فهرست مطالب مسعود نیازی غازانی

جراحی بر روی قسمت فوقانی فمور در افراد سالمند می‬تواند بعلت شکستگی های گردن و تنه فمور و آرتروپلاستی هیپ باشد. تغییرات همودینامیکی و عوارض ناشی از بیهوشی یک مسئله مهم می‬باشد. هدف از این مطالعه مقایسه تغییرات همودینامیک بیهوشی با غلظت پایین ایزوفلوران با پروپوفول در بیماران پیر تحت جراحی قسمت فوقانی فمور بود.
این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی بر روی 60 بیمار بالای 65 سال سن با وضیعت فیزیکی کلاس 1 و 2 طبقه‬بندی انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا که کاندیدای جراحی قسمت فوقانی فمور بودند، از نظر تغییرات همودینامیک داروی هوشبر حین نگهداری بیهوشی در دو گروه استنشاقی (ایزوفلوران MAC) (0.5 – 0.6) و گروه کامل داخل وریدی (پروپوفول min/kg/mic 50 -100) صورت گرفت. هر دو گروه از نظر تغییرات همودینامیک (تعداد ضربان قلب، فشار خون سیستولیک، دیاستولیک و متوسط شریانی و اشباع اکسیژنی هموگلوبین) پایه و حین عمل در عمق بیهوشی یکسان با مونیتورینگBIS با هم مقایسه شدند.
بیماران دو گروه از نظر سن و جنس همسان بودند و ریت قلبی در دو گروه تفاوت معنی‬دار نداشت. فشار خون سیستولیک در دقایق 20 و 25، و فشارخون دیاستولیک و متوسط شریانی در دقایق 20، 25 و 35 بطور معنی‬داری در گروه پروپوفول کمتر از گروه ایزوفلوران بود. اشباع اکسیژن هموگلوبین در زمان شروع جراحی و دقایق 5، 25، 35 و 45 در گروه پروپوفول بیشتر از گروه ایزوفلوران بود.
در بیهوشی با اندکس بای اسپکترال یکسان، ایزوفلوران ثبات همودینامیک بیشتری ازگروه پروپوفول برای بیماران سالمند فراهم می‬کند.

ز مینه و امروزه جهت اجتناب و پیش گیری از عوارض بیهوشی عمومی تا حد امکان از بلوک های ناحیه ای استفاده می گردد. از میان این بلوک ها، بلوک شبکه بازویی به روش زیر بغلی به علت سهولت انجام آن نسبت به دیگر بلوک های شبکه بازویی و عوارض کمتر، به طور گسترده ای در انواع اعمال جراحی روی آرنج، ساعد و دست مورد استفاده قرار می گیرد. این بلوک به دو روش ترانس آرتریال و پاراآرتریال قابل انجام است. هدف از مطالعه حاضر مقایسه این دو روش از نظر زمان شروع بی دردی، کامل بودن بلوک، مدت زمان بی دردی، میزان موفقیت و عوارض احتمالی می باشد. مطالعه حاضر بر روی یکصد بیمار شانزده سال به بالا که در American Society of Anesthesiologists، ASA کلاس I تا III قرار داشتند و جهت عمل جراحی بر روی اندام فوقانی در ناحیه آرنج و پایین تر، از مهر ماه 1383 تا آذر ماه 1384 به مرکز آموزشی درمانی شهداء تبریز مراجعه کرده بودند انجام شد. از تمامی بیماران رضایت نامه کتبی اخذ و به صورت تصادفی به دو گروه 50 نفری تقسیم شدند. گروه T با روش ترانس آرتریال و گروه P با روش پاراآرتریال تحت بلوک زیربغلی قرار گرفتند. برای تمامی بیماران از لیدوکائین 2% به میزان 5/22 میلی لیتر به اضافه 5/17 میلی لیتر آب مقطر (450 میلی گرم لیدوکائین در 40 میلی لیتر) همراه با آدرنالین یک در 200000 استفاده شد. به کلیه بیماران 1 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن فنتانیل و 05/0- 02/0 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن میدازولام به عنوان آرامبخش تزریق گردید.
زمان شروع بی دردی در گروه P سریعتر بود (5/3 دقیقه در برابر 4/13 دقیقه 001/0 = P). مدت زمان بی دردی در دو روش تفاوتی نداشت. میزان موفقیت در گروه T 86 % و در گروه P 98% به دست آمد (03/0 P). در 2 % از بیماران گروه P و 6% گروه T بلوک به شکست کامل انجامید. و در 8% بیماران گروهT داروی مکمل تزریق گردید. در هیچ یک از بیماران، عوارضی از قبیل عفونت ونوروپاتی دیده نشد.
با توجه به یافته های مطالعه و به دلیل میزان موفقیت بالای بلوک وهمچنین سریع بودن زمان شروع بلوک در گروه P، روش پارا آرتریال ترجیح داده می شود

بلوک شبکه بازویی رایج ترین بلوک اعصاب محیطی است که در موقعیت های مختلف آناتومی می توان به بلوک این شبکه اقدام کرد. با این بلوک می توان بر روی آرنج و نواحی پایین تر دست، جراحی انجام داد. گزارشهای متعددی در مورد افزایش طول مدت بی حسی با افزودن مواد مختلف مانند اپی نفرین و مواد مخدر به داروی بی حسی وجود دارد. هدف از این مطالعه مقایسه بلوک اگزیلاری با لیدوکایین و مخلوط لیدوکایین و فنتانیل روی مدت بی حسی در اعمال جراحی اندام فوقانی است.
این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی و دو سوکور بوده که بر روی 60 بیمار بالغ کاندید اعمال جراحی انتخابی اندام فوقانی که برای اولین بار مراجعه کرده بودند و وضعیت فیزیکی 1 و 2 تقسیم بندی انجمن بیهوشی آمریکا داشتند، در بیمارستان شهدا تبریز در سال 1383 انجام گرفت. نمونه گیری به روش غیر احتمالی آسان بود و بیماران به طور تصادفی به دو گروه شاهد و مورد تقسیم شدند. به بیماران گروه شاهد 400 میلی گرم لیدوکایین 1 درصد از ناحیه زیر بغل تزریق شد، ولی به بیماران گروه مورد 400 میلی گرم لیدوکایین 1 درصد همراه با یک میلی لیتر فنتانیل (50 میکروگرم) تزریق گردید. با روش کشیدن سر سوزن ته گرد و نیشگون گرفتن نواحی تحت بی حسی و کشش و فشار بر ساعد از صحت بلوک حسی و حرکتی اطمینان حاصل گردید. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه بود. داده ها پس از جمع آوری با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون آماری کای دو و نمونه غیر وابسته آنالیز گردید.
نتایج نشان داد که از نظر سن و جنس بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت معنی داری وجود نداشت. میانگین و انحراف معیار مدت عمل جراحی در گروه شاهد 16.43±73.33 دقیقه و در گروه مورد 15.53±65.80 بود که بین دو گروه تفاوت معنی دار آماری وجود نداشت. میانگین و انحراف معیار زمان شروع بی حسی در گروه شاهد 2.50±14.73 و در گروه مورد 2.76±21.24دقیقه بود که بین دو گروه تفاوت معنی دار آماری وجود داشت (p<0.001) میانگین و انحراف معیار مدت بلوک در گروه مورد 13.63±176.20 دقیقه و در گروه شاهد 9.36±121.17 دقیقه بود که بین دو گروه تفاوت معنی دار آماری وجود داشت (p<0.001).
اضافه کردن فنتانیل به لیدوکایین سبب افزایش مدت بلوک اگزیلاری می شود، ولی باید در نظر داشت شروع اثر بی حسی با تاخیر واضح همراه است. نتایج این مطالعه از افزودن فنتانیل به لیدوکائین جهت افزودن مدت بی حسی حمایت می کند.

دیستروفی رفلکسی سمپاتیک که به دنبال آسیب های مختلف عضوی به وجود می آید، دردی فوق العاده شدید و پیشرونده است که اگر درمان زود رس شروع نشود هم پاسخ به درمان مشکل خواهد شد و هم با گذشت زمان)حدودا 3 تا 6 ماه(درد تقریبا مادام العمر باقی می ماند و بر شدت آن افزوده می شود. گاهی بیماران از فرط درد دست به خودکشی می زنند. حدود پنج درصد بیمارانی که درد مزمن دارند به این عارضه مبتلا می شوند. هدف از این مطالعه بررسی کاهش درد و رهایی از رنج شدید این بیماران بوده است.
این بررسی بر روی 12 بیمار که به علل مختلف دچار ترومای اندام فوقانی و دیستروفی رفلکسی سمپاتیک شده بودند، انجام شد. پس از معاینه و تشخیص دیستروفی رفلکسی سمپاتیک، رضایت بلوک گرفته و عقده ستاره ای بلوک شد. بیماران در حالت خوابیده به پشت با 12 تا 15 میلی لیتر بوپیواکایین 0.25 درصد تحت تزریق قرار گرفتند که در تزریق نوبت اول و دوم داروی استرویید (متیل پردنیزولون) به مقدار 40 میلی گرم به محلول بی حسی اضافه شده بود ولی در بلوک های بعدی فقط بوپیواکایین 0.25 درصد تزریق شد. حداقل تعداد بلوک 3 نوبت و حداکثر 13 نوبت بود.
بیماران پس از بلوک احساس خوبی داشتند و عضو مربوطه چند دقیقه پس از انجام بلوک گرم می شد و درد بیمار به وضوح کاهش می یافت. در 100 درصد موارد علایم سندرم هورنر دیده شد. هیچ یک از بیماران دچار عارضه مهمی نشدند و پس از بلوک همه بیماران فیزیوتراپی شده با حال خوب از بیمارستان مرخص شدند.
بعضی از بیماران به دیستروفی رفلکسی سمپاتیک مبتلا می شوند که خوشبختانه با تشخیص زودرس و درمان بموقع برطرف می شود. بنابراین توصیه می شود این بیماران به درمانگاه های درد ارجاع شوند تا هر چه زودتر برای درمان آنها اقدام شود. همچنین برای بلوک بوپیواکایین. 25 درصد را پیشنهاد می کنیم.

بلوک سوپراکلاویکولار موثرترین بلوک شبکه بازویی بوده و بی حسی کافی جهت انجام اعمال جراحی در تمامی قسمتهای اندام فوقانی بجز شانه را فراهم کرده و همراه با عوارض چندی نیز می باشد، هدف، بررسی عوارض آن با تکنیک به کار رفته در این مطالعه است.
این بررسی در بخش بیهوشی بیمارستان شهدای تبریز به روش کارآزمایی بالینی از مهرماه سال 1381 تا خرداد ماه 1382 انجام شد و بلوک در 80 بیمار با محدوده سنی 17-70 سال و با میانگین سنی 38 سال که کاندید عمل جراحی در اندام فوقانی و اندیکاسیون انجام بلوک داشتند، انجام گرفت. عوارض احتمالی با پرکردن پرسشنامه ای برای هر بیمار مورد بررسی قرار گرفت.
در این مطالعه %43 بیماران دچار عارضه شدند که به ترتیب فراوانی، سندرم هورنر %34، هماتوم %8.8 و آسیب عروقی %2.5 بوده و هیچ یک از بیماران دچار عوارضی چون پنوموتوراکس، بلوک عصب فرینک علامتدار، آسیب عصبی یا مسمومیت دارویی نشدند. نسبت شیوع هماتوم در وارد کردن های متعدد سوزن به وارد کردن منفرد 14 برابر بود (P=0.04). از 80 بیمار 57 نفر مذکر و 23 نفر مونث بودند و رابطه معنی داری بین جنس و عوارض وجود نداشت.
انجام بلوک با تلفیقی از دو تکنیک کلاسیک و پری واسکولر سوپراکلاویکولر موثر بوده و با میزان شکست و عوارض کمتری همراه بود. پیشنهاد می شود با دقت در محل ورود سوزن و اجتناب از وارد کردن بیش از حد آن و تزریق آهسته دارو، ضمن بالا بردن شانس موفقیت در انجام بلوک از عوارض آن نیز کاست.

پارا پلژی بر اثر عوامل مختلفی از قبیل پارگی و یا ترمیم جراحی آنوریسم آئورت، پارگی و یا ترومبوز آئورت،دیسکسیون آئورت، آمبولی شریان نخاعی قدامی، اختلالات انعقادی و بیماری لوپوس که همگی باعث اختلال جریان خون نخاع و ایسکمی نخاع می شوند بوجود می آید. هیپوتانسیون نیز ممکن است سبب انفارکتوس نخاع گردد،ولی در بررسی مدلاین و گزارشات موجود وقوع انفارکتوس نخاع در بیمارانی که به عللی غیر از ضایعات آئورت لا پاراتومی شده بودندبسیار نادر می باشد. در این مقاله بیمار گزارش شده بدنبال خونریزی داخلی و دو بار لاپاراتومی در نتیجه هیپوتانسیون طولانی مدت دچار انفارکتوس نخاع و پاراپلژی گردیده است. با توجه به سن، شغل و سلامت جسمانی که بیمار گزارش شده از آن برخوردار بود، احتمال ضایعات قلبی عروقی و در نتیجه ترومبوآمبولی بسیار بعید بود. در ضمن با توجه به دو عمل انجام گرفته و فاصله زمانی بین دو عمل در این بیمار، تنها عامل ایجاد کننده قابل طرح هیپوتانسیون طولانی مدت می باشد که سبب ایسکمی و انفارکتوس نخاع گردیده است.