مجله طب اورژانس ایران
سال چهارم شماره 4 (پاییز 1396)

یکی از معیارهای توسعه جوامع، ارائه مراقبت های بهداشتی درمانی لازم به تمام مردم است. یکی از مهمترین ارکان مراقبت های درمانی را مراقبت های اورژانسی به خصوص نوع پیش بیمارستانی آن تشکیل می دهند. مراقبت های پیش بیمارستانی به مواردی می گویند که از بالین بیمار شروع و در بخش اورژانس بیمارستان ختم می شوند. سازمان های اورژانس جهت ارائه خدمات اورژانسی و مراقبت های پیش بیمارستانی خود 4 گروه را تربیت می کنند: 1) امدادگر اورژانس (First responder) ؛ 2) تکنسین اورژانس پایه (EMT – Basic)؛ 3) تکنسین اورژانس میانی (EMT - Intermediate)؛ 4) تکنسین اورژانس پیشرفته (EMT - Paramedic). تجویز دارو برای مصدومین و بیماران نیازمند یکی از چندین وظیفه دو گروه آخر یعنی تکنسین های اورژانس میانی و پیشرفته می باشد که سالانه خواه یا ناخواه تعداد زیادی از بیماران و مصدومان را مورد درمان قرار می دهند. استفاده صحیح و به موقع از داروها می تواند بسیاری از خطرات جانی که برای مددجو یا حادثه دیده ایجاد شده را به حداقل برساند و مددجو را از خطر مرگ برهاند. کاملا آشکار است که افرادی که از دارو جهت درمان بیماران استفاده می کنند، علاوه بر داشتن اطلاعات دقیق و صحیح، باید منابع دارویی مطمئنی نیز در اختیار داشته باشند تا بتوانند گام اول در درمان را درست و با اطمینان بردارند. در حال حاضر کلیه داروهای اورژانسی در فوریتهای پزشکی کشور ما در یک جعبه بدون عایق و در شرایط متغیر دمایی نگهداری می گردند. هر چند بعضی شرکت های دارویی تغییرات کم و متغیر دمایی را دلیلی بر از بین رفتن مواد موثر داروها نمی دانند اما شرایط در فوریتهای پزشکی بسیار متفاوت و سخت تر از شرایط آزمایشگاهی می باشد. در برخی کشورها از جمله کشور ایران بعضا دمای هوای کابین آمبولانس در زمستان از 30- درجه در اردبیل تا 65+ درجه در گرمای تابستان در خوزستان می تواند متفاوت باشد. این در حالی است که سازمان بهداشت جهانی توصیه می کند داروها در یک محیط خشک بین 15 الی 25 درجه و بسته به اقلیم و آب و هوای منطقه تا حداکثر 30 درجه سانتیگراد نگهداری شوند. اطلاعات کمی مبنی بر مقاومت داروها در شرایط دمایی متغیر موجود است. جانسون و همکاران در ایالت یوتای آمریکا در سال 1992 پژوهشی آزمایشگاهی بر روی سه داروی آتروپین، نالوکسان و لیدوکایین به همین منظور انجام دادند و بیان نمودند که تغییر قابل ملاحظه ای در غلظت داروها مشاهده نشد. ملانی جی و همکاران در سال 2005 در انگلستان پژوهشی روی 11 دارو در دمای 15- درجه سانتیگراد انجام دادند و دریافتند برخی از این داروها در صورت انجماد پایداری شان نسبتا کاهش می یابد. همچنین در دستورالعمل دارویی برخی داروها از جمله آتروپین، کلسیم و مورفین حداکثر درجه حرارت قابل ذخیره سازی 30 درجه سانتیگراد می باشد و همچنین اسپری آلبوترول (nebulized albuterol) نیز باید در دمای 25 درجه سانتیگراد نگهداری گردد.
بدیهی است دارو درمانی در فوریتهای پزشکی، که خود نیز خط اول درمان در اورژانسهای پزشکی، حوادث و بلایا می باشد، بسیار با اهمیت است و بعضا تزریق یک داروی آتروپین و یا آدرنالین می تواند جان انسانی را در لحظه اول بیماری نجات دهد. بنابراین بررسی تاثیر شرایط سخت اقلیمی برخی استانها بر کیفیت و سلامت داروهای مورد استفاده در اورژانس پیش بیمارستانی، نیازمند تحقیق و بررسی می باشد. نویسندگان در نظر دارند تا اهمیت بررسی پایداری داروهای اورژانس پیش بیمارستانی در شرایط اقلیمی متفاوت را گوشزد نموده، به امید اینکه محققان محترمی که توانایی و امکانات انجام چنین کاری را دارند بتوانند به بررسی این موضوع بپردازند تا نتایج احتمالی به سمع و نظر مدیران رسانده شود تا اقدامات اصلاحی در صورت لزوم انجام گردد.

شکستگی لگن بعد از ترومای سر شایع ترین علت مرگ در بیماران ترومایی می باشد و علت اصلی مرگ در این بیماران، خون ریزی و شوک هیپو ولمیک ناشی از آن است. تشخیص و درمان سریع و مناسب، می تواند در بهبود پیامد نهایی این گونه بیماران تاثیر گذار باشد. درمان اصلی شامل فیکس کردن لگن و احیائ همودینامیک بیمار با استفاده از مایعات ایزوتونیک و فراورده های خونی تا فراهم شدن شرایط لازم برای عمل جراحی یا آنژیوگرافی است. یافته های جدید نشان می دهند که فیبرینوژن نقشی حیاتی در دستیابی و نگهداری هموستاز، به ویژه در بیمارانی که به میزان قابل ملاحظه ای خون از دست داده اند، دارد. به نظر می رسد غلظت فیبرینوژن پلاسما که یک گلیکوپروتئین کلیدی در آبشار انعقادی است، به طور مستقل با خونریزی مرتبط باشد و انفوزیون پروفیلاکسی کنستانتره فیبرینوژن باعث کاهش خونریزی شود. سطح فیبرینوژن به عنوان یک عامل تعیین کننده در پیشگویی مرگ و میر 28 روزه بیماران مبتلا به خونریزی شدید ترماتیک معرفی شده است. تزریق کنستانتره فیبرینوژن در مقایسه با FFP نتایج بهتری در بهبود پیامد و کاهش نیاز به سایر اجزای خونی داشته و موجب افزایش احتمال بقا بدون افزایش ریسک ترومبو آمبولی وریدی شده است. مطالعه ای در سال 2015 نشان داد که 2/19 درصد از بیماران دچار خونریزی شدید ناشی از تروما دارای فیبرینوژن زیر 2 گرم در لیتر بوده اند. نویسندگان این نامه 60 بیمار مبتلا به شکستگی تروماتیک لگن با میانگین سنی 30/20 ± 12/51 سال (85 – 11) را مورد بررسی قرار دادند (30/58 درصد مرد). 42 (0/70 درصد) مورد با شکستگی راموس یک یا دو طرفه، 17 (3/28 درصد) مورد با شکستگی بال ایلیاک و یک (7/1 درصد) مورد با شکستگی استابولوم مراجعه کرده بودند. 7/16 درصد بیماران هموگلوبین زیر 10 میلی گرم در دسی لیتر و 7/21 درصد فشار خون سیستولیک زیر 90 میلی مترجیوه در بدو ورود به بخش اورژانس داشتند. میانگین سطح خونی فیبرینوژن در این گروه از بیماران 24/40 ± 85/261 (368-200) میلی گرم در دسی لیتر بود. به عبارتی با توجه به رنج نرمال تعریف شده برای کیت مورد استفاده برای مطالعه (شرکت مهسا یاران) هیچ یک از بیماران در محدوده هیپوفیبرینوژنمی (زیر 200 میلی گرم در دسی لیتر) قرار نداشتند. به نظر می رسد شاید متغیر هایی نظیر شدت تروما، ویژگی های نژادی، بیماری های زمینه ای، شدت خونریزی، نوع شکستگی و... نیز در میزان فیبرینوژن پلاسما و کاهش آن به دنبال خونریزی تاثیر گذار باشند. در هر صورت اظهار نظر نهایی در مورد تاثیرات تزریق فیبرینوژن به جای فراورده هایی نظیر FFP نیازمند مطالعات بیشتر و دقیق تر با در نظر گرفتن سایر متغیر های تاثیر گذار در پیامد این گونه بیماران دارد. با این حال با توجه به مطالعات تایید کننده نقش فیبرینوژن در بهبود پیامد بیماران با خونریزی شدید، به نظر می رسد اندازه گیری سطح پلاسمایی فیبرینوژن و تزریق آن برای بیماران مبتلا به هیپوفیرینوژنمی، راهکار عاقلانه ای در مدیریت این گونه بیماران باشد.

وسایل تیز و برنده از عوامل خطر عمده برای انتقال عفونت های منتقله از راه خون می باشد. از این رو این مطالعه با هدف تعیین جنبه های اپیدمیولوژیک مواجهه شغلی با وسایل تیز و برنده در اورژانس پیش بیمارستانی شهر دزفول، ایران در سال 94-1393 انجام شد.
این پژوهش مقطعی بر روی 140 نفر از پرسنل فوریتهای پزشکی که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، به روش سرشماری انجام شد. ابزار جمع آوری اطلاعات پرسشنامه ای محقق ساخته شامل مشخصات دموگرافیک و سلامت فردی، شیوع و علل مواجهه با وسایل تیز و برنده، میزان آگاهی، شرایط روحی – روانی، گزارش مواجهات، اقدامات و پیگیری ها بود. داده ها با استفاده از آزمونهای آماری از جمله کای اسکوئر تجزیه و تحلیل شد.
بطور کلی 75 درصد از شرکت کنندگان در یک سال گذشته حداقل یکبار با وسایل تیز و برنده مواجهه داشتند. بیشترین مواجهه (09/41 درصد) حین رگ گیری از بیمار بود. 2/54 درصد از کل مواجهات در حین انتقال اتفاق افتاده بود. همچنین 3/69 درصد از مواجهه پرسنل با ترشحات آلوده بیمار متاسفانه گزارش نشده بودند. 63 درصد مواجهات با وسایل تیز و برنده در شیفت شب اتفاق افتاده بود. بین سابقه کاری و فراوانی مواجهات همبستگی وجود داشت (19/0=r، 02/0=p).
نتایج مطالعه حاضر حاکی از بالا بودن میزان مواجهات شغلی با وسایل تیز و برنده بین پرسنل فوریتهای پزشکی مورد مطالعه بود که تعداد قابل توجهی از این موارد گزارش نشده بودند.

ببیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه به دلایل متفاوتی نظیر هیپوکسی، هیپرکاپنی، اسیدوز تنفسی، آلکالوز تنفسی و متابولیک، هیپوکالمی، بیماری ایسکمیک قلبی و کورپولمونل و همچنین مصرف داروهایی نظیر تئوفیلین و بتا آگونیستها در خطر بروز تاکی دیس ریتمی هستند. مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان شیوع انواع تاکی دیس ریتمی در حمله حاد این بیماری طراحی شده است.
در این مطالعه مقطعی، بیمارانی که با تشخیص حمله حاد بیماری مزمن انسدادی ریه به بخش اورژانس مراجعه کرده بودند از جهت شیوع تاکی دیس ریتمی در نوار قلبی بدو ورود و توزیع آن بر اساس سن، جنس، سابقه بیماری زمینه ای، سابقه مصرف مواد و سیگار، سابقه بستری قبلی و مرگ و میر مورد مطالعه قرار گرفت. داده ها با نرم افزار آماری SPSS-21 آنالیز شد و 05/0 > p به عنوان سطح معنی داری در نظر گرفته شد.
292 بیمار با میانگین سنی 11/12 ± 35/67 سال مورد ارزیابی قرار گرفتند (6/72 درصد مرد). شیوع دیس ریتمی معادل 138 بیمار (3/47 درصد) بود. ریتم سینوسی نرمال و تاکی کاردی سینوسی به ترتیب با فراوانی 7/52 و 6/35 درصدی، شایعترین ریتم های زمینه ای بودند. شیوع تاکی دیس ریتمی ها به طور معنی داری در بیماران با سابقه مصرف مواد مخدر (049/0 = p)، مصرف سیگار (011/0 = p) و دارای بیماری زمینه ای (017/0 = p) بالاتر بود و از نظر سنی (240/0 = p)، جنسی (062/0 = p) و وجود سابقه بستری قبلی (159/0 = p) تفاوتی در این خصوص روئیت نشد. در نهایت (7/93 درصد) 268 بیمار از بخش اورژانس ترخیص شدند و 18 نفر (3/6 درصد) مردند. شیوع تاکی دیس ریتمی ها در فوت شدگان 78/77 درصد در مقابل 78/44 درصد در بیماران ترخیص شده بود (007/0 = p).
بر اساس یافته ها، شیوع کلی تاکی دیس ریتمی در بیماران مبتلا به حمله حاد بیماری مزمن انسدادی ریه در مطالعه حاضر معادل 3/47 درصد بود. شایع ترین تاکی دیس ریتمی ها به ترتیب عبارت بودند از تاکی کاردی سینوسی، فیبریلاسیون دهلیزی، تاکی کاردی دهلیزی چند مرکزی و ریتم ایدیوجانکشنال. شیوع تاکی دیس ریتمی در افرادی فوت شده، با سابقه مصرف سیگار و مواد مخدر و همچنین دارای بیماری زمینه ای به طور معنی داری بالاتر بود.

از منظر اخلاق پرستاری امروزه حفظ حریم بیماران به عنوان بخشی از حقوق بیمار اساس و بنیاد مراقبت از بیمار، می باشد. لذا این مطالعه با هدف بررسی میزان رعایت حریم بیماران بستری در بخش اورژانس انجام شد.
این مطالعه مقطعی در بخش های اورژانس بیمارستان های آموزشی شهر اراک انجام شد. نمونه گیری به روش در دسترس و از بیماران بستری در بخش اورژانس انجام گرفت. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه ای روا و پایا بود که علاوه بر اطلاعات دموگرافیک حاوی 25 سوال جهت بررسی ابعاد فیزیکی، اطلاعاتی و روانی – اجتماعی حریم بیماران بود. داده های جمع آوری شده با نرم افزار SPSS ویرایش 16 تجزیه تحلیل شدند.
در نهایت اطلاعات حاصل از 300 بیمار با میانگین سنی 22/7 ± 41 سال مورد بررسی قرار گرفت (60 درصد مرد). از میان بیماران مورد مطالعه 2/62 درصد بیماران میزان رعایت حریم خود را ضعیف و فقط درصد اندکی7/1 درصد از شرکت کنندگان میزان رعایت حریم خود را در سطح خوب ارزیابی کردند. در مطالعه حاضر میزان رعایت حریم بیماران با سن (04/0 = p)، وضعیت تاهل (04/0 = p) و سطح تحصیلات (03/0 = p) ارتباط معنی داری داشت.
بر اساس یافته های حاصل از پژوهش حاضر به نظر می رسد که میزان رعایت حریم بیماران از دیدگاه ایشان توسط پرسنل درمانی مراکز مورد مطالعه در حد ضعیف باشد.

روش های مختلفی برای جااندازی مفصل شانه طراحی شده اند و از روش کوخر (فلکشن، ادداکشن و اکسترنال روتیشن) و ترکشن کانترترکشن به عنوان قدیمی ترین این روش ها یاد می شود. لذا مطالعه حاضر با هدف مقایسه این دو روش در جااندازی دررفتگی قدامی شانه طراحی شده است.
این مطالعه نیمه تجربی به مدت یک سال و بر روی بیماران 16 تا 60 ساله مراجعه کننده به بخش اورژانس به دنبال دررفتگی قدامی شانه صورت گرفت. بیماران با دو روش کوخر یا ترکشن کانترترکشن جااندازی شدند و از نظر زمان جااندازی، میزان کاهش درد، میزان موفقیت و عوارض عروقی عصبی مورد مقایسه قرار گرفتند.
150 بیمار با میانگین سنی 3/11 ± 11/32 سال به طور تصادفی به دو گروه ترکشن کانترترکشن (67 نفر) و کوخر (83 نفر) تقسیم شدند (7/86 درصد مرد). دو گروه از نظر سن (52/0 =p ) و جنس (679/0 =p ) در وضعیت یکسانی قرار داشتند. تفاوت معنی داری بین دو گروه از جهت میزان کاهش درد بعد از انجام جااندازی وجود نداشت (05/0 < p). میانگین مدت زمان جااندازی در گروه ترکشن 08/35 ± 27/72 و در گروه روتیشن 35/24 ± 34/62 ثانیه بود (0001/0 > p). همچنین طول مدت بستری در گروه ترکشن 48/0 ± 00/3 در مقابل 61/0 ± 08/3 ساعت بود (382/0 = p). تعداد موارد شکست در جااندازی در گروه ترکشن 1 (49/1 درصد) مورد و در گروه روتیشن 6 (22/7 درصد) بود (129/0= p). در نهایت 2 (40/2 درصد) آسیب خفیف شبکه بازویی در مسیر عصب اولنار در گروه روتیشن اتفاق افتاد و در گروه ترکشن عارضه عصبی روئیت نگردید.
بر اساس نتایج مطالعه حاضر دو روش کوخر و ترکشن کانترترکشن از شرایط یکسانی در رابطه با میزان کاهش درد بعد از جااندازی و کل طول مدت بستری در بیمارستان برخوردار بودند ولی در روش کوخر مدت زمان انجام جاندازی کوتاهتر بود و میزان موارد شکست درمان در این روش به نسبت بالاتر گزارش گردید.

امروزه با توجه به پیشرفتهای ایجاد شده در مدیریت زخم های تروماتیک، پیشگیری از عفونتهای ثانویه به دنبال این حوادث به عنوان یک چالش جدی مطرح شده است. استفاده از آنتی بیوتیک ها به منظور پروفیلاکسی جهت کاهش عفونت اگر چه نسبت به قبل بسیار کم رنگ تر شده است ولی همچنان به عنوان یکی از روش های کاهش عفونت مورد بحث می باشد. هدف از این مطالعه بررسی میزان مصرف و نحوه تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی در زخمهای تروماتیک درمان شده در بخش اورژانس و مقایسه آن با استانداردهای جهانی می باشد.
این مطالعه مقطعی در بخش اورژانس بیمارستان شهدای هفت تیر، تهران، ایران انجام گرفت. بیماران دچار زخم تروماتیک ساده به روش غیراحتمالی آسان انتخاب شدند. قبل از ترمیم زخم محقق زخم بیماران را از نظر شکل ظاهری، محل زخم، علت ایجاد زخم، طول و عمق زخم، مدت زمان ایجاد زخم و وجود یا عدم وجود آلودگی ظاهری مورد ارزیابی قرار داد و اندیکاسیون و یا عدم اندیکاسیون تجویز آنتی بیوتیک را بر اساس توصیه های رفرانسهای مورد تایید رشته طب اورژانس مشخص نمود. محقق مجددا بیماران را پس از ترمیم زخم در مورد دریافت و یا عدم دریافت آنتی بیوتیک پروفیلاکسی و مدت تجویز مورد پرسش قرار داد. داده ها پس ازجمع آوری با استفاده از نرم افزار آماری SPSS-21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
در مجموع 296 بیمار با میانگین سنی 74/14 ± 56/31 سال مورد بررسی قرار گرفتند که 6/81 درصد مرد بودند. جهت 268 نفر (5/90درصد) از بیماران مورد مطالعه آنتی بیوتیک تجویز شد. در حالی که تنها حدود 58 نفر (6/19درصد) از بیماران اندیکاسیون تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی را داشتند. تمام بیمارانی که اندیکاسیون دریافت آنتی بیوتیک داشتند، آنتی بیوتیک پروفیلاکسی دریافت نمودند. بر طبق نتایج این مطالعه جهت 210 نفر از بیماران (71 درصد) آنتی بیوتیک پروفیلاکسی بدون اندیکاسیون تجویز شد. بین میانگین مدت زمان تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی در مطالعه حاضر و مدت زمان استاندارد توصیه شده جهت زخم های تروماتیک ساده تفاوت معنی داری وجود داشت (0001/0 = p). زمان تجویز آنتی بیوتیک در مورد زخم های با آلودگی واضح (018/0 = p) و زخم های دارای اندیکاسیون تجویز آنتی بیوتیک میانگین زمان تجویز از 3 روز بیشتر بود (007/0 = p). جنسیت بیماران، نوع زخم و محل آناتومیک زخم تاثیر معنی داری بر میانگین مدت زمان تجویز آنتی بیوتیک با میزان توصیه شده نداشتند (05/0 < p).
بر اساس نتایج این مطالعه جهت 71 درصد از بیماران با زخم تروماتیک ساده آنتی بیوتیک پروفیلاکسی بدون وجود اندیکاسیون تجویز شد و میانگین مدت زمان تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی بیشتر از توصیه های استاندارد بود.

لارنژیال تیوب و کامبی تیوب از جمله ابزاری هستند که برای برقراری راه هوایی در بیماران مورد استفاده قرار می گیرند. این مطالعه با هدف مقایسه میزان موفقیت و مدت زمان لوله گذاری با استفاده از لارنژیال تیوب و کامبی تیوب توسط دستیاران طب اورژانس انجام گرفت.
در این مطالعه مقطعی که در سال 1395 در شهر تبریز، ایران انجام گرفت کلیه دستیاران طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی تبریز مشارکت نمودند. تعداد دفعات تلاش و همچنین مدت زمان لازم جهت لوله گذاری موفق با استفاده از لارنژیال تیوب و کامبی تیوب و برقراری راه هوایی در یک مولاژ آموزشی توسط هر یک از شرکت کنندگان مورد ارزیابی قرار گرفت.
در مجموع 52 نفر دستیار طب اورژانس در 3 گروه (سال اول 17، سال دوم 16و سال سوم 19 نفر) و با میانگین سن 21/9 ± 24/36 سال در این مطالعه شرکت نمودند (53/61 درصد مرد). تمام دستیاران در تلاش اول موفق به جاگذاری موفقیت آمیز لارنژیال تیوب و کامبی تیوب شدند. متوسط زمان جاگذاری کامبی تیوب و لارنژیال تیوب توسط دستیاران سال سوم (به ترتیب 01/2±5/7 و 21/1±39/6) به طور معنی داری کمتر از دستیاران سال دوم (به ترتیب 87/2±25/9 و 24/2±06/8) و دستیاران سال اول (به ترتیب 54/3±06/13 و 43/2±76/11) بود. میانگین زمان جاگذاری کامبی تیوب (15/3±9/9) به طور قابل توجهی بیشتر از جاگذاری لارنژیال تیوب (88/2±71/8) بود (05/0 > p).
بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه دستیاران طب اورژانس در تلاش اول موفق به جاگذاری لارنژیال تیوب و کامبی تیوب بر روی مولاژ آموزشی شدند. ولی زمان مورد نیاز برای تعبیه لارنژیال تیوب در مقایسه با کامبی تیوب کمتر بود.