کاربرد مدل مبتنی بر تئوری سیستم‫ها در تحلیل سیستماتیک (غیرخطی) حوادث- مطالعه موردی در یکی از صنایع خودرو سازی

امروزه برای تحلیل حوادث مختلف، صدها روش معرفی شده است، از این رو یکی از گام‫های موثر و اصولی در تجزیه و تحلیل حوادث انتخاب شایسته و هدفمند روش آنالیز حادثه است. روش های سنتی تحلیل حوادث در صنایع پیچیده، دید جامع نگر ندارند و هر جزء از سیستم را به طور جداگانه بررسی می کنند. لذا استفاده از روش های سیستماتیک نوین برای رفع این مشکلات مفید می‫باشد. مطالعه حاضر با هدف تحلیل سیتماتیک یکی از حوادث شغلی منجر به مرگ در یک صنعت خودروسازی انجام گرفت. مطالعه پژوهش موردی  فعلی از نوع کیفی به منظور تحلیل حوادث منجر به مرگ یک صنعت خودروسازی با استفاده از تکنیک سیستم مبتنی بر تئوری سیستم‫هاAnalysis Based System Theories)) در سال 1397 انجام گرفت. برای اجرای این مطالعه ابتدا مستندات حوادث ناشی از کار بایگانی شده از سال 1387 تا 31 فروردین 1397 بررسی گردید. سپس شرحی از هر یک از حوادث مشخص و محدودیت‫ها، سطوح سلسله مراتبی کنترل و اقدامات ناکافی کنترلی تعیین گردیدند و در نهایت ایمنی سیستم در رابطه با هر حادثه ارزیابی شد. در تحلیل حادثه فاکتورهای مختلفی در سطوح مختلف سلسله مراتب در بروز حادثه دخیل بوده و اجزاء مختلف سیستم های فنی- اجتماعی بر همدیگر تاثیر متقابل داشته اند و درمیان آنها اقدامات ناکافی واحد ایمنی بالاتر بوده است. تکنیک STAMP با ترسیم ساختار کنترلی به عنوان یک روش سیستماتیک برای تجزیه و تحلیل این حادثه فاکتورهای متعددی را در بروز حادثه دخیل دانسته و برخلاف روش‫های سنتی عامل حادثه را یک جزء از سیستم قلمداد نمی‫کند، لذا می تواند به عنوان ابزار سودمندی در تحلیل حوادث به خصوص در سیستم‫های پیچیده و حساس به کار رود.