توصیف عوامل موثر در رخداد حوادث ناخواسته بالینی: 16 گزارش تحلیل ریشه ای خطا در یک بیمارستان آموزشی

یکی از مهم ترین نگرانی های نظام سلامت مباحث و چالش های ایمنی بیمار است. تحلیل ریشه ای خطا یک فرایند نظامند برای شناسایی علل و عوامل منتسب وقایع یا خطاها است. هدف از این مطالعه بررسی گزارشات تحلیل ریشه ای خطا برای تعیین سهم عوامل در رخداد وقایع ناگوار بود.
این مطالعه در یک بیمارستان آموزشی در سال 1393-94 انجام شد . فرایند تحلیل ریشه ای خطا منطبق بر پروتکل NPSA « تحلیل وقایع ناگوار بالینی » انجام شد. تعیین سهم فراوانی عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار براساس آمار توصیفی انجام شد.
یدر بررسی 16 واقعه ناخواسته 38 مشکل مرتبط با مراقبت و خدمت و 317 فاکتور انتسابی شناسایی شد. از بین عوامل انتسابی عوامل مرتبط با وظیفه (20%)، آموزش (16%)، ارتباطات (14%) و تیم (13%) در رخداد وقایع ناخواسته بیشترین سهم را به خود اختصاص دادند.
نادیده گرفتن راهنماهای بالینی و دستورالعمل ها، نظارت و راهنمایی نامناسب، کمبود مهارت های ارتباطی و موضوعات مرتبط با فرهنگ سازمانی مهم ترین عوامل نقصان در این مطالعه بود.