ارزیابی خطاهای انسانی به روش تجزیه وتحلیل استانداردشده صنعتی ریسک در بین پرستاران

این پژوهش باهدف ارزیابی خطاهای انسانی در پرستاران بخش اورژانس، اورژانس زایمان و مراقبت های ویژه قلب دریکی از بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی اهواز انجام شده است تا بتوان با شناخت خطاهای بالقوه و بالفعل به افزایش ایمنی و سلامت بیماران و حذف یا کاهش خطاهای انسانی پرستاران این بخش ها کمک نمود.

تحقیق کاربردی حاضر به صورت مقطعی بین تمامی پرستاران سه بخش یک بیمارستان (54 نفر به روش سرشماری) انجام شده است. داده ها با مشاهده مستقیم فعالیت های پرستاران و سرپرستاران هر بخش، جمع آوری گردید. پس از تجزیه وتحلیل سلسه مراتبی وظایف، شناسایی و ارزیابی خطاها به روش تجزیه وتحلیل استانداردشده صنعتی ریسک، انجام و برگه های کار مربوطه تکمیل گردید. در گام آخر نیز ارزیابی سطح ریسک، با استفاده از احتمال و شدت خطا انجام شد.

تزریق فراورده های خونی، بالاترین درصد خطای انسانی (3/74 درصد) را در بخش اورژانس دارد. در بخش مراقبت های ویژه قلب نیز وظایفی چون: دادن داروهای تزریقی (3/74 درصد)، تزریق خون و فراورده های آن (3/74 درصد)، اعلام کد و شروع اقدامات احیاء قلب و ریه (8/67 درصد) بالاترین درصد احتمال خطا را به خود اختصاص داده اند. دریافت دستورات پزشک (8/32 درصد) و اجرای کامل دستورات دارویی (1/57 درصد) از وظایف اصلی پرستاران بخش اورژانس بوده که درصد احتمال خطا در آن ها بیش از دیگر وظایف می باشد. در بخش اورژانس زایمان نیز وظیفه تزریق فراورده های خونی (3/74 درصد) بالاترین درصد را به خود اختصاص داده است.

خطاهای شناسایی شده در این مطالعه بیشتر شامل خطاهای دارویی، خطای مربوط به تزریق فراورده های خونی و نگهداری تجهیزات و ثبت داده ها می باشد که از دلایل اصلی ایجاد آن ها، ناکافی بودن زمان در دسترس برای انجام کار، شیفت کاری نامنظم و محدودیت در تجربه و آموزش می باشد.