تحول در درمان هپاتیت سی

هپاتیت سی یکی از علل مهم بیماری های کبدی در جهان است. به نظر می رسد هپاتیت سی در سال های آتی علت اصلی بیماری های کبدی و مرگ ناشی از بیماری های کبدی باشد. حدود 71 میلیون نفر در سراسر جهان به هپاتیت سی مزمن مبتلا هستند که البته خیلی از آن ها از عفونتشان بی اطلاع می باشند (1).
در ایران، شیوع بیماری هپاتیت سی به طور متوسط در افراد معمولی کمتر از 5/0 درصد است. شیوع این بیماری به طور متوسط در افراد مبتلا به تالاسمی (6/16 درصد) ، هموفیلی (54 درصد) ، افراد تحت دیالیز (3/8 درصد) و معتادان تزریقی (4/51 درصد) است. بعد از غربال گری خون در ایران، هپاتیت سی در افراد هموفیلی، تالاسمی و همودیالیز به طور قابل ملاحظه کاهش یافت، ولی اعتیاد تزریقی هم چنان علت اصلی عفونت در ایران است (2، 3).
ایران کم ترین شیوع هپاتیت سی را در بین کشورهای خاور میانه دارد. پاکستان و آذربایجان با شیوع بالای هپاتیت سی همسایه ایران هستند (2).
ریسک فاکتور ابتلا در ایران به طور عمده اعتیاد تزریقی می باشد. خالکوبی، استفاده از تیغ مشترک، داشتن شرکای جنسی متعدد، هوموسکسوالیتی، دریافت خون و همودیالیز دیگر ریسک فاکتورهای ابتلا هستند (2).
مراقبت های بالینی برای بیماران مبتلا به هپاتیت سی به واسطه پیشرفت در فهم پاتوفیزیولوژی بیماری و به خاطر توسعه روش های تشخیصی-درمانی و پیش گیرانه رشد بسیار خوبی داشته است و ریشه کنی تا سال 2030 توسط سازمان بهداشت جهانی مد نظر قرار گرفته است (1، 2).
جهت ریشه کنی بیماری، نیاز به غربال گری و درمان بیماران است. برای غربال گری اولیه از تست الیزا استفاده می شود و وجود آنتی بادی علیه هپاتیت سی بررسی می گردد. از تست های تشخیص سریع بیماری (RDT) و بررسی آنتی بادی در سرم، پلاسما، خون مویرگی سر انگشتان، خون کامل و بزاق دهان نیز می توان برای غربال گری اولیه استفاده نمود. در صورت مثبت بودن آزمایش غربال گری، تایید تشخیص با PCR و یاHCV core Ag الزامی است. هرچند آنتی ژن مرکزی حساسیت کم تری نسبت به PCR دارد، ولی به جهت هزینه کم تر و حساسیت نسبتا خوب، در حال حاضر اهمیت زیادی یافته است. آزمایش الیزای مثبت و PCR منفی می تواند به دلایل ذیل باشد: 1) مثبت کاذب، 2) بیماری خودبه خود بهبود یافته، 3) بیمار درمان شده و 4) سطوح کم ویروس در خون که قابل تشخیص نبوده است (1).
لازم به ذکر است که علی رغم درمان مناسب در فرد و ریشه کنی آن در فرد مبتلا ممکن است الیزا تا آخر عمر مثبت باقی بماند. از این رو، جهت پیگیری بیماران از PCR و HCV core Ag استفاده می شود (1).
هپاتیت سی دارای ژنوتیپ های مختلف (1 تا 7) است و در حال حاضر به علت تنوع ژنتیکی آن ساخت واکسن میسر نشده است. ژنوتیپ های شایع در ایران 1a و 3a می باشد. در صورت تداوم رفتارهای پرخطر در افراد درمان شده، احتمال عفونت مکرر با ژنوتیپ های مختلف امکان پذیر است (4).
غربال گری در گروه های پرخطر نسبت به غربال گری در افراد جامعه ارجح است. در معتادان تزریقی غربال گری سالیانه توصیه می شود.
در گذشته، درمان با اینترفرون و ریباویرین به مدت 24 تا 48 هفته بود. این درمان علاوه بر پاسخ دهی کم و عوارض فراوان هزینه زیادی نیز دربرداشت. در سال 2011، مهارکننده های پروتئاز، نسل اول DAAs (تلاپرویر-بوسپرویر) به عنوان داروی سوم به درمان قبلی اضافه شد. این داروها نیز عوارض زیادی مثل راش، آنمی و تداخل دارویی فراوان داشتند. در سال 2013، یک داروی جدید به نام سوفوسبویر برای درمان هپاتیت سی مطرح گردید که باعث کوتاه شدن دوره درمان شد و عوارض کم تری نیز در مقایسه با درمان سوم مبتنی بر مهارکننده پروتئاز داشت (5).
در حال حاضر، اساس درمان در ایران سوفوسبویر 400 میلی گرمی است که به همراه داروی دوم داکلاتسویر60 میلی گرم یا ولپاتسویر در تمام ژنوتیپ ها و یا لدی پسویر 90 میلی گرم در ژنوتیپ a1 استفاده می شود. داروهای ذکر شده به صورت ترکیبی و با اسامی تجاری مختلف در دسترس می باشند. درواقع، مصرف یک قرص ترکیبی به مدت 12 هفته در افراد بدون سیروز یا بدون سابقه درمان قبلی در اغلب موارد با بهبودی کامل همراه است. در صورت وجود سیروز جبران شده یا سابقه درمان قبلی، مدت درمان 24 هفته می باشد و یا ریباویرین به میزان 1000 تا 1200 میلی گرم (5 تا 6 قرص 200 میلی گرمی) بر اساس وزن بیمار به درمان 12 هفته افزوده می شود. بنابراین قبل از درمان، بررسی سیروز ضروری است. برای این موضوع، بیوپسی کبد یا روش غیرتهاجمی فیبرواسکن توصیه می شود، اما در صورت قابل اجرا نبودن می توان از تعداد پلاکت، سونوگرافی کبد و میزان آنزیم های کبدی جهت بررسی وضعیت کبد استفاده نمود (6).
توصیه های EASL در مورد درمان هپاتیت سی در سال 2018، داروهای دیگری از دسته DAAs مثل گلیکاپرویر، پیبرنتاسویر، گرازوپرویر و الباتاسویر را نیز برای درمان مطرح می نماید. هم چنین درمان های 8 تا 16 هفته و 28 هفته در موارد خاص آورده شده است. درمان های بدون سوفوسبویر نیز در درمان های جدید مطرح می باشد (1). قبل از درمان بهتر است PCR کمی و ژنوتیپ ویروس تعیین شود. در صورت وجود مشکل در انجام موارد فوق، وجود یک PCR کیفی مثبت بدون تعیین ژنوتیپ برای درمان کفایت دارد و می توان از داروهای پان ژنوتیپ استفاده نمود (1، 5). درمان های جدید بدون اینترفرون بوده و مشکلات تزریق و عوارض و هزینه ی آن را ندارند. هزینه داروهای جدید برای بیمار نسبتا کم است که عوارض چندانی نیز ندارند (5، 7). هپاتیت سی در حال حاضر به صورت بسیار ساده و در اغلب موارد با مصرف فقط یک قرص به مدت 12 هفته قابل درمان می باشد و پاسخ درمانی مداوم (SVR، Sustained Viral Response) (منفی ماندن PCR، 12 تا 24 هفته بعد از قطع درمان) در بیش از 90 درصد مبتلایان روی می دهد (1، 4).
در افراد مبتلا به سیروز، علی رغم SVR پس از درمان قطعی، سونوگرافی کبد و اندازه گیری FPα هر 6 ماه برای بررسی کانسر کبد توصیه می شود (1).
بهترین استراتژی برای ریشه کنی هپاتیت سی، افزایش بیماریابی، درمان مبتلایان و توقف سیکل هپاتیت سی در جامعه است. در حال حاضر، واکسن موثری برای هپاتیت سی وجود ندارد. ترانسفیوژن سالم خون، رعایت موارد بهداشتی در امور پزشکی در بیمارستان و کلینیک های سرپایی، افزایش آگاهی مردم در خصوص خطرات خالکوبی، تماس جنسی و اعتیاد تزریقی نیز از جمله مواردی است که جهت ریشه کنی این بیماری نیاز هستند (1، 5).