رضا دانشمند

اختلال استرس پس از سانحه اختلالی است که پس از مواجهه با واقعه ای دردناک مانند جنگ، تصادف و... رخ می دهد. PTSD یکی از اختلالات روانپزشکی است که هم ابتلایی قابل توجهی با اختلالات مرتبط با مصرف مواد دارد. در مقاله ی حاضر، مسئله ی هم ابتلایی، استعدادپذیری و آسیب پذیری افراد مبتلا به PTSD با مروری بر مقالات مرتبط در بازه ی زمانی 1994 تا 2014 مورد بررسی قرار گرفته است.

متخصصان درمان اعتیاد بر این باورند که در سطح کلان، موفقیت درمان وابسته به وجود الگوهای متنوع درمان است و نمی توان و نباید مداخله و درمان را محدود به رویکردی مشخص نمود. با این نگاه می توان پذیرفت که یکی از الگوهای مورد نیاز، درمان های اجباری هستند و در مواقعی نیاز به اجرای مداخلات غیرداوطلبانه برای درمان بیماران وجود دارد.
حال آن چه مایه ی نگرانی و دغدغه ی مداخله گران است، نه نیاز به وجود مداخلات اجباری، که نبودن تعریف دقیق از ضرورت های اجرای آن است؛ چنان که گاه مرزهای بین درمان های اجباری و داوطلبانه به درستی تبیین یا تفسیر نمی شوند.
در طب و به طور خاص در روان پزشکی، تعاریف دقیق و سخت گیرانه ای از درمان های اجباری (عموما بستری) و غیرداوطلبانه وجود دارد. بسیاری از کشورها مسئولیت تامین منابع درمان در موارد بحرانی را برعهده ی خانواده و دادگاه قرار داده اند. آنان درمان غیرداوطلبانه ی موقت و کوتاه مدت را برای بیمارانی که اختلال قضاوت دارند، با تشخیص تیم درمانی تخصصی و درمان اجباری برای مدت طولانی تر (تا شصت روز و گاه بیشتر) برای بیمارانی که خطر جدی آسیب رساندن به خود یا دیگران (خطر خودکشی یا دیگرکشی) دارند و با تشخیص شورایی تخصصی که در آن علاوه بر روان پزشکان و کادر درمانی، حقوق دان و وکیل نیز حضور دارد، ممکن می سازند.
حتی در این موارد نیز تمام مطالعات موید اثربخشی درمان های اجباری نیستند و بسیاری نیز بر جنبه های غیرانسانی و مغایر با حقوق انسانی این مداخلات تاکید دارند، اما در مجموع، محفاظت جامعه از آثار پرخطر برخی اختلالات، وجوب این رویکرد را توجیه می کند.
آن چه به روشنی نمود دارد، وجود دو عامل در چنین تصمیم گیری هایی است: اختلال قضاوت (به معنای تخصصی آن) و وجود خطر.
پیرامون درمان اجباری اعتیاد در بسیاری اوقات می توان تصمیمات مشابهی برای ورود به درمان بیماران را اتخاذ کرد. بیماری که دچار نشانه های روان پریشی ناشی از مصرف محرک ها شده است یا افکار خودکشی یا پرخاشگری شدید دارد، بی تردید نیازمند مداخله ی درمانی به منظور رفع نشانه های هم بودی (روان پریشی یا اختلال خلقی) است و البته مداخله ی مستقیم و ویژه مرتبط با مصرف مواد در چنین مواردی شاید در اولویت و فرصت بعدی و پس از کنترل نشانه های حاد روان پزشکی قرار گیرد.
چنان چه نگاه به اعتیاد تنها پزشکی و بیمارانگارانه باشد، دنبال کردن کدهای اخلاقی و قانونی فوق به تنهایی راه گشا خواهد بود. اما هنوز در بسیاری از جوامع، مرز بیمارانگاری/ جرم انگاری اعتیاد به درستی تبیین نشده است.
از سویی حتی در دیدگاه طبی اعتیاد نیز، در صورت فقدان نشانه های روان پریشی و اختلال قضاوت، بیمار مسئول اعمال و رفتارهای خویش تلقی می شود و در صورت تخطی از قانون پاسخ گو و مستوجب مجازات متناسب خواهد بود و از دیگر سو، جز در موارد اشاره شده، جایگاهی برای درمان اجباری در طب تعریف نشده است.
ماجرای اعتیاد صرفا طبی نیست. جنبه های سبب شناسی و عوارض اجتماعی اعتیاد، همواره محل بحث بوده است و عده ای از کارشناسان نیز بیش از جنبه های پزشکی و بیمارانگاری به فضایی مجرمانه برای مصرف مواد معتقدند. بدیهی است در این فضا، پیروی از قواعد اخلاقی پزشکی به تنهایی کفایت نخواهد کرد و مداخلات وجه دیگری از این پدیده را هدف قرار می دهند.
در چنین شرایطی، مصرف کننده ی مواد که با اراده و آگاهی به مصرف روی آورده است، نه تنها در برابر آثار و تبعات مصرف مسئول و پاسخ گو است، بلکه در مقابل خود مصرف نیز مسئولیت اجتماعی دارد و مستوجب کیفر شمرده می شود. در تاریخ اعتیاد، برخورد اولیه با مصرف کنندگانی که چنین دیدگاهی داشته اند، دستگیری، زندانی کردن، تبعید و غیره بوده است.
فارغ از بحث های نظری پزشکی و اجتماعی که پایانی بر آن متصور نخواهد بود، آن چه امروزه مورد وفاق و پذیرش است، تاکید بر جنبه های پزشکی اعتیاد و برخورد با آن از منظری حداقل نزدیک به بیمارانگاری است.
بنابراین قوانین کشورهای مختلف به اشکال گوناگون، تلاش در نهادینه کردن این نگاه و طراحی مداخلات و قوانین مبتنی بر این نظر دارند.
درمان های اجباری نیز با این تعریف و نگاه، منحصر به شرایط ویژه ای می شوند که بیماران طبق نظر مرجع قضایی برای درمان ارجاع می شوند. برای نمونه، دادگاه های درمان مدار، به عنوان مدلی برای درمان های اجباری در برخی کشورها مورد پذیرش است.
هدف از اجرای این مدل، بهبود امنیت اجتماعی، کاهش جرم های مرتبط با مواد و کاهش میزان مصرف مواد است و رویکردهای اتخاذشده نیز تنها مبتنی بر تنبیه نیست و نظامی از پاداش ها و تنبیه ها در طراحی خدمات در نظر گرفته شده است. در این مدل ها معتادانی که مرتکب جرایم غیرخشن می شوند، از سوی دادگاه برای شرکت در برنامه ای درمانی با مدت زمان مکفی (حداقل شش ماه و گاه بیش از دو سال)، با نظارت سیستم قضایی معرفی می شوند. مداخلات درمانی این بیماران نیز کاملا استاندارد و شامل درمان های معمول دارویی و روانی-اجتماعی و فعالیت های توان بخشی و توانمندسازی و نیز حمایت های اجتماعی پس از ترخیص، تحت نظارت نظام مستقل درمانی است.
در ایران نیز به دفعات درباره ی کیفیت و چگونگی درمان های اجباری سخن گفته شده است.
قانون مبارزه با مواد مخدر در ایران به خوبی مرز بین داوطلبانه و اجباری بودن درمان را تبیین و برای بیماران داوطلب درمان، الگوهای مختلف درمانی را پیش بینی کرده است.
اما ورای مرز مصرف کنندگان داوطلب، به نظر می رسد تعریف ها از نظر محتوایی قابلیت تفسیر به رای دارند و در مقام اجرا نیز با کاستی ها و نقدهایی روبه رو هستند. هرچند با بازگشت به سیر تاریخی تدوین قوانین و مقایسه ی آن با سایر کشورها می توان اذعان کرد هنوز هم قوانین مبارزه با مواد مخدر در ایران از مترقی ترین و پیشروترین قوانین مشابه هستند.
در قوانین فعلی، مرز بین ارتکاب یا عدم ارتکاب به جرم مرتبط با مواد، به آشکار شدن مصرف (تجاهر) تقلیل پیدا کرده است و بر این اساس، می توان دامنه ی تعریف و تبیین تجاهر را از مصرف در ملا عام تا تغییرات فیزیکی مرتبط با مصرف گستراند و هر فرد مصرف کننده ای را جدا از این که مرتکب جرمی مرتبط با مواد شده باشد یا خیر، می توان به عنوان معتاد متجاهر معرفی کرد.
در سوی دیگر خدمات درمانی قابل ارائه به تفصیل و تصریح مشخص نشده اند؛ در نتیجه این خدمات بیشتر به شکلی از درمان اقامتی محدود به دو تا سه ماه منحصر شده است که در بیشتر موارد فاقد اجزای مورد نیاز درمان استاندارد مانند درمان دارویی یا مداخلات روانی اجتماعی است، مهم تر این که به هم بودی های طبی و روان پزشکی مصرف کنندگان نیز توجهی نمی شود. این ها در شرایطی است که اساسا به نیازهای پس از ترخیص این بیماران و حمایت های اجتماعی این گروه که شاید جزو آسیب دیده ترین اقشار مصرف کنندگان محسوب می شوند نیز توجه چندانی نمی شود. بنابراین در پاره ای از موارد، مداخلات انجام شده شکلی از رفتار تکرارگونه را پیدا می کند که نه تنها اثربخشی درمانی چندانی را نمی توان بر آن تصور کرد، بلکه باعث فرسودگی و خستگی نظام درمانی و سبب ایجاد احساس ناامیدی و کم انگیزگی در ایشان نیز می شود.
بخش نگران کننده ی ماجرای درمان های اجباری آن جا است که قانون گذار توالی اقدامات مورد نیاز درمان و مداخله را به خوبی پیش بینی کرده است اما در مقام اجرا، این ترتیب و توالی منطقی به درستی رعایت نمی شود. آن جا که تقویت مراکز درمانی داوطلبانه، ایجاد پوشش بیمه ای و غیره، پیش تر از اقدامات اجباری مطرح شده است اما تناسب منطقی بین پیشبرد اهداف متصور مقدم با صرف نیرو برای اجرای برنامه های اجرایی دیده نمی شود.
هنگامی که مراکز خصوصی درمان اعتیاد با محدودیت ها و کاستی هایی روبه رو هستند، بخش عمده ای از توانی که باید صرف ارتقای کیفی و بهبود کارکرد این مراکز شود، به اقدامات متاخر در قانون اختصاص می یابد.
با این اوصاف در وهله ی اول می توان با بازگشت به قانون موجود و حفظ ترتیب و توالی مشخص و مصرح در آن، بخش عمده ای از نیاز کاذب ایجادشده به درمان های اجباری را پاسخ داد و در گام های بعدی با نگاهی به الگو های مختلف درمان اجباری و ملزم دانستن حفظ شان و حقوق انسان ها، بازنگری هایی در تعاریف یا محتوای اجرایی برنامه ها و قوانین را مدنظر قرار داد.

شهر داندی چهارمین شهر بزرگ اسکاتلند است که در نزدیکی کرانه شرقی جزیره بریتانیا و در ساحل شمالی رودخانه تی قرار گرفته است. این شهر را هم بدلیل ناو اکتشافی آر.آر.اس دیسکاوری و هم به خاطر تاریخ فعالیت های علمی «شهر اکتشاف» می-نامند. داندی این بار نیز میزبان بزرگترین گردهمایی متخصصان مختلف در حوزه طب اعتیاد می باشد.
هفدهمین کنگره جهانی انجمن بین المللی طب اعتیاد از پنجم تا هشتم اکتبر 2015 در دانشگاه داندی و با شعار «اعتیاد: از بیولوژی تا بهبودی» میزبان پزشکان، متخصصان و تمامی علاقمندان به این رشته می باشد.

مت آمفتامین نوعی قوی از آمفتامین است که بر اساس مطالعات و تحقیقات انجام شده درخصوص این ماده، وقوع رفتارهای بزهکارانه ی ناشی از این پدیده امری اجتناب ناپذیر است. اگر چه مصرف مت آمفتامین به خودی خود یک جرم است، اما جرم های دیگری وجود دارد که نتیجه ی استفاده از این دارو می باشد، مانند جرم قتل که در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است. در مورد قتل در اثر مصرف مت آمفتامین، پرونده های بسیاری در جریان است، که بیانگر این موضوع می باشد که مصرف کنندگان این ماده ی محرک، دچار نوعی توهم و متعاقب آن مرتکب قتل شده اند. ارتکاب جرم قتل توسط سوءمصرف کنندگان مت آمفتامین که به نوعی دچار اختلال روانی می شوند، چنانچه عمدی محسوب گردد، مستحق قصاص یا پرداخت دیه و مجازات تعزیری می باشد.
کشور ما از دیرباز با معضل سوء مصرف مواد و آسیب های جسمی و روانی و زیان های اجتماعی و اقتصادی ناشی از آن دست به گریبان بوده است. این موضوع جامعه ی جهانی را به همکاری برای کنترل و سرکوبی اقدامات و رفتارهایی که استفاده ی نابه جا از این مواد را ترویج می کند، واداشته است. ولی تنوع و تکثر مواد روان گردان، ضرورت اصلاح قانون مربوط و پیش بینی اقدامات حمایتی موثر و تدابیر سرکوبی مناسب را ایجاد می کند. از سوی دیگر، سوء استفاده از مواد روان گردان گاه به اختلال روانی و تزلزل در پایه های مسئولیت کیفری و ارتکاب جرایم سنگین همچون قتل منجر می شود. این موضوع توجه ما را به این مهم جلب می کند که مسئولیت استفاده کنندگان مت آمفتامین در ارتباط با قتلی که پس از استعمال این ماده و در حالت غیر عادی را مرتکب می شوند بررسی کنیم.

توپیرامات برای نخستین بار در سال 1979 در شرکت مکنیل ساخته شد، ولی تا سال 1996 از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) تایید نشده بود. در آن سال این دارو برای درمان کمکی صرع مورد تایید قرار گرفت. در طی سالهای پس از آن، اثربخشی این دارو در برخی دیگر از اختلالات روانپزشکی و اعصاب مانند میگرن، دردهای نوروپاتیک و... مورد مطالعه و توجه قرار گرفت. در آخرین مورد در اواخر سال 2012، توپیرامات به همراه فنترمین برای درمان چاقی از سوی FDA تایید شد.

گاباپنتین اولین بار، بیش از 40 سال پیش و به عنوان یک داروی ضد اسپاسم و شل کننده ی عضلانی در ژاپن تولید و مورد استفاده قرار می گرفت، ولی با مشاهده ی اثرات ضد تشنج آن، امتیاز تولید این دارو در سال های بعد به شرکت های آمریکایی سپرده شد و در سال 1993 به عنوان یک داروی ضد تنشج از طرف اداره ی دارو و غذای آمریکا مورد تایید قرار گرفت.
اندیکاسیون های مصرف:•نورالژی پست هرپتیک (مورد تایید FDA)•صرع•فیبرومیالژیا•دردهای نوروپاتیک مانند نوروپاتی دیابتی، نورالژی عصب سه قلو و...
•سردرد و پیشگیری از میگرن•فلاشینگ های بعد از یائسگی•اختلال دوقطبی و افسردگی•فوبی اجتماعی•اختلال پانیک•PTSD•سندرم پاهای بی قرار•بی خوابی•IBS•اختلالات مرتبط با مواد

دیسولفیرام در دهه ی 1950 به عنوان یک داروی ضد انگل تولید شد و در بیمارانی که هم زمان الکل مصرف می کردند، اثرات ناخوشایند آن به صورت تهوع و استفراغ، گرگرفتگی، سرگیجه و سردرد مشاهده شد و به دنبال آن با نام تجاری Antabuse برای درمان الکلیسم مورد توجه قرار گرفت. در سال های اخیر، مطالعاتی نیز در زمینه ی اثربخشی این دارو در درمان وابستگی به کوکائین انجام شده است که هنوز نتایج قطعی درپی نداشته است.
فارماکوکینتیک و فارماکودینامیکدیسولفیرام در حقیقت یک پیش دارو (prodrug) می باشد و متابولیت های آن به ویژه Me-DTC نقش اصلی را در واکنش دیسولفیرام- الکل بازی می کنند. دارو بسیار سریع ولی به صورت ناکامل از دستگاه گوارش جذب شده و اثر اولیه ی متابولیت های فعال آن 4 ساعت پس از مصرف ظاهر می شود. نیمه عمر این دارو 60 تا 120 ساعت است، به همین دلیل دوره ی پاکشویی بدن از این دارو حدود 2 هفته می باشد و حتی تک دوز آن تا 7 روز در بدن باقی می ماند. این دارو از طریق کلیه ها، سیستم تنفسی و 20 درصد آن از طریق کبد دفع می شود.

معمولا نشانه های ترک الکل بین 5 تا 10 ساعت پس از آخرین نوبت مصرف شروع می شوند و درصورت عدم مداخله ی مناسب، و به ویژه در صورت وجود مشکلات طبی همراه، ممکن است نشانه های ترک طی چند روز شدت پیدا کرده، برای چند هفته ادامه پیدا کنند و به عوارض جدی تری منتهی شوند.
شایع ترین نشانه های ترک عبارتند از:اضطراب و بی قراری، افسردگیتحریک پذیریبی ثباتی هیجانیاختلال تمرکز و تفکرخستگی پذیریلرزش و پرش اندام هاکابوسسردردبی اشتهاییتهوع و استفراغرنگ پریدگیافزایش ضربان قلبتعریق و...