). میانگین نمره حرکت در گروه کلرال هیدرات به صورت معناداری کمتر از دو گروه دیگر بود (000/0=p) ولی تفاوتی بین دو گروه کتامین و میدازولام وجود نداشت (00/1=p). زمان بیدارشدن و ترخیص در سه گروه تفاوت معناداری نداشت (659/0=p).
سه داروی میدازولام، کتامین و کلرال هیدرات در آرام سازی اطفال موفق و ایمن بوده و میدازولام با بهترین اثر ضد اضطرابی سبب جدایی آسان تر طفل از والدین شد.

بررسی های سازمان بهداشت جهانی در مناطق مختلف جهان نشان می دهد که بین 5% تا 25% بیماران بستری شده در بیمارستان ها به عفونت بیمارستانی مبتلا می شوند؛ این میزان در بخش های مراقبت های ویژه در کشورهای پیشرفته 25% و در کشورهای در حال توسعه تا 50% است. بروز عفونت بیمارستانی می تواند میزان مرگ و میر بیماران بستری را تا دو برابر افزایش دهد. از آنجا که این میزان در بخش های مورد مطالعه تاکنون بررسی نشده است مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان بروز و نوع عفونت بیمارستانی در بخش های مراقبت های ویژه ترومای شهر کرمان انجام گردید.
پژوهش مطالعه ای توصیفی، تحلیلی از نوع مقطعی است که بر روی تمام بیماران بستری در بخش های مراقبت های ویژه ترومای شهر کرمان طی شش ماه اول سال 1393 انجام شد. معیار ورود به مطالعه بستری به مدت حداقل 72 ساعت در بخش مراقبت های ویژه و معیار خروج از مطالعه وجود علائم عفونت در بدو ورود به بخش و داشتن بیماری های زمینه ای بود. برای جمع آوری اطلاعات از دو پرسشنامه شامل 1- پرسشنامه ویژگی های دموگرافیک و 2- پرسشنامه پایش عفونت های بیمارستانی مورد استفاده قرار گرفت.
پس از جمع آوری اطلاعات داده ها با کمک SPSS نسخه 20 و آمارهای توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نتایج نشان داد که بیشترین میزان عفونت 2/69 و بیشترین عامل باکتریایی آسینتوباکتر در عفونت تنفسی مشاهده شد. در بررسی وضعیت عفونت خون بیماران بیشترین عامل باکتریایی مربوط به کلبسیلا و در 5/6٪ بیماران مشاهده گردید. این در حالی است که در بررسی عفونت ادراری بیشترین عامل بیماری زا مربوط به آسینتوباکتر در 4/1٪ بیماران مشاهده گردید.
در بررسی بیماران بستری در بخش های مراقبت های ویژه ترومای شهر کرمان مشاهده شد که بیماران بیشتر به عفونت تنفسی از نوع آسینتوبا کتر آلوده هستند که با مطالعه مشابه انجام شده در سال 2013 در یک واحد مراقبت های ویژه در کره توسط یانگ که نشان داد بیشترین عفونت در بخش ویژه عفونت تنفسی است همخوانی دارد. از آنجا که اکثر بیماران بخش ویژه از دستگاه تهویه استفاده می کنند انتظار چنین نتیجه ای دور از انتظار نیست. با توجه به آمار عفونت توجه و دقت بیشتر در پیشگیری از عفونت در بخش های ویژه ضروری بنظر می رسد.

دارو دادن به بیمار از وظایف مهم و پرخطر پرستاری محسوب می شود. با توجه به آمار بالای اشتباهات دارویی، افزایش مرگ و میر و هزینه های بیمارستانی و تاثیر منفی آن بر کیفیت مراقبت های پرستاری، شناسایی میزان و عوامل دخیل در بروز این اشتباهات، برای اتخاذ تدابیری که بتواند این موارد را به حداقل برساند، از اهمیت به سزایی برخوردار است. هدف این مطالعه تعیین اشتباهات دارویی و عوامل موثر در بروز آن در بخش های مراقبت ویژه بیمارستان های شهر سمنان بود.
در این پژوهش توصیفی، تحلیلی و مقطعی، جامعه مورد مطالعه پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه بیمارستان های شهر سمنان بودند. داده ها با استفاده از پرسشنامه که شامل اطلاعات دموگرافیک، نوع و عوامل موثر در بروز اشتباهات دارویی در سه حیطه انسانی - سازمانی، دارویی و مدیریتی بود، جمع آوری گردید. تحلیل داده ها توسط نرم افزار 16SPSS صورت گرفت.
از 56 پرستار شرکت کننده، 39 نفر (5/69%) اشتباهات دارویی داشتند. بیشترین اشتباهات را به ترتیب، دادن دارو در ساعت غیر مقرر (4/30%)، تجویز میزان داروی اشتباه (8/26%) و سرعت انفوزیون اشتباه (6/19%) ذکر کردند. از بین عوامل مربوط به انسان و سازمان، دارویی و مدیریتی، به ترتیب خستگی ناشی از کار اضافی، بسته بندی مشابه دارو و کمبود پرستار نسبت به بیمار، مهم ترین عوامل موثر در بروز اشتباهات دارویی بودند.
با توجه به شیوع بالای اشتباهات دارویی در بخش های مراقبت ویژه به نظر می رسد تشخیص و تحلیل سیستماتیک علل ایجاد کننده آن می تواند به برنامه ریزی بهتر برای پیشگیری از بروز اشتباهات و بهبود کیفیت مراقبت های پرستاری منجر شود.

پاسخ استرس به جراحی یک پاسخ غیرارادی به آسیب بافتی است و بشکل تغییرات اتونومیک، هورمونال و متابولیک نمایان شده و نوسانات قند خون را منجر می شود. هدف از این مطالعه بررسی تاثیر دو روش بیهوشی سدیشن و اسپاینال بر نوسانات قند خون بیماران تحت عمل جراحی کورتاژ است.
در این مطالعه توصیفی تحلیلی، 50 بیمار مراجعه کننده برای کورتاژ الکتیو به روش در دسترس انتخاب و با احتساب تخصیص تصادفی به دو گروه 25 نفره تحت بیهوشی سدیشن و اسپاینال تقسیم شدند. در هر دو گروه قند خون در دقایق 10 دقیقه قبل از بیهوشی، 20 و 60 دقیقه بعد از شروع بیهوشی ارزیابی شدند. تجزیه و تحلیل داده ها به کمک نرم افزار SPSS ورژن 19با آزمون های آماری t مستقل و کای اسکوور انجام شد.
قند خون10 دقیقه قبل از شروع بیهوشی در دو گروه سدیشن 32/13±96/89 و در گروه اسپاینال 98/16±60/88 بود که اختلاف معنی داری با هم نداشتند 706/0p=. قند خون 20 دقیقه بعد از شروع بیهوشی در گروه سدیشن 13/13±88/80 و در گروه اسپاینال 05/15±88/85 بود که اختلاف معنی داری با هم نداشتند 268/0p=. 60 دقیقه بعد از شروع بیهوشی نیز قند خون در گروه سدیشن 78/15±24/83 و در گروه اسپاینال 26/16±04/90 بود که اختلاف معنی داری با هم نداشتند 140/0p=.
تغییرات قند خون در پاسخ به استرس جراحی در دو گروه تحت بی حسی اسپاینال و سدیشن مشابه هم بود و نوع بیهوشی بر تغییرات قند خون تاثیر قابل توجهی نداشت.

داشتن بیمار در مراحل پایانی عمر یک وضعیت بالقوه تهدید کننده و رویداد سخت خانوادگی است. حقیقت گویی کاملا وابسته به فرهنگ است. در ایران نقش خانواده در حقیقت گویی بیماران مراحل پایانی عمر مهم است. لذا این مطالعه با هدف تعیین نگرش خانواده بیماران در مراحل انتهایی زندگی درباره حقیقت گویی در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان در نیمه دوم سال 1393 انجام شد.
در این مطالعه توصیفی تحلیلی از نوع مقطعی 124 نفر از اعضاء درجه یک خانواده بیماران مبتلا به سرطان انتخاب شدند. ابزار جمع آوری داده ها پرسشنامه پژوهشگر ساخته متشکل از دو بخش اطلاعات دموگرافیک و نگرش خانواده ها در مورد حقیقت گویی بود. در نهایت تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار آماری 19 SPSS و با آمار توصیفی و استنباطی انجام شد.
نتایج این مطالعه نشان داد نگرش خانواده بیماران بدحال مراحل پایانی عمر نسبت به حقیقت گویی (30/0±23/3) نسبتا مثبت بوده است. خواهر و برادر و همسر بیمار نسبت به والدین و فرزندان بیمار مبتلا به سرطان نگرش مثبت تری در حیطه نحوه گفتن حقیقت (03/0p=) و نمره کل داشتند(03/0p=).
حقیقت گویی جنبه های اخلاقی، روانی، فرهنگی و اجتماعی دارد. امروزه به دلیل پیشرفت های علم پزشکی و افزایش دانش عمومی جامعه نگرش مثبتی در مورد حقیقت گویی وجود دارد. ارتباطات خوب خانوادگی با دیسترس روانی کمتری ناشی از حقیقت گویی همراه است.

سرفه از مشکلات شایع بعد از خارج کردن لوله تراشه در پی بیهوشی عمومی است. ما در این مطالعه به بررسی تاثیر لیدوکائین وریدی و داخل کاف بر میانگین فشار خون و ضربان قلب و سرفه بعد از خروج لوله تراشه در بیمارستان امام خمینی ارومیه پرداختیم.
در این مطالعه60 بیمار با ASA یک و دو در سنین بین 20 تا 60 سال برای عمل جراحی الکتیو لامینکتومی کمری تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند. میزان بروز سرفه، میانگین فشار خون و ضربان قلب و اشباع اکسیژن شریانی هموگلوبین در سه زمان صفر، 10 و 30 دقیقه بعد از خروج لوله تراشه اندازه گیری شد.
بین سه گروه در زمان های مختلف یعنی دقیقه صفر بعد از خروج لوله تراشه، دقیقه 10 بعد از خروج لوله تراشه و دقیقه 30 بعد از خروج لوله تراشه تفاوت آماری به دست نیامد. از نظر تغییرات میانگین فشار خون و ضربان قلب و اشباع هموگلوبین از اکسیژن در دقایق صفر، 10 و 30 بعد از خروج لوله تراشه نیز بین سه گروه تفاوتی نبود(P>0.05).
بحث: ما در این مطالعه تفاوتی از نظر بروز سرفه در مقایسه با گروه کنترل (سالین داخل کاف و لیدوکائین وریدی) بعد از خروج لوله تراشه نیافتیم. توصیه به مطالعات بیشتر می شود.

پیوند قلب یک درمان استاندارد برای کاردیومیوپاتی دیلاته و بیماری ایسکمیک قلبی پیشرفته و نارسایی قلبی شده است. با در کنار هم قرار دادن داروهای ایمونوساپرسیو جدیدتر، انتخاب بیماران بهتر، پایش و مراقبت بهتر حوالی عمل، پیش آگهی گیرندگان پیوند بهبود یافته است. تعدادی از این بیماران برای جراحی های غیر قلبی الکتیو و اورژانس مراجعه می کنند. بدین سبب ما در مورد اداره حوالی عمل چنین بیماری که برای جراحی اورژانس آمپوتانسیون اندام فوقانی مراجعه کرده است بحث می کنیم.