شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تاسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران بزرگ به روش SHERPA

حوادث صنعتی یکی از مشکلات عمده جوامع امروزی است. مطالعات انجام شده در زمینه حوادث نشان می دهد که مهمترین و اصلی ترین علت در بروز آنها عامل انسانی است. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تاسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران می باشد.
مطالعه ی حاضر، از نوع کیفی و به صورت مقطعی می باشد که با مشاهده مستقیم فعالیت ها، مصاحبه و بررسی مستندات و دستورالعمل ها، وظایف و زیروظایف با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز و نتایج در قالب چارت های H.T.A ارائه گردید. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید.   
تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که در مجموع 3399 خطا برای 759 وظیفه شناسایی شد که 57/39 % خطاها از نوع عملکردی، 04/32 % از نوع بازبینی، 32/7 % از نوع بازیابی، 64/19 % از نوع ارتباطی و 80/1 % از نوع انتخابی بودند. با توجه به نتایج ارزیابی ریسک انجام شده 47/12 % خطاها در سطح ریسک غیرقابل قبول، 57/59 % نامطلوب، 02/20 % قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و 93/7 %  قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر(ایمن) می باشند.
با توجه به یافته ها، بیشترین نوع خطای شناسایی شده از نوع عملکردی می باشد و در همین راستا برای کاهش این نوع خطا با استفاده از اقدامات اصلاحی لازم از جمله انتخاب افراد مناسب در جایگاه مناسب شغلی، آموزش، نظارت دومی، استفاده از ماشین های هوشمند، استفاده از سیستم های tag out و چک کردن در زمان مناسب و به روز نمودن دستورالعمل های مورد استفاده، مفید و موثر می باشد.