شناسایی و تحلیل خطاهای درمانی در بخش مراقبتهای ویژه یک بیمارستان دولتی شهر تهران با استفاده از ابزار سرنخ عمومی (Global Trigger Tool) در سال 1397

خطاهای پزشکی بیانگر مشکل جدی در مراقبتهای ویژه است و سبب افزایش طول اقامت و مرگ بیماران می گردد. ردیابی خطاها در بیمارستان بر مواردی تمرکز دارد که بصورت داوطلبانه گزارش می شوند. اما این موارد 20- 10درصدخطاها را شامل می شوند که 95 - 90 درصد آن سبب هیچ آسیبی به بیمار نمی شوند. این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای درمانی در بخش مراقبتهای ویژه با ابزار سرنخ عمومی (GTT) در سال 1397 انجام شد.

این پژوهش، گذشته نگر، توصیفی کاربردی بود و در بخش مراقبت ویژه یک بیمارستان دولتی درتهران انجام شد. در سال1397، طی 13 هفته، 127 پرونده با استفاده از چک لیست موسسه بهبود سلامت (IHI) توسط دو پرستار بصورت مجزا بررسی شد و تایید نهایی توسط پزشک صورت گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS  تحلیل شد.

622 سرنخ، 277 حادثه ناگوار مرتبط با سرنخها و 121 حادثه ناگوار بدون سرنخ و در مجموع 398 مورد حادثه ناگوار شناسایی شد. از 127 پرونده، 93 پرونده دارای حادثه ناگوار و رخداد حوادث 2/73 درصد بود. بروزحوادث ناگوار در هر بیمار 13/3، و در هر 100 روز بیمار 8/24 مورد بود. از این تعداد بیشترین فراوانی آسیب به ترتیب درحوزه مراقبت عمومی، مراقبت ویژه، جراحی و دارویی بود.

با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه و میزان بالای آسیب های وارده به بیمار که نیازمند مداخلات پزشکی بوده و نیز نتایج پژوهش های مشابه می توان اظهار داشت این ابزار، در مقایسه با سایر روش ها نظیر خوداظهاری، در شناسایی خطاها از درجه اطمینان بالاتری برخوردار است.