بررسی میزان و علل کسورات بیمارستانی و تعیین راهکارهای کاهش آن در بیمارستان های کشور

کسور بیمارستانی عمدتا به مبالغی اطلاق می گردد که توسط بیمارستان هزینه شده اند اما از جایی تامین مالی و بازپرداخت نمی شوند. کسور اعمال شده در واحدهای ارایه دهنده خدمت نشان دهنده میزان 30-10 درصدی از رقم درآمد بیمارستان ها می باشد که بیشتر از 20 درصد از این کسورات از طریق خود بیمارستان ها بر اسناد اعمال می گردد. هدف از انجام این پژوهش بررسی کسورات اعمال شده از سوی سازمان های بیمه گر و بیمارستان ها و همچنین شناسایی علل این کسورات و ارایه راهکارهای کاربردی جهت کاهش میزان کسور می باشد.

مطالعه حاضر از انواع مطالعات توصیفی- تحلیلی بوده، که به صورت گذشته نگر و ترکیبی از روش های کمی و کیفی به بررسی و تحلیل میزان و علل کسور بیمارستانی پرداخته است. جامعه آماری پژوهش شامل مجموعه بیمارستان های ارایه دهنده خدمات سلامت در کشور بودند. تعداد بیمارستان های نمونه 14 واحد بود. تعداد پرونده های پزشکی جهت بررسی کسور بیمه، با استفاده از روش کوکران، 1715 پرونده برآورد گردید. تحلیل داده ها متناسب با هریک از سطوح سنجش کسور، از روش های توصیفی و تحلیلی بهره گرفته شد و در انتهای تحلیل در هر سطح، میزان کسور به ازا هر پرونده استخراج گردید.

یافته ها: 

به طور متوسط (میانگین هندسی) احتمال 87% عدم ثبت حداقل یک خدمت در پرونده پزشکی وجود دارد. بیشترین بار مالی ایجادشده ناشی از عدم ثبت خدمت در HIS، در بیمارستان های خصوصی به میزان 558241 ریال به ازای هر یک پرونده رخ می دهد. بین نوع بیمارستان و مجموعه عوامل بررسی شده در مورد علل ایجاد کسور در حسابرسی توسط کارشناسان درآمد بیمارستان ارتباط معنادار آماری وجود داشت (p<0.001). کای بیهوشی/ شرح عمل/ مشاوره (15.27%)، بیشترین علت اعمال کسور توسط سازمان های بیمه گر می باشد. میزان میانگین هزینه کسور اعمال شده به یک پرونده در بیمارستان های نمونه 3,873,723 ریال می باشد که این میزان، 5/5 درصد هزینه کل پرونده را شامل می شود.

نتیجه گیری:

 تحلیل یافته ها نشان می دهند که مبلغ بالایی از هزینه های ایجادشده از طرف بیمارستان که صرف ارایه خدمت به بیماران می شود، به بیمارستان بازپرداخت نمی شود. وجود این چالش به عوامل زیادی بستگی دارد و در این امر نه تنها سازمان های بیمه گر، بلکه بیمارستان و متولیان ارایه خدمت، ثبت و آماده سازی پرونده های پزشکی، افراد متصدی ثبت خدمت در HIS و تنظیم کننده های صورتحساب های مالی پرونده تاثیر بسزایی دارند.