ارزیابی و مدیریت احتمال بروز خطاهای پزشکی در پرسنل پرستاری با استفاده از روش HEART

خطاهای پزشکی صدمات جدی و اغلب قابل پیشگیری برای بیماران ایجاد می کنند. بررسی و مطالعه خطاهای انسانی و استفاده از آنها بعنوان فرصتی جهت یادگیری، عاملی کلیدی در تلاش برای بهبود ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت در بیمارستان ها می باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی جهت کاهش ریسک آنها در پرسنل پرستاری با استفاده از روش ارزیابی و کاهش خطاهای انسانی (HEART) انجام پذیرفت.

این مطالعه توصیفی تحلیلی بصورت مقطعی در سال 1397 و در یکی از بیمارستان های شهر رفسنجان انجام پذیرفت. در ابتدا تحلیل سلسله مراتبی وظیفه با استفاده از روش HTA انجام و وظائف پرستاران مشخص گردید. در مرحله بعد احتمال خطاهای انسانی آن ها در طی انجام کار برای کلیه وظائف با استفاده از روش HEART تعیین و عوامل و شرایطی که در ایجاد خطا موثر بودند تعیین شد. در نهایت با توجه به این شرایط پیشنهاداتی در جهت کاهش احتمال ایجاد این خطاها ارائه گردید.

میانگین (انحراف معیار) نمره خطای انسانی برای وظائف مختلف شغل پرستاری 79/1 (44/3) تعیین شد. بیش ترین احتمال رخداد خطا در رابطه با وظیفه تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد اضطراری با نمره 48/14 تعیین شد. کمترین احتمال رخداد خطا نیز برای وظیفه مراقبت پوستی با نمره 0014/0 تعیین شد. نتایج مطالعه حاضر دررابطه با شرایطی که می تواند در پرستاران منجر به ایجاد خطای انسانی شود نشان داد مهم ترین شرایط بوجود آورنده خطا در پرستاران مورد بررسی "تازه کار بودن و عدم تجربه"، "استرس بالا"، "ابزار کار غیرقابل اعتماد"، "عدم شفافیت سیستم کنترلی" و "عدم وضوح و تایید به موقع و مستقیم اقدام" می باشد. بالاترین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع C و با نمره 34/4 تعیین شد. همچنین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع D، E و G به ترتیب از راست به چپ 253/0، 198/0 و 00206/0 تعیین شد. نتایج حاصل از آزمون ناپارامتری کروسکال والیس نشان داد تفاوت معناداری از نظر آماری بین میانگین رتبه نمرات احتمال خطای انسانی گروه های مختلف وجود دارد (001/0 >P-Value).

با توجه به پیامدهای بحرانی بروز خطاهای انسانی در فعالیت های کاری پرستاران، تدوین دستورالعمل تخصصی جهت فعالیت های مختلف آنان، ارائه آموزش های تخصصی و همچنین بازآموزی مهارت های علمی و عملی افزایش نیروی کادر درمانی، کاهش اضافه کاری ها و منظم نمودن شیفت های کاری جهت افزایش قابلیت اطمینان عملکرد کادر درمانی و آشنایی پرسنل با خطراتی که ممکن است در نتیجه خطاها در بیماران ایجاد گردد به منظور کاهش احتمال بروز خطا در پرستاران ضروری به نظر می رسد.