عنوان: آیا می توان از آزمون با نکات کلیدی (Key Feature) در سنجش استدلال بالینی دانشجویان پرستاری استفاده کرد؟

استدلال بالینی به عنوان فرایند به کارگیری دانش و تجربه در یک موقعیت بالینی جهت حل یک مسئله تلقی می شود. چندین شکل از استدلال وجود دارد که هرکدام کاربرد خاص خود را دارند. استدلال فرایند شناخت، تفکر و فراشناخت را درگیر می کند. در پرستاری مهارت استدلال بالینی به عنوان یکی از اجزا مورد انتظار پرستاران باتجربه و کارآمد به شمار می رود [1]. آزمون هایی که برای ارزیابی استدلال بالینی استفاده می شود، شامل: آزمون با نکات کلیدی KF) – (Key features، استدلال بالین (CRP- clinical reasoning problem) ، تدبیر مشکل بیمار (PMP- Patient management problem) ، پازل جامع (CIP- Comprehensive integrative puzzle) ، توافق نسخ (SC -Script concordance) است [2]. رایج ترین این آزمون ها؛ آزمون "تدبیر مشکل بیمار" بوده است [3، 4]. این آزمون شامل یک سناریوی بالینی و به دنبال آن چندین گزینه انتخابی در ارتباط با نحوه اخذ شرح حال، معاینه فیزیکی، بررسی و تشخیص بیماری است. ازآنجایی که این آزمون روایی پایینی دارد برای دستیابی به روایی مطلوب به زمان زیادی نیاز دارد. در شکل رایج این آزمون نیاز به 90 دقیقه زمان برای پاسخ دهی است. در اغلب موارد امتیازدهی این آزمون به توانایی جمع آوری داده ها تعلق می گیرد تا توانایی تصمیم گیری. همچنین ارتباط نزدیکی با نمرات تست های سنجش دانش دارد [4]. پیج در سال 1989 در کنفرانسی در دانشگاه کمبریج، بیان داشت برای حل مسائل بالینی همه علائم و عناصر ارزش یکسانی ندارند و تعداد کمی عناصر در تشخیص و حل یک مسئله بالینی مهم هستند [5]. پس ازآن مرکز مشاوره پزشکی کانادا مطالعات متعددی را در جهت جایگزینی آزمون با نکات کلیدی یا آزمون ویژگی های کلیدی (KF) با آزمون تدبیر مشکل بیمار (PMP) انجام داد. در این نوع آزمون (PMP) از سناریوهای طولانی و گسترده که حاوی یک موضوع با جزییات است، استفاده می شود که می توان از سناریوی واقعی استفاده کرد و یا برخی از اطلاعات بیمار را حذف کرد یا تغییر داد. سناریو بایستی غنی و حاوی اطلاعات فراوانی باشد، به نحوی که تصویری شبیه زندگی واقعی بیمار را فراهم نماید [6]. انجام این آزمون وقت گیر است. آزمون نکات کلیدی اغلب جهت بررسی توانایی دانشجو در ارزیابی جمع آوری اطلاعات مناسب است و بر عناصری که دانشجویان بیشتر تمایل به اشتباه کردن، دارند تاکید می شود [7]. این تست شامل یک ساقه سوال (شرح مختصر یک وضعیت بالینی) و گزینه های پاسخ است. این موارد اغلب شامل علائم و نشانه های بالینی است. علائم و نشانه ها به گونه ای ارائه می گردد تا از راهنمایی و سرنخ دادن به دانشجو در قسمت های بعدی اجتناب کند. پس از شرح مسئله بالینی معمولا پاسخ ها (گزینه ها) قرار دارند [8-11] که اغلب تعداد آن 10 الی 15 مورد است و می تواند 20 مورد هم باشد که بستگی به تعداد پاسخ صحیح در نظر گرفته شده تعداد گزینه ها تغییر می یابد [12، 13]. آزمون با نکات کلیدی آن چنان غنی است که دانشجویان جهت پاسخ دهی باید اطلاعات خود را ادغام نموده و به تصمیم گیری بپردازند. لذا این آزمون قابلیت سنجش مهارت تصمیم گیری را دارد. به علت تعداد بیشتر سوالات آزمون با نکات کلیدی، از پایایی بیشتری نسبت به آزمون تدبیر مشکل بیمار دارد. روایی محتوای این آزمون به دلیل توجه به نکات کلیدی افزایش می یابد [14]. انجمن مشاوره پزشکی کانادا از سال 1992، دانشگاه ماستریخت از سال 1993 و دانشگاه های استرالیا از سال های 1996 از آزمون با نکات کلیدی جهت ارزیابی و سنجش مهارت تصمیم گیری بالینی دانشجویان پزشکی در مقاطع دوره عمومی، تخصصی و فلوشیپ استفاده کرده اند. دانشگاه تورنتو نیز جهت ارزیابی دانشجویان سال اول و دوم رزیدنتی از این آزمون بهره می گیرد [14]. نتایج مطالعه زمانی و همکاران (2017) در خصوص ارزیابی قضاوت بالینی 59 دانشجوی مامایی با استفاده از "آزمون با نکات کلیدی" و "سوالات چهارگزینه ای متداول" نشان داد میانگین نمره آزمون با نکات کلیدی 19/10 از 20 بود و میانگین نمره در آزمون چهارگزینه ای 88/8 بود. نویسندگان بر اساس شاخص دشواری، تمیز آزمون و ضریب آلفای کرونباخ محاسبه شده، پیشنهاد دادند استدلال بالینی را نمی توان با سوالات چهارگزینه ای اندازه گیری کرد؛ بنابراین استفاده از ابزارهای ارزیابی نوآورانه در حیطه های بالینی با استفاده از آزمون با نکات کلیدی (KF) پیشنهاد می شود [15]. پژوهشگر (به عنوان مربی کارآموزی) تجربه تازه ای از به کارگیری این نوع سوال برای بررسی توانایی تصمیم گیری بالینی دانشجویان ترم سوم پرستاری در آزمون پایان بخش ارولوژی را دارد که در ذیل به یک نمونه سوال اشاره شده است. ازآنجایی که هدف ترغیب دانشجویان پرستاری به انواع جدیدی از ارزشیابی بالینی بوده است. نمره حاصله از پاسخ درست به این آزمون اثری در نمره پایان بخش نداشته است. اگرچه به طورکلی هر یک از سه پاسخ درست یک نمره داشتند، انتخاب گزینه های بیشتر منجر به عدم در نظر گرفتن امتیاز برای فرد می شد. از امتیاز منفی نیز استفاده نشد.
آقایی 52 ساله با تب و لرز و سرفه خلط دار که از 24 ساعت گذشته شروع شده است به بیمارستان مراجعه می کند. در بدو ورود فشارخون: 110 به روی 70 میلی متر جیوه، درجه حرارت: 5/38، نبض: 110 و تاکی پنه بوده است. اولویت اقدام پرستاری شما کدام است؟ (سه مورد)
1) ماسک جهت پیشگیری از انتقال عفونت
2) گاز خیس جهت کاهش تب
3) استامینوفن جهت کاهش دما
4) متصل کردن پالس اکسی متری به انگشت بیمار
5) مانیتورینگ قلبی بیمار
6) توصیه به مصرف فراوان مایعات
7) استفاده از اکسیژن مکمل با ماسک صورتی
8) تعبیه یک خط وریدی
10) کاهش پوشش بیمار
11) عدم خروج از تخت
12) رژیم غذایی پرپروتئین
در ایران از این آزمون در رشته پزشکی در مقاطع مختلف جهت ارزیابی مهارت تصمیم گیری استفاده می شود، اما در خصوص استفاده از آن در رشته پرستاری شواهدی در دسترس نیست. به نظر می رسد عدم آشنایی مربیان بالینی با این آزمون، دشواری نسبی در طراحی مناسب سناریوهای بالینی آزمون با نکات کلیدی از علل عدم استفاده از این آزمون ارزشمند برای سنجش قضاوت بالینی دانشجویان پرستاری در موضوعاتی همچون تشخیص پرستاری، اولویت بندی مراقبت و اقدامات پرستاری باشد. انتظار می رود دفاتر توسعه آموزش دانشکده های پرستاری و مامایی به اشاعه فرهنگ استفاده از آزمون هایی که سطوح بالاتر تفکر فراگیران را می سنجند، همت گماشته و ضمن هدایت انجام مطالعات پژوهشی، شواهد مقتضی را برای کارایی آزمون با نکات کلیدی در پرستاری فراهم آورند.