نگاهی بر وضعیت بیمه های سلامت در ایران

فرایند تامین مالی نظام سلامت شامل جمع آوری، تجمیع و مدیریت منابع مالی به منظور خرید خدمات سلامت است. تامین مالی پایدار نظام سلامت یک ضرورت برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت در ایران است. تامین مالی خدمات سلامت در ایران توسط منابع چندگانه شامل پرداخت مستقیم از جیب، بودجه دولتی، مالیات عمومی، بیمه درمانی و کمک های بشردوستانه انجام می شود.
ناکارآمدی در سیستم های بیمه درمانی موجب افزایش پرداخت مستقیم از جیب و نهایتا هزینه های کمرشکن شده است.
بر اساس نتایج پیمایش هزینه- درآمد خانوار در سال 1396 حدود 17 درصد از جمعیت با صرف بیش از 10 درصد از کل هزینه های مصرفی خود برای سلامت با هزینه های کمرشکن مواجه شده اند که 75 درصد مواجهه با هزینه های کمرشکن سلامت (معادل با 13 درصد از جمعیت) تنها به علت داشتن هزینه های پرداخت از جیب برای دریافت خدمات درمانی بوده است.(1)
از بعد پوشش بیمه سلامت در سال 1389، 84 درصد از کل جمعیت ایران تحت پوشش طرح های مختلف بیمه قرار گرفتند و بیمه درمانی تکمیلی نیز شامل 20 درصد کل جمعیت کشور بود.(2) داده های آماری از منابع مختلف نشان می دهد که پس از اصلاحات اخیر در نظام درمانی که با عنوان "طرح تحول سلامت" در سال 1393 راه اندازی شد، بیش از 90 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه درمانی قرار گرفتند، اما خدمات تحت پوشش کامل مزایای بیمه ای نبوده و فقط شامل خدمات بستری بود و نه خدمات سرپایی. به علاوه اینکه رایگان بودن سهم بیمه شده موجب افزایش مخاطره اخلاقی از سوی بیماران و تقاضای القایی از سوی ارایه کنندگان می شد. در نهایت این طرح به دلیل عدم پایداری منابع متوقف شد.
از معایب این نوع بیمه می توان به موارد زیر اشاره کرد: همه افراد بدون هیچ محدودیتی می توانند در این بیمه ثبت نام کنند؛ حق بیمه بسیار ناچیز و در حد قابل اغماض است بنابراین به عنوان بیمه محسوب نمی شود زیرا انباشت ریسک- که از خصوصیات اصلی صنعت بیمه است- در آن اتفاق نمی افتد. همچنین با توجه به اینکه در این نوع بیمه افراد زیادی تحت پوشش قرار می گیرند به دلیل محدودیت منابع، عمق و سطح پوشش خدمات کاهش می یابد.
در این نوع بیمه، تامین مالی از طرف دولت است و هیچ ارزیابی برای افراد وجود ندارد و به نوعی یک صندوق حمایتی یا بسته حمایتی است بنابراین ممکن است تداوم نداشته باشد همان گونه که بعد از طرح تحول سلامت در مقطعی از زمان متوقف شد.
از سوی دیگر اگر چه ماده 10 قانون بیمه عمومی در ایران به تعیین دامنه و خدمات پزشکی و داروها اشاره دارد؛ (3) اما هیچ معیاری برای ارزیابی بسته های تحت پوشش وجود ندارد و علی رغم اینکه هدف UHC افزایش تعداد و تنوع خدمات برای بیماران است، با این وجود همچنان بسیاری از خدمات برای بیماری های خاص، مراقبت های تسکین دهنده و غیره با بیمه پایه پوشش داده نمی شوند و نیز، برخی از خدمات مانند خدمات دندانپزشکی و اپتومتری به عنوان لوکس گرایی در نظر گرفته شده و تحت پوشش بیمه پایه قرار نمی گیرند.
برای تحقق پوشش همگانی سلامت و بهبود پیامدها، سیاست گذاران باید عوامل مختلف را از بعد عرضه و تقاضا مد نظر قرار دهند. از بعد عرضه (گسترش زیرساخت ها، منابع انسانی و خدمات بهداشتی) و از بعد تقاضا (افزایش پوشش بیمه درمانی، گسترش مزایای بیمه، کاهش میزان مشارکت افراد در پرداخت هزینه ها با استفاده از روش های پرداخت با سقف معین نظیر سرانه و پرداخت مبتنی بر کیفیت) می تواند موثر باشد.
همچنین وجود سامانه های اطلاعاتی جامع و شفاف به ویژه سامانه شناسایی گروه های آسیب پذیر و کم درآمد می تواند کمک زیادی به اجرای موفق پوشش همگانی سلامت کند.
در نهایت طراحی مشوق های مالی و غیر مالی مناسب نیز می تواند منجر به افزایش رضایت مندی متخصصان و کارکنان بخش سلامت شود.