کیفیت مستند سازی پرونده بالینی بیماران در بخش اورژانس؛ یک مطالعه مقطعی

بخش اورژانس به عنوان یکی از مهمترین بخش های بیمارستان، وظیفه فراهم نمودن مراقبت های درمانی فوری جهت کاستن مرگ و میر و معلولیت در بیماران را عهده دار می باشد. دستیابی به این امر با مدیریت و ارزیابی فعالیت های اورژانس از طریق مستند سازی کامل، دقیق و به موقع اطلاعات بر اساس اصول استاندارد میسر می باشد. لذا این پژوهش با هدف تعیین میزان رعایت استاندارد های مستند سازی در پرونده بالینی بیماران بخش اورژانس طراحی شده تا با بررسی میزان نقص پرونده ها بتوان به مشکلات موجود پی برد و جهت رفع آنها اقدام به برنامه ریزی نمود.
این پژوهش یک مطالعه مقطعی است که در سال 1388 بر روی پرونده های بیماران بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی الزهرا، اصفهان، صورت گرفت. جهت جمع آوری اطلاعات از چک لیستی که شامل 23 سوال در دو بخش بود، استفاده شد. بخش اول شامل 9 سوال جهت تعیین میزان رعایت استاندارد های مستند سازی مشخصات بیماران و بخش دوم شامل 14 سوال و به منظور تعیین میزان رعایت استاندارهای مستند سازی در گزارشات پرستاری بود. بر اساس سیستم تقسیم بندی و امتیاز دهی لیکرت پاسخ هر گزینه شامل سفید (امتیاز یک)، ناخوانا (امتیاز دو)، ناقص (امتیاز سه) و کامل (امتیاز چهار) بود. بنابراین حداقل و حداکثر امتیاز قابل کسب در قسمت مستند سازی صحیح مشخصات بیماران (36-9) و در قسمت گزارشات پرستاری (56-14) تعیین گردید. در نهایت داده های مطالعه با نرم افزار SPSS نسخه 18 و آزمون های آماری مربع کای و دقیق فیشر جهت مقایسه داده های کیفی و student’s t-test جهت مقایسه داده های کمی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
در این مطالعه 300 پرونده اورژانس مورد مطالعه و بررسی قرار گرفت. میانگین امتیاز کسب شده در قسمت بررسی کیفیت تکمیل مشخصات بیماران (34-15) 17±24/66 بود (حداکثر امتیاز قابل کسب 36). تفاوت معنی داری در صحت مستند سازی مشخصات بیماران بر اساس شیفت مراجعه (0/44=p) و تعطیل یا غیر تعطیل بودن (0/33=p) روز مراجعه وجود نداشت. میانگین امتیازکلی کسب شده برای مستند سازی گزارشات پرستاری (46-28) 3/7±37/0 بود (حداکثرامتیاز قابل کسب 56). تفاوت معنی داری در صحت مستند سازی گزارشات پرستاری بر اساس علت مراجعه (0/98=p)، شیفت مراجعه (0/37=p) و تعطیل یا غیر تعطیل بودن (0/61=p) مشاهده نشد. امتیاز کل پرونده های اورژانس به جهت رعایت استانداردهای مستند سازی (74-45) 4/8±61/8 بود (حداکثر امتیاز قابل کسب 92).
بر اساس یافته های مطالعه حاضر وضعیت و کیفیت رعایت استاندارد های مستند سازی پرونده ها در واحد اورژانس مورد مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار نداشت. بطوریکه بیشترین میزان نواقص به ترتیب در مستند سازی مشخصات بیمار روی جلد و سایر اوراق پرونده، امضا دستورات، ثبت ساعت و تاریخ توسط پزشک و همچنین بسته شدن پایان دستورات مشاهده شد. همچنین بیشترین میزان نواقص مستند سازی در گزارشات پرستاری به ترتیب مربوط به عدم بسته شدن پایان گزارش با یک خط مستقیم، عدم اشاره به علت، نحوه و نوع حادثه در بدو ورود و عدم ارائه توضیحات کافی در مورد وضعیت عمومی بیمار بود.