مجله طب اورژانس ایران
سال دوم شماره 1 (زمستان 1393)

سندرم کرونری حاد (Acute Coronary Syndrome) یکی از علل شایع مراجعه بیماران به بخش اورژانس بیمارستان ها می باشد (1، 2). در ایران بیماری های قلبی- عروقی علت حدود 46 درصد از کل مرگ و میرها را به خود اختصاص داده اند (3). تشخیص دقیق و به موقع این بیماران برای بهبود پیامد نهایی آنها امری ضروری است. انجمن قلب آمریکا الکتروکاردیوگرام یا نوار قلب را به عنوان یک ابزار سودمند و با ارزش تشخیصی برای افراد مشکوک به مشکلات حاد قلبی، هم گام با معاینات بالینی و تست های آزمایشگاهی، پیشنهاد می کند (4). در همین راستا مطالعه حاضر روی 152 بیمار مبتلا به سندرم کرونری حاد (بر اساس شواهد بالینی و تعاریف استاندارد) با میانگین سنی 5/12±2/47 سال (95/53 درصد زن) نشان داد که 68 بیمار (8/44 درصد) دارای الکتروکاردیوگرافی طبیعی، 70 بیمار (46 درصد) الکتروکاردیوگرافی با الگوی تشخیصی و 14 بیمار (2/9 درصد) الکتروکاردیوگرافی با الگوی غیرطبیعی غیرتشخیصی بودند. معکوس شدن موج T و تغییرات قطعه ST به ترتیب به عنوان شایعترین یافته های غیرطبیعی در الکتروکاردیوگرام بیماران با الگوی تشخیصی بودند. در افراد با الگوی الکتروکاردیوگرافی تشخیصی، 40 درصد بیماران سابقه ابتلا به سندرم حاد کرونری، 30 درصد سابقه مصرف سیگار، 6/26 درصد سابقه فشارخون، 3/23 درصد سابقه دیابت و 3/23 درصد سابقه سکته قلبی داشتند. همچنین در افراد با الکتروکاردیوگرافی غیرطبیعی غیرتشخیصی، 4/71 درصد سابقه مصرف سیگار و 8/42 درصد سابقه قبلی همزمان دیابت و فشارخون داشتند. این در حالی بود که افراد با الکتروکاردیوگرافی طبیعی سابقه سندرم حاد کرونری با 5/26 درصد، دیابت و فشارخون با 5/23 درصد و مصرف سیگار با 6/20 درصد به بعنوان شایعترین فاکتورهای خطر قلبی موجود بودند. مطالعه ای در سال 1998 حاکی از فراوانی بالای الکتروکاردیوگرافی های اولیه غیر تشخیصی در بیماران مبتلا به سکته قلبی بدون بالا رفتن قطعه ST بود. این مطالعه انجام الکتروکاردیوگرافی های مکرر در این گروه از بیماران را به عنوان راهکاری مناسب جهت جلوگیری از تشخیص های نادرست پیشنهاد کرد (5). همان طور که نتایج مطالعه حاضر نشان می دهد بیماران مبتلا به مشکلات حاد کرونری تنها 46 درصد موارد نوار قلب اولیه تشخیصی داشته اند و در بیش از نیمی از موارد نوار قلب اولیه طبیعی یا غیر تشخیصی بوده است. این بدین معناست که اگر تصمیم گیری در مورد این گروه از بیماران تنها بر اساس نوار قلب اولیه صورت می گرفت بیش از نیمی از آنها به غلط تشخیص داده می شدند. بنابر این نوار قلب می تواند تنها به عنوان یکی از ابزارهای کمک کننده در تصمیم گیری در مواجهه با این بیماران مد نظر قرار بگیرد. به نظر می رسد استفاده همزمان از دیگر ابزار ها شامل معاینه بالینی، تست های آزمایشگاهی و همچنین انجام مکرر نوار قلبی بدون توجه به وجود یا عدم وجود فاکتورهای خطر قلبی روش منطقی تری در مواجهه با این بیماران به ویژه در بخش اورژانس باشد.

به فرایند اولویت بندی بیماران براساس شدت مشکل جهت انجام بهترین اقدامات درمانی در کمترین زمان ممکن تریاژ اطلاق می شود. یک سیستم تریاژ کارا باید به گونه ای باشد که بتواند در مورد هر بیمار به سرعت و با دقت تصمیم گیری نماید. سادگی در اجرا و قابل اعتماد بودن به عنوان مهم ترین ویژگی های یک سیستم تریاژ استاندارد مطرح هستند. تریاژ مناسب باعث افزایش کیفیت خدمات مراقبتی بیماران، افزایش رضایت مندی، کاهش زمان انتظار و اقامت بیماران، کاهش موارد مرگ و میر، افزایش راندمان و کارایی بخش های اورژانس به موازات کاهش هزینه های مربوطه می شود. با توجه به مطالب فوق، در مقاله مروری حاضر ابتدا به بررسی تاریخچه شکل گیری سیستم های تریاژ خواهیم پرداخت و در ادامه، ضمن تقسیم بندی انواع سیستم های تریاژ به موارد داخل و خارج بیمارستانی و همچنین تریاژ در شرایط عادی و بحرانی به بررسی انواع سیستم های تریاژ موجود خواهیم پرداخت.

سوء مصرف الکل از مشکلات بهداشتی است که تمامی جوامع با آن درگیر هستند. هر چند در کشور ایران درصد مصرف کنندگان الکل به دلیل موانع اجتماعی و فرهنگی کمتر از سایر کشورهاست اما اطلاعات دقیقی از عوارض، پیامدها و عوامل پیشگویی کننده آن در دست نیست. بر این مبنا مطالعه حاضر با هدف تعیین عوارض و پیامدهای ناشی از الکل و شناسایی فاکتورهای تاثیرگذار بر آن در شهر تبریز طراحی شد.
پژوهش مقطعی حاضر بین مهر ماه 1392 تا مرداد ماه 1393 در بیمارستان سینا شهر تبریز انجام پذیرفت. تمامی مسمومین با الکل مراجعه کننده به اورژانس این مرکز وارد مطالعه گردیدند. فاکتورهای دموگرافیک و کلینیکی بیماران، تست های آزمایشگاهی، انجام دیالیز و بستری در بخش های بیمارستانی مورد ارزیابی واقع شد. در نهایت نیز با استفاده از رگرسیون لجستیک چند متغیره، فاکتورهای مستقل تاثیر گذار بر نیاز به انجام دیالیز و بستری بیماران بررسی شد.
در نهایت 81 بیمار (91/4 درصد مرد) با میانگین سنی 10/4±27/9 وارد مطالعه شدند. 10 (12/3 درصد) بیمار نیاز به دیالیز داشته و 34 (42/0 درصد) بیمار بستری شدند. افزایش سطح کراتینین (0/048=p؛ 2/4-1/004: CI 95%؛ 1/6=OR) و افزایش فاصله زمانی بین مصرف تا مراجعه به اورژانس (0/004=p؛ 1/15-1/03 :CI 95%؛ 1/1=OR) عوامل پیشگویی کننده مستقل دیالیز در بیماران بودند. به علاوه عوامل پیشگویی کننده بستری نیز شامل مصرف سیگار (0/01=p؛ 5/5-1/6: CI 95%؛ 3/4=OR) و نیاز به انجام دیالیز (0/001>p؛ 10/5-5/4 :CI 95%؛ 7/9=OR) بدست آمد.
در پژوهش حاضر 12/3 درصد بیماران نیاز به دیالیز داشتند که افزایش سطح کراتینین سرم و افزایش فاصله زمانی بین مصرف الکل تا مراجعه به اورژانس مهمترین عوامل پیشگویی کننده آن بود. به علاوه احتمال بستری شدن مسمومین سیگاری و دیالیز شده در بخش های بیمارستانی بیشتر از سایر بیماران بود.

عملکرد موفق بخش اورژانس هر بیمارستان از شاخص های مهم افزایش رضایتمندی در دریافت کننده گان خدمات می باشد. ضامن حفظ این عملکرد موفق انضباط مالی و پرهیز از زیان ده بودن این بخش از نگاه اقتصادی است. بنابراین درآمد بخش اورژانس یکی از معیارهای عملکرد موفق این بخش از نگاه سیستم مدیریتی بیمارستان است. بر این اساس محققین پژوهش حاضر اقدام به بررسی میزان درآمد بخش اورژانس با بکارگیری روش FMEA نمودند.
مطالعه حاضر یک پژوهش کوهورت آینده نگر با پیگیری 18 ماهه می باشد که در 6 فاز تنظیم گردید. در فاز اول با استفاده از روش حالات شکست و تحلیل آثار آن اقدام به شناسایی نواقصی شد که موجب کاهش درآمد بخش اورژانس می گردید و سپس راهکارهایی برای رفع آن پیشنهاد گردید. در فازهای 2 تا 5 مطالعه بر اساس اولویت بندی مشکلات، اقدام به اجرای راهکارهایی به منظور رفع نواقص گردید. فاز ششم نیز ارزشیابی نهایی مطالعه در نظر گرفته شد. در پایان هر ماه بازخورد درآمد سیستم ارزیابی شد و با استفاده از آزمون Repeated measure ANOVA اقدام به آنالیز داده ها گردید.
عدم ثبت وسیله مصرفی و عدم تخصیص کد نهایی جداگانه برای خدمات اورژانس در بیماران بستری شده مهمترین نواقصی بود که باعث کاهش درآمد اورژانس گردید. رفع این نواقص باعث افزایش 75/9 درصدی در درآمد بخش اورژانس طی یکماه گردید (0/0001>p؛ 84/0=F؛ 6؛1=df). در کل طی 18 ماه پیگیری رفع نواقص موجب افزایش 328/2 درصدی در درآمد بخش اورژانس شد (0/0001>p؛ 215=F؛ 90، 15:df).
یافته های پژوهش حاضر نشان داد مدل حالات شکست و تحلیل آثار آن، میتواند به عنوان روشی مطمئن و کارا در کاهش هزینه ها بخش اورژانس و افزایش درآمد آن مورد توجه قرار گیرد.

با توجه به شرایط کاری و پر استرس کارکنان اورژانس پیش بیمارستانی به عنوان افرادی که نقش حیاتی در نجات جان انسان ها بر عهده دارند، شناسایی میزان و خطر فرسودگی شغلی در این پرسنل بسیار اهمیت دارد. به همین منظور انجام پژوهش حاضر به منظور تعیین میزان فرسودگی شغلی کارکنان عملیاتی پایگاه های شهر اصفهان انجام پذیرفت.
در پژوهش مقطعی حاضر، کلیه کارکنان عملیاتی پایگاه های شهری اورژانس پیش بیمارستانی سطح شهر اصفهان وارد مطالعه شدند شدند. با استفاده از پرسشنامه استاندارد فرسودگی شغلی ماسلاچ، وضعیت فرسودگی شغلی تکنسین های اورژانس مورد ارزیابی واقع شد. جنبه های مورد ارزیابی شامل تعداد دفعات بروز و شدت خستگی هیجانی، مسخ شخصیت و احساس کفایت شخصی بود. رتبه بندی تعداد دفعات و شدت بروز این احساسات در سه گروه کم، متوسط و زیاد تقسیم بندی گردید.
در نهایت 68 تکنسین وارد مطالعه شدند (میانگین سنی 7/7±97/26 سال؛ 6/42 درصد مجرد). از نظر شدت، میانگین امتیاز خستگی هیجانی افراد برابر 39/20±59/25 (سطح متوسط)، امتیاز مسخ شخصیت برابر 83/7±57/10 (سطح متوسط) و امتیاز کفایت شخصی برابر 46/8±6/34 (سطح متوسط) بود. همچنین تعداد دفعات بروز خستگی هیجانی برابر 95/11±21/21 (سطح کم)، مسخ شخصیت برابر 43/5±94/8 (سطح متوسط) و کفایت شخصی برابر 72/5±82/26 (سطح زیاد) به دست آمد.
یافته های به دست آمده از این بررسی نشان داد که پرسنل عملیاتی اورژانس پیش بیمارستانی شهر اصفهان درجات متوسطی از شدت و دفعات احساس خستگی هیجانی، مسخ شخصیت و به مقدار زیادی احساس عدم کفایت شخصی را گزارش نمودند.

اهمیت ارزیابی شاخص های عملکردی بخش اورژانس به عنوان یکی از مهمترین بخش های بیمارستانی بر همگان آشکار است. لذا در پژوهش حاضر اقدام به ارزیابی شاخص های پنجگانه مصوب وزارت بهداشت در اورژانس بیمارستان شهدای تجریش گردید.
در یک مطالعه توصیفی-مقطعی بر مبنای پرونده تمامی بیماران مراجعه کننده به اورژانس شاخص های عملکردی بخش اورژانس ارزیابی گردید. بر اساس استقرار رزیدنت های طب اورژانس و ارائه آموزش به پرسنل کادر درمان؛ مطالعه به دو دوره شش ماه اول و دوم سال 1391 تقسیم شد. سپس با استفاده از آزمون Mann-Whitney U با در نظر گرفتن 0/05>p مقایسات بین این دو زمان انجام پذیرفت.
از بین شاخص های مورد ارزیابی، میانگین زمان تریاژ در شش ماه اول 6/04 دقیقه بود که در شش ماه دوم به 1/5 دقیقه تقلیل یافت (0/016=p). همچنین درصد بیماران خارج شده از بخش ظرف 12 ساعت از 97/3 در شش ماه اول به 90/4 درصد در شش ماه دوم کاهش یافت (0/004=p). اما درصد بیماران تعیین تکلیف شده طی 6 ساعت (0/2=p)، درصد موارد احیا غیرموفق (0/34=p) و درصد ترک بیمار با مسئولیت شخصی (0/42=p) تفاوتی بین دو دوره مورد بررسی نداشت.
یافته های پژوهش حاضر نشان داد استقرار مجموعه طب اورژانس در بخش اورژانس می تواند موجب تریاژ کاراتر شود اما با توجه به تغییرات ایجاد شده بعد از استقرار این رشته شامل: تغییر الگویی بیماران بستری شده و تغییر به سمت افزایش بیمارن بدحال تر، افزایش ماندگاری بیماران به دلیل نیاز به مراقبت های ویژه و طولانی تر، افزایش ارجاع بیماران توسط سرویس پیش بیمارستانی و افزایش درصد اشغال تخت های بیمارستان سایر شاخص ها بهبود معنی داری نداشته اند.

سالمندان دیابتیک به دلیل بیماری های زمینه ای یا ناتوانی های جسمی مستعد ایجاد تروما هستند، در این مطالعه بر آن شدیم به بررسی همه گیر شناسی تروما در بیماران سالمند دیابتی مراجعه کننده به بخش اورژانس بیمارستان پورسینای شهر رشت در سال 1390 بپردازیم.
این مطالعه به صورت مقطعی بر روی پرونده تمامی سالمندان دیابتی بالای 60 سال مراجعه کننده به بخش اورژانس بیمارستان پورسینای شهر رشت، استان گیلان انجام گرفت. اطلاعات دموگرافیک و اطلاعات مربوط ویژگی های تروما از قبیل: نوع، فصل ایجاد، تعداد روز های بستری، مکان ایجاد، محل آناتومیک، مرگ ومیر، خون مورد نیاز و زمان پذیرش تا فوت برای تمام بیماران از طریق چک لیست از قبل طراحی شده جمع آوری و ثبت گردید. در نهایت فاکتورهای موثر در مرگ و میر مورد ارزیابی قرار گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS نسخه 21 و به کارگیری آزمون های مربع کای مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. 05/0>p به عنوان سطح معنا داری در نظر گرفته شد.
268 بیمار ترومایی مبتلا به دیابت با میانگین سنی 18/7±94/69 سال بررسی شدند (6/58 درصد زن). بیشترین مکانیسم تروما؛ سقوط در سطح همتراز (3/40 درصد)، بیشترین مکان ایجاد تروما؛ خیابان های درون شهری و سایر اماکن ( 8/35 درصد)، بیشترین مکان آناتومیک تروما؛ اندام ها (6/45 درصد)، بیشترین فصل ایجاد تروما؛ زمستان (28 درصد) بود. 2/14 درصد از بیماران نیاز به تزریق خون داشتند و در کل 3/6 درصد از بیماران فوت نمودند. میانگین روز های بستری در بخش 14/5±72/3 (بین 6 ساعت تا 53 روز) بدست آمد. نتایج آنالیز رگرسیون چند متغیره حاکی از ارتباط معنی دار جنس (012/0p=)، مکان آناتومیک تروما (047/0p=)، تعداد محل های آناتومیک (030/0p=)، نیاز به تزریق خون (001/0> p)، فشار خون سیستولیک زیر 90 میلی متر جیوه (017/0p=)و تعداد ضربان قلب بالای 100 بار در دقیقه (001/0> p) و مرگ و میر ناشی از تروما در سالمندان دیابتی بود.
یافته های پژوهش حاضر حاکی از آن است که بیشترین مکانیسم تروما سقوط در سطح همتراز، بیشترین مکان ایجاد تروما خیابان ها و سایر اماکن درون شهری، بیشترین مکان آناتومیک ایجاد تروما اندام ها و بیشترین فصل ایجاد تروما زمستان بود. بین مرگ و میر سالمندان دیابتی مراجعه کننده به اورژانس با جنسیت، مکان آناتومیک تروما، تعداد محل آناتومیک آسیب دیده، نیاز به تزریق خون، فشار خون سیستولیک زیر 90 میلی متر جیوه و تعداد ضربان قلب بالای 100 بار در دقیقه ارتباط معناداری دیده شد.

این مطالعه با هدف شناخت اپیدمیولوژیک علل مرگ ومیر در بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی شهرستان ارومیه طراحی شده است.
این مطالعه مقطعی بر روی پرونده کلیه بیماران فوت شده در بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی شهرستان ارومیه طی بازه زمانی فروردین تا اسفند سال 1392 انجام شد. اطلاعات دموگرافیک و علل فوت استخراج و در نهایت توسط نرم افزار SPSS 21 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
در طی یک سال مطالعه، 396 مورد فوت شده در بخش اورژانس ثبت شد، که در کل پرونده 207 بیمار مورد بررسی قرار گرفت (68 درصد مرد). میانگین سنی افراد فوت شده، 2/5 ±1/63 سال بود (حداقل 3 و حداکثر 94). 159 بیمار در 24 ساعت اول و 48 بیمار در 24 ساعت بعد از مراجعه فوت نموده بودند. شایعترین علت مرگ به ترتیب بیماری های تنفسی (5/27 درصد)، قلبی (3/21 درصد) و تروما (14 درصد ) براورد گردیدند.
بر اساس نتایج مطالعه حاضر به نظر میرسد که بیماری های تنفسی، قلبی-عروقی و تروما شایعترین علت مرگ ومیر در اورژانس باشند، فلذا برنامه ریزی مناسب،آموزش پرسنل و تجهیز کردن مناسب بخش های اورژانس میتواند در کاهش موارد مرگ و میر تاثیر گذار باشد.

تروما از مهمترین عوامل مرگ و میر در بیماران زیر 40 سال و سومین علت شایع مرگ بدون در نظر گرفتن سن می باشد. از علل مهم مرگ در دقایق اولیه پس تروما، آسیب های قفسه سینه می باشند. لذا مطالعه حاضر به منظور بررسی فراوانی آسیب ارگان های داخل شکمی در بیماران با شکستگی دنده مراجعه کننده به بیمارستان پورسینای رشت در سال 1390 انجام شده است.
این مطالعه به صورت مقطعی (Cross-Sectional) و بر روی 60 بیمار با شکستگی دنده که از اول فروردین ماه تا 29 اسفند 1390 در بخش اورژانس بیمارستان پورسینای رشت بستری شده بودند انجام شد. برای تمامی افراد مورد پژوهش چک لیستی شامل سن، جنس، مکانیسم تروما (سرنشین اتومبیل، عابر، موتورسوار، سقوط و سایر)، سمت شکستگی دنده (راست، چپ، دو طرفه)، سطح شکستگی دنده (فوقانی یعنی دنده ی 1 و2، میانی یعنی دنده ی 3 تا 8 و تحتانی یعنی دنده ی 9 تا 12)، تعداد دنده های شکسته شده، نتیجه ی سونوگرافی شکمی (که توسط متخصص رادیولوژی در بخش اورژانس صورت می گیرد)، انجام یا عدم انجام لاپاراتومی و مرگ و میر تکمیل گردید. اطلاعات جمع آوری شده با استفاده از روش های آمار توصیفی دسته بندی و با نرم افزار SPSS 16 مورد آنالیز قرار گرفتند.
60 بیمار با میانگین سنی 13/71 ± 47/26 سال طی این مدت به اورژانس مرکز مورد مطالعه مراجعه کرده بودند (81/7 درصد مرد). در میان بررسی های انجام شده شایع ترین مکانیسم تروما، تصادف با اتومبیل با 22 مورد (36/7 درصد) بود. در میان 60 بیمار مورد مطالعه 71 مورد شکستگی دنده در 3 سطح ( فوقانی، میانی، و تحتانی) تشخیص داده شد و شکستگی در50 (83/3 درصد) مورد در یک سطح بود. میانگین تعداد دنده های شکسته برابر با 2/2 ± 2/85 بود (کمترین 1 و بیشترین 10). شکستگی در 3 بیمار (5 درصد) دوطرفه بود. نتیجه سونوگرافی شکمی تنها در 7 (11/7 درصد) بیمار مثبت گزارش گردید. ارتباط آماری معنی دار بین تعداد دنده های شکسته (0/017=p) و محل شکستگی (0/048=p) با وجود مایع آزاد داخل شکمی بر اساس نتایج سونوگرافی وجود دارد. شکستگی بیش از 2 دنده ارتباط مستقیمی با احتمال بروز خونریزی داخل شکمی داشته است (0/0001>P).
بر اساس نتایج مطالعه حاضر به نظر می رسد ارتباط مستقیم و معنی داری بین تعداد و محل شکستگی دنده با احتمال بروز آسیب احشاء شکمی بر اساس نتایج سونوگرافی وجود داشته باشد.

مالاریا نوعی بیماری انگلی تب دار است که حدود نیمی از جمعیت جهان در معرض خطر ابتلا به آن قرار دارند. بر اساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی در سال 2012 حدود 207 میلیون مورد درگیری بالینی توسط این انگل رخ داده که 627 هزار مورد مرگ بدنبال داشته است. با توجه به وجود مناطق اندمیک مالاریا در ایران طی سال های اخیر تلاشهای فراوانی برای کنترل و ریشه کنی این بیماری در قالب برنامه های کشوری صورت گرفته است. علیرغم کاهش موارد ابتلا، همچنان نمونه های انگشت شماری از ابتلا به این بیماری گزارش می شوند. لذا گزارش موردی حاضر با هدف یادآوری الگوی مراجعه، علائم بالینی، روش های تشخیصی و درمان بیماران مبتلا به مالاریا تهیه شده است.