بررسی کمی میزان تکمیل و رعایت مولفه های قانونی پرونده های پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397

در نظام سلامت، پرونده پزشکی دارای کاربردهای مختلفی نظیر پیگیری مراقبت، آموزش، پژوهش، حمایت از بیمار، پزشکان و مراکز بهداشتی- درمانی و همچنین ارزیابی خدمات سلامت می باشد. مستندسازی ضعیف پرونده پزشکی می تواند به کیفیت پایین مراقبت و تحلیل ها منجر شود. این مطالعه با هدف بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397 انجام شده است.

در این مطالعه توصیفی 442 پرونده پزشکی از چهار بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سه ماه اول 1397 بررسی گردید. جمع آوری اطلاعات با استفاده از چک لیست محقق ساخته در دو بخش (بررسی کامل بودن و خوانایی و بررسی مولفه ه ای قانونی) در 9 فرم اصلی پرونده انجام گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزار اکسل با روش های آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شدند.

یافته ها نشان داد که بیشترین میزان ثبت در فرم های مراقبت بعد عمل، دستورات پزشک و بیهوشی و کمترین میزان ثبت در فرم های شرح حال، پذیرش و خلاصه ترخیص بود. فرم های جراحی شامل گزارش عمل، مراقبت بعد از عمل، مراقبت قبل از  عمل نسبت به بقیه فرم ها خواناتر و فرم های دستورات پزشک و گزارش پرستاری خوانایی کمتری داشتند. بررسی مولفه های قانونی نشان داد 58/65 درصد فرم ها به زبان فارسی و 51/72 درصد بصورت دستی ثبت شده بودند.

ارتقای کیفیت داده ها و مستندسازی برای گروه درمان، استمرار درمان و ایمنی بیمار در مراکز درمانی از اهمیت زیادی برخوردار است. در نهایت افزایش آگاهی نسبت به اهمیت کامل بودن پرونده های پزشکی، طراحی مناسب فرم ها جهت درج داده ها، نظارت بر تکمیل پرونده ها، بررسی مستمر عوامل موثر بر تکمیل فرم ها، برنامه ریزی و پیاده سازی طرح عملیاتی بهبود مستندسازی را می توان به عنوان راهکار های پیشنهادی توصیه نمود.