لزوم استفاده از نقاط انفصال جدید برای دسته بندی انواع مقاومت به ونکومایسین در استافیلوکوکوس اورئوس

استافیلوکوکوس اورئوس به عنوان یکی از مهم ترین عوامل بیماری زای انسانی محسوب می شود [1]. با ظهور سویه های مقاوم به متی سیلین استافیلوکوکوس اورئوس (MRSA) در دهه ی 1960 و شیوع آن در دو دهه بعد، ونکومایسین به عنوان اولین خط درمان عفونت های ناشی از این سویه ها مورد استفاده قرار گرفت [2]. در سال 1997، Hiramatsu و همکارانش اولین سویه MRSA با حساسیت متوسط نسبت به ونکومایسین (VISA) و حداقل غلظت مهاری 8 میکروگرم بر میلی لیتر را در ژاپن گزارش کردند [3]. در ایران، اولین گزارش سویه های VISA (با معیارهای کمیته ملی استانداردهای آزمایشگاه های بالینی (NCCLS)، توسط نادری نسب و همکاران از مشهد، صورت گرفت [4]. یافت شدن سویه های VISA در مطالعه قبلی ما بسیار نگران کننده است، زیرا برخی از کتاب های چاپ شده در زمینه استافیلوکوک ها، میزان مرگ و میر ناشی از باکتریمی با این سویه ها را تا حد 60 درصد ذکر کرده اند [5]. مقاومت کامل به ونکومایسین در سویه های استافیلوکوکوس اورئوس به علت محدودیت های مربوط به استفاده از داروهای جایگزین، اهمیتی جهانی پیدا کرده است. خوشبختانه (تا آنجا که نویسندگان اطلاع دارند)، تاکنون تنها 14 سویه تایید شده ی استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به ونکومایسین (VRSA) دارای ژن van در دنیا گزارش شده است [7،6]، اما جای نگرانی است که از این میان، یک مورد مربوط به گزارشی از ایران (بیمارستان امام خمینی (ره) تهران) می باشد [8]. تا پیش از سال 2006 بر اساس معیارهای NCCLS، سویه هایی با MIC≤4 μg/ml نسبت به ونکومایسین حساس در نظر گرفته می شدند و به همین ترتیب سویه هایی با MIC در محدوده μg/ml 16-8 به عنوان VISA و سویه هایی با MIC≥32 μg/ml، VRSA محسوب می شدند. در سال 2006، حدود یک سال پس از اینکه NCCLS نام خود را به سازمان استانداردهای آزمایشگاهی و بالینی (CLSI) تغییر داد، استانداردهای جدیدی برای دسته بندی مقاومت به ونکومایسین از طرف این سازمان تعریف شد: سویه هایی با MIC≤ 2μg/ml حساس، با MIC در محدوده ی 4-8μg/ml، مقاومت متوسط و سویه هایی باMIC≥ 16μg/ml مقاوم به ونکومایسین در نظر گرفته شدند [9]. در مقاله ای که در پاییز 1389 در فصلنامه علمی-پژوهشی فیض (دوره چهاردهم، شماره 3، صفحات41-234) توسط محمود صفاری و همکاران شان باعنوان «بررسی حداقل غلظت مهاری وانکومایسین در سویه های استافیلوکوکوس اورئوس جدا شده از نمونه های بالینی بیمارستان شهید بهشتی کاشان طی سال 1388» چاپ شد، از معیارهای NCCLS مربوط به قبل از سال 2006 (85-1384 شمسی) برای دسته بندی مقاومت به ونکومایسین استفاده شده است [10]. چنانچه معیارهای جدید CLSI را در این مطالعه لحاظ کنیم، 6/98 درصد از ایزوله ها با MIC≤2μg/ml نسبت به ونکومایسین حساس هستند، ولی 3/1 درصد از سویه ها VISA خواهند بود. وجود سویه های VISA، هشداری برای کادر درمانی است که خطر پیدایش سویه های VRSA را گوشزد می کند. از طرفی در این گزارش درصد بالایی از ایزوله ها (66 درصد)، MIC=2μg/ml داشتند. برخی از مطالعات ذکر کرده اند که درمان این سویه ها با ونکومایسین به احتمال بالایی به شکست در درمان منجر خواهد شد [6]. در پایان باید متذکر شد که با توجه به مطالعات محدود انجام گرفته در کشور در رابطه با مقاومت به ونکومایسین، این مقاله از ارزش بالایی برخوردار است. احتمالا در بین مقالات موجود درباره مقاومت استافیلوکوکوس اورئوس به ونکومایسین می توان نمونه های دیگری از این دست را یافت. در نتیجه بازنگری در تحلیل یافته های مطالعات گذشته، دقت در به کارگیری استاندارد های دقیق و به روز در تشخیص الگوی مقاومت دارویی و پیگیری بیماران تحت درمان با ونکومایسین امری ضروری به نظر می رسد.