شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در دستیاران تخصصی بخش اندودونتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمان با استفاده از روش SHERPA

خطاهای انسانی علت بسیاری از حوادث اعم از صنعتی و پزشکی می باشند، به همین دلیل پیدا کردن رهیافت هایی برای شناسایی و کاهش آنها بسیار حائز اهمیت است. از آنجائیکه تاکنون در زمینه خطاهای دندانپزشکی مطالعات اندکی انجام شده است، لذا تصمیم بر آن شد تحقیقی با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در دستیاران تخصصی اندودونتیکس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمان با استفاده از تکنیک SHERPA انجام شود.
این تحقیق کیفی و بصورت مقطعی در سال 1393 انجام شد. اطلاعات با استفاده از مشاهده مستقیم فعالیت ها و مصاحبه با دستیاران تخصصی اندودونتیکس جمع آوری گردید. در مجموع 10 وظیفه بحرانی که در آنها احتمال ایجاد آسیب به بیماران زیاد بود، شناسایی شدند. پس از تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی وظایف (HTA)، شناسایی خطاها به روش SHERPA انجام و برگه های کار مربوطه تکمیل گردید.
با تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA، 90 خطا شناسایی شد که از این تعداد، 7/67 % خطاها از نوع عملکردی، 3/ % خطاها از نوع بازدید، 8/8 % خطاها از نوع انتخابی، 5/5 % خطاها از نوع بازیابی، 4/4 % خطاها از نوع ارتباطی بودند. در نتیجه بیشترین نوع خطاها از نوع عملکردی، کمترین آنها از نوع ارتباطی بود.
نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که بیشترین درصد فراوانی خطاها و همچنین بیشترین درصد سطح ریسک مربوط به خطاهای عملکردی با سطح ریسک نامطلوب می باشد، لذا برای کاهش وقوع این قبیل خطاها و محدود کردن پیامدهای آنها، لازم است راهکارهای کنترلی از جمله آموزش های ادواری روش صحیح انجام کار، تهیه چک لیست های نظارتی، تدوین دستورالعمل و ایجاد یک سیستم گزارش دهی منظم و استاندارد، عملیاتی ارائه گردد. با توجه به نتایج بدست آمده از این مطالعه، کنترل خطاهای بازیابی که بیشترین درصد خطاهای با سطح ریسک نامطلوب، و خطاهای عملکردی که بیشترین درصد فراوانی کل خطاها را به خود اختصاص دادند باید در اولویت قرار گیرند.