بررسی میزان رعایت اصول صحیح پرونده نویسی در بیماران مولتیپل ترومای مراجعه کننده به بیمارستان بعثت همدان در سال 1387

پرونده پزشکی باید شامل اطلاعات کافی جهت شناسایی کامل یک بیمار خاص، ثبت مسائل بهداشتی وی و ثبت نتیجه هر گونه معالجه باشد.با توجه به اهمیت بیماران ترومایی از نظر قانونی در این مطالعه به بررسی رعایت اصول پرونده نویسی در بیماران مولتیپل ترومایی مراجعه کننده به بیمارستان بعثت همدان در سال 1387 پرداختیم.
پرونده 413 نفر از بیماران مولتیپل ترومایی که در بخش های جراحی عمومی، ارتوپدی و جراحی مغز و اعصاب بستری بودند، به صورت تصادفی انتخاب و از نظر ثبت اطلاعات ضروری در برگه شرح حال، دستورات پزشک، سیربیماری، بی هوشی و گزارش عمل جراحی و صدور جواز دفن بررسی شدند. داده ها توسط نرم افزار SPSS16 آنالیز گردید.
فقط دستورات مربوط به هر ویزیت و امضاء یا مهر پزشک معالج در برگ دستورات پزشک، امضاء یا مهر متخصص بیهوشی در برگ بیهوشی و دستورات بعد از عمل جراحی در تمامی موارد (100%) ثبت شده بود. برای بیماران فوتی در هیچ یک از پرونده ها جواز دفن صادر نشده بود.
علی رغم اهمیت ویژه پرونده نویسی صحیح در بیماران ترومایی از نظر قانونی، ثبت اطلاعات به طور ناقص انجام می شود که عواقبی را برای بیماران و پزشکان و سایر کادر درمانی دارد و بنابراین فرآیند مستند سازی نیاز به توجه بیشتر پزشکان و سایر گروه های مستندساز دارد.