شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران

علت اکثر حوادث بزرگ دنیا خطای انسانی شناخته شده است. از این رو جهت کاهش خطاهای انسانی در ارزیابی و مدیریت ریسک نیاز جداگانه ای به ارزیابی ریسک ناشی از خطای انسانی وجود دارد که این نیاز می تواند با استفاده از آنالیز قابلیت اطمینان انسانی تامین گردد. در صنعت بهداشت و درمان، هر ساله بیماران زیادی توسط خطاهای پزشکی جان خود را از دست می دهند. خطاهای درمانی مشکلی جهانی است و اخیرا به موضوعی چالش برانگیز در بخش های مختلف درمانی تبدیل شده است. این مطالعه از نوع تحلیلی- توصیفی است که در آن به منظور تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران از روش SHERPA استفاده شده است. در مجموع، در بخش مراقبت های ویژه قلب، تعداد 450 خطا شناسایی شد که 242 خطا (%54) مربوط به فعالیت های پرستاری، 43 خطا (9 %) مربوط به پزشک عمومی و 165 خطا (%37) مربوط به پزشک متخصص می باشند. همچنین با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل ریسک انجام شده، 45/12% خطاها با ریسک غیر قابل قبول، 30/22% خطاها با ریسک نامطلوب، 11/43% خطاها با ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و22/14% خطاها با ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر می باشند. در نهایت می توان این نتیجه را استنباط نمود که روش SHERPA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی، بسیار موثر می باشد.