ارزیابی خطر آینده نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی درمانی قائم مشهد با روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA)»

اورژانس اطفال، منطقه ای پر خطر در مراقبت های بهداشتی و انتقال خون محسوب می شود، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر آینده نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی- درمانی قائم مشهد با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت (HFMEA) انجام شد.
در این پژوهش توصیفی در سال های 1392-1391، به صورت ترکیبی(کیفی- کمی)، حالات و اثرات خطا با روش HFMEA شناسایی و تحلیل شدند. اطلاعات کاربرگ HFMEA با اجماع نظرات تیمی به روش مصاحبه و جلسات بحث گروهی گردآوری گردید.
برای 24 فعالیت فهرست شده در 8 گام فرآیند انتقال خون، 77 حالت خطا شناسایی شد. در مجموع، 13 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از 8) شناسایی و به درخت تصمیم گیری منتقل شدند. از عوامل تاثیرگذار مطرح شده در جلسات علت و معلولی، بیشترین علل خطا مربوط به عوامل آموزشی(2/27%)و کمترین علل خطا مربوط به عوامل بیمار و همراهان(2%) بود. استراتژی های مقابله پیشنهادی در قالب پذیرش(6/11%)، کنترل(2/74%) و حذف(2/14%) طبقه بندی شدند.
انجام فرآیند مهندسی مجدد، استانداردسازی و به روزرسانی روش اجرای انتقال خون، تحلیل ریشه ای وقایع رویدادهای فاجعه آمیز انتقال خون، استفاده از دستبند شناسایی بیمار، ارایه کلاس ها و پمفلت های آموزشی جهت ارتقاء آگاهی پرسنل و تشکیل جلسات ماهانه کمیته طب انتقال خون به عنوان راه کارهای اجرایی در سطح بیمارستان قائم قرار گرفت.