ارزیابی کیفیت محتوا و میزان تکمیل خلاصه پرونده ها از دیدگاه پزشکان

خلاصه پرونده یکی از مهم ترین ابزارها برای انتقال اطلاعات می باشد و نقش مهمی در تداوم مراقبت از بیماران دارد. کیفیت پایین و عدم درج اطلاعات از مشکلات اصلی خلاصه پرونده ها می باشد و ارزیابی کیفیت آن ها از دیدگاه پزشکان در ایران به ندرت انجام شده است؛ لذا هدف از انجام این پژوهش ارزیابی کیفیت محتوا و میزان تکمیل خلاصه پرونده ها بود.

این مطالعه توصیفی- مقطعی، بر روی خلاصه پرونده های بیمارستان شفا در شهر کرمان انجام شد. برای بررسی دیدگاه پزشکان از یک پرسشنامه محقق ساخته روا و پایا (0/97=α) دارای سه بخش شامل سوالات مربوط به اطلاعات جمعیت شناسی، ارزیابی کیفیت خلاصه پرونده ها (8 سوال) و میزان تکمیل خلاصه پرونده ها (8 سوال) استفاده شد.

از مجموع110 پزشک، 98 نفر (89%) پرسشنامه ها را تکمیل کردند. میزان تکمیل، آگاهی، تداوم مراقبت از بیمار، خوانایی، مرتبط بودن، حجم اطلاعات، سازگاری، سازماندهی و رضایت از کیفیت خلاصه پرونده ها کمتر از متوسط (50 درصد) در کل بیمارستان بود. بیشترین میزان رضایت پزشکان از کیفیت محتوا (79/27 درصد) و تکمیل بودن (77/73 درصد) خلاصه پرونده ها در بخش مغز و اعصاب بود. از دیدگاه پزشکان فرم های الکترونیکی کیفیت و میزان تکمیل بالاتری نسبت به کاغذی ها داشتند. سازماندهی، خوانایی و سازگاری به ترتیب اهمیت به عنوان بهترین پیش بینی کننده های رضایت کلی پزشکان از کیفیت محتوای خلاصه پرونده ها شناسایی شدند.

نتیجه گیری:

سیاستگذاران باید با ایجاد دستورالعمل های جامع، برگزاری دوره های مداوم آموزش مستندسازی کامل خلاصه پرونده ها، افزایش نظارت پزشکان ارشد بر خلاصه نویسی کارورزان و دستیاران و در نهایت الکترونیکی و خودکارسازی خلاصه پرونده ها، کیفیت این فرم ها را افزایش دهند.