کاربرد تکنیک تحلیل ریشه ای علل در بررسی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی
نویسنده:
چکیده:
زمینه و هدف
خطاهای بالینی، جزو مهم ترین چالش های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه ای علل، یکی از مدل های مدیریت خطر می باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال 1394 انجام شد.روش بررسی
این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید.یافته ها
بررسی ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد.نتیجه گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.
کلیدواژگان:
زبان:
فارسی
انتشار در:
صفحات:
53 تا 61
لینک کوتاه:
magiran.com/p1758031
دانلود و مطالعه متن این مقاله با یکی از روشهای زیر امکان پذیر است:
اشتراک شخصی
با عضویت و پرداخت آنلاین حق اشتراک یکساله به مبلغ 1,390,000ريال میتوانید 70 عنوان مطلب دانلود کنید!
اشتراک سازمانی
به کتابخانه دانشگاه یا محل کار خود پیشنهاد کنید تا اشتراک سازمانی این پایگاه را برای دسترسی نامحدود همه کاربران به متن مطالب تهیه نمایند!
توجه!
- حق عضویت دریافتی صرف حمایت از نشریات عضو و نگهداری، تکمیل و توسعه مگیران میشود.
- پرداخت حق اشتراک و دانلود مقالات اجازه بازنشر آن در سایر رسانههای چاپی و دیجیتال را به کاربر نمیدهد.
دسترسی سراسری کاربران دانشگاه پیام نور!
اعضای هیئت علمی و دانشجویان دانشگاه پیام نور در سراسر کشور، در صورت ثبت نام با ایمیل دانشگاهی، تا پایان فروردین ماه 1403 به مقالات سایت دسترسی خواهند داشت!
In order to view content subscription is required
Personal subscription
Subscribe magiran.com for 70 € euros via PayPal and download 70 articles during a year.
Organization subscription
Please contact us to subscribe your university or library for unlimited access!