مراقبت ارزش محور و ضرورت ارزیابی اقتصادی خدمات پرستاری

ارزیابی اقتصادی ابزار ارزشمند و مهم در تصمیم گیری و سیاست گذاری در خدمات سلامتی است. در دهه های متمادی پارادایم کمیت محور (Volume-based) مهم ترین زیربنای ارزیابی اقتصادی خدمات سلامتی بود. در این رویکرد افزایش تعداد بیماران درمان شده در کنار کاهش هزینه ها هدف اصلی و مورد توجه بوده است. علی رغم این رویکرد و در طی سال های گذشته هزینه های سلامتی بدون دستیابی به کیفیت و پیامدهای متعالی مورد انتظار سلامتی به طرز چشمگیری افزایش یافته و وضعیت به نقطه ای رسیده است که در آن بودجه های دولتی، ارایه دهندگان خدمات و بیماران مایل یا قادر به پرداخت هزینه های ناشی از آن نیستند (1). وضعیت در کشورهای پردرآمد که چند برابر سایر کشورهای با درآمد متوسط یا پایین در سلامت هزینه می کنند، نیز به همین منوال است (2).
صاحب نظران علت مهم و زیربنایی این شرایط را مدل های ناکارآمد ارایه خدمات سلامتی ذکر کرده اند که منجر به گسیختگی، ناهماهنگی، کاهش کیفیت در مراقبت و در نهایت افزایش هزینه های سلامتی شده است (3). تصور بر این است که مدل های ارایه خدمات سلامتی به طور موثری بر هزینه های سلامتی اثرگذار هستند. بدین ترتیب اقتصاد سلامت، تنها به معنای ارزیابی صرف هزینه های سلامتی نیست؛ بلکه حوزه هایی نظیر افزایش کیفیت، دسترسی و برابری در دسترسی به خدمات را نیز شامل می شود (4).
اولین بار به طور مشخص در سال 2006 مراقبت ارزش محور (Value-based) در ارزیابی اقتصادی خدمات سلامتی به میان آمد (5). اساس این پارادایم که نوعی مدل ارایه خدمات نیز محسوب می شود، پرداخت براساس برآیندهای بیمار (Outcomes) به عنوان جایگزین پرداخت براساس خدمات (Fee-for-Service) ارایه شده توسط کارکنان سلامتی است. بدین ترتیب کارکنان سلامتی از جمله پزشکان و پرستاران زمانی خدماتشان جبران می شود که بتوانند سلامت بیماران را بهبود دهند، از بروز عوارض بیماری بکاهند و به ایجاد یک زندگی سالم تر برای بیمار کمک کنند (6). این در حالی است که گذار جمعیت به سمت سالمندی و رشد بیماری های مزمن که علاوه بر خدمات مراقبتی حاد نیازمند رویکردهای رفتاری به منظور تعدیل عوامل خطر بیماری هستند، نیز تغییر مدل های مراقبتی را اجتناب ناپذیر ساخته اند. بنابراین جایگزینی این مدل پرداخت در آمریکا در سال 2016 به میزان 30% و تا اواخر 2018 به 50% رسید و براساس آن موسسات جدیدی همچون موسسات مراقبت پاسخ گو (ACOs) و مدل های مراقبت اولیه پیشرفته و مراقبت یکپارچه راه اندازی شدند (7). تمرکز این موسسات جدید طراحی مسیرهای موثر مراقبتی (Care pathways) بوده است که در کنار کاهش هزینه های خدمات سلامتی منجر به پیشگیری و مراقبت های اولیه گردد (7). کار تیمی و یکپارچگی خدمات، هماهنگی موثرتر کارکنان سلامتی در موسسات مختلف، توجه وسیع تر به سلامت جمعیت محور (Population-based) و ایجاد و بهره برداری از نظام داده ها و اطلاعات برای بهبود خدمات از ملزومات کاری این موسسات جدید هستند (7).
در سال 2011 گزارشی با عنوان «آینده پرستاری: رهبری تغییر و پیشرفت سلامتی» منتشر شد که در آن از این قابلیت در پرستاری سخن به میان آمد که خدمات پرستاری از سویی می تواند افزایش نیاز جوامع به خدمات با کیفیت و ایمن تر را بدون افزایش هزینه ها پاسخ گو باشد و از سوی دیگر امکان برابری در دسترسی به خدمات سلامتی و نیز افزایش توان برخورداری از خدمات سلامتی را در جوامع ایجاد کند (8). به زعم این گزارش فعالیت پرستاری پیوستار وسیعی از کارکردها همچون ارتقای سلامت، پیشگیری از بیماری، هماهنگی مراقبت، در صورت امکان درمان و در غیر این صورت مراقبت تسکینی را شامل می شود. از این رو پرستاران اثرات مستقیم و غیرمستقیم بر مراقبت از بیمار دارند. آنان ارزیابی بیماران، مراقبت در بیمارستان، خانه های پرستاری، مدارس، درمانگاه ها، مراکز مراقبت سیار و محل های کار را بر عهده دارند و از این رو می توانند در ارایه مراقبت عادلانه، قابل دسترس و با کیفیت در نظام سلامت کمک کنند.
از منظر مدل ارزش محور، سه شاخص کیفیت، دسترسی و ارزش (Value) خدمات سلامتی شاخص های کلیدی و نشان دهنده اثرگذاری خدمات بر اقتصاد سلامت هستند (1). شواهد نشان می دهد که خدمات پرستاری به طور شگرفی می تواند بر این سه شاخص اثرگذار باشد. با وجود این مطالعات اندکی وجود دارد که نشان دهد توسعه خدمات پرستاری منجر به کاهش هزینه ها به همراه افزایش کیفیت خدمات می شود. البته شواهد در این خصوص در حال رشد است. شواهد موجود در خصوص این سه شاخص شامل موارد زیر است:پرستاری و کیفیت خدمات سلامت
اگرچه نشان دادن قواعد علت و معلولی این موضوع دشوار می نماید، اما بدنه مطالعاتی در حال شکل گیری است که نشان می دهد کیفیت مراقبت به میزان زیادی به پرستاران مرتبط است. ارتباط مراقبت پرستاری و کیفیت مراقبت بیمارستانی از جمله برآیندهای بیمار همچون طول مدت اقامت، مرگ و میر، زخم بستر، ترومبوز وریدهای عمقی و عفونت های بیمارستانی در مطالعات متعددی منتشر شده است (11-9). مطالعات نشان داده است که پرستاران در افزایش کیفیت و کارآمدی بیمارستان موثرند (12و13) در حالی که این موضوع که مراقبت های پرستاری به چه میزانی بر سلامتی و یا موضوعات مرگ و زندگی اثرگذار هستند، هنوز مبهم است (8). همچنین مراقبت بیمار محور (Patient-centered) در پرستاری موضوعی است که اثرگذاری مراقبت های پرستاری را بر رضایتمندی بیماران به عنوان شاخص کیفیت خدمات ارایه شده در سرتاسر دنیا افزایش داده است (14و15).
پرستاری و دسترسی به خدمات سلامت
شواهد پیشنهاد می کنند که دسترسی به خدمات با کیفیت با توسعه نقش های پرستاری در مراقبت های اولیه، مزمن و نیز انتقالی از بیمارستان به خانه به میزان زیادی افزایش می یابد. به عنوان مثال چنانچه پرستاران در نقش های ویژه ای مانند هماهنگ کننده درمانی و یا مراقبت اولیه که میزان دسترسی به خدمات را افزایش می دهد به کار گرفته شوند، از میزان بستری شدن و نیز بستری شدن های مجدد افراد کاسته می شود. کاهش پذیرش های اورژانسی تا 52% که هزینه هر پذیرش حداقل 800 دلار برآورد می شود، از نتایج بازدید های پس از عمل جراحی و پیگیری های تلفنی پرستاران ذکر شده است (16). در هماهنگی مراقبت های انتقالی از بیمارستان، بازدیدهای 3 ماهه بعد از ترخیص از بیمارستان، در بیماران با تشخیص نارسایی قلبی نشان می دهد که به ازای هر بیمار 4845 دلار همراه با افزایش معنا دار در بقای بیماران و نیز کم تر شدن بستری های مجدد ذخیره شده است (17). همچنین فعالیت هایی نظیر خودمدیریتی دارویی و هماهنگی ارجاع بیماران که در مراکز جامعه نگر و یا سیار توسط پرستاران انجام می گیرد، می تواند در یک دوره 12 ماهه منجر به ذخیره 686 دلار به ازای هر بیمار گردد (18).
پرستاری و ارزش خدمات سلامتی
ارزش در سلامتی به سلامت جسمی و یا حس رفاه کسب شده در نسبت با هزینه گفته می شود. شواهد کمی در سطح کلان وجود دارد که نشان دهد توسعه خدمات پرستاری در حالی که کیفیت و برآیندها را ارتقا می دهد، هزینه ها را نیز در جامعه کاهش می دهد (19). به عنوان مثال مدیریت جزئی ساعات کاری نیروی انسانی در پرستاری می تواند به طرز بسیار شگفت انگیزی در کاهش 5/1 میلیون روز بستری بیماران، تقریبا کاهش 60 هزار ابتلا به عوارض جانبی و کاهش نیم درصدی هزینه ها اثرگذار باشد (20).
در نهایت به نظر می رسد که مطالعات دقیقی در سطح کلان به منظور بررسی اثرات خالص اقتصادی ناشی از مدل های ارایه مراقبت های پرستاری نیاز است تا به وسیله آن توسعه پرستاری بتواند در سیاست گذاری های عرصه سلامت مورد توجه جدی قرار گیرد. همچنین، فهم اثرگذاری مراقبت پرستاری بر نظام سلامت نیازمند داده هایی است تا به وسیله آن پرستاران بتوانند در تحول مراقبت از سلامتی اثرگذارتر شوند.