مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال هفتاد و هفتم شماره 3 (پیاپی 219، خرداد1398)

نگاه حرفه ای به مقوله آموزش با توجه به رشد فزآینده دانش فنی آموزش در حیطه آموزش پزشکی ضروری می باشد. هدف این مطالعه بررسی اثر آموزش به شیوه تئوریک و سمیولوژیک مباحث کف لگن در آموزش دستیاران رشته جراحی زنان و زایمان در دانشگاه علوم پزشکی تهران است. پژوهش کنونی در 66 نفر از دستیاران تخصصی رشته زنان و زایمان سال سوم و چهارم دانشگاه علوم پزشکی تهران در اسفند 1395 تا فروردین 1396 انجام شد. ابزار گردآوری داده ها شامل یک پرسشنامه، شامل 19 سوال چهار گزینه ای در مورد مبحث آناتومی کف لگن بود. ابتدا پرسشنامه ها تحت عنوان آزمون پیش آزمون در اختیار دستیاران بالینی قرار گرفت، سپس کلاس آموزشی تئوری و عملی آناتومی کف لگن توسط اساتید و دستیاران فوق تخصصی گروه کف لگن برگزار شد و در پایان کلاس ها دوباره پرسشنامه های پیش آزمون قرار گرفت و میزان پاسخ گویی سوالات پیش و پس از آموزش مورد آنالیز قرار گرفت.  از مجموع 66 نفر، 30 نفر در پیش آزمون و 66 نفر در پس آزمون شرکت کرده بودند. میانگین نمره دستیاران بالینی زنان در مبحث آناتومی کف لگن پیش از مداخله 7/14±5/388 و پس از مداخله 2/181±12/57 بود (P=0/001). اختلاف میانگین ها پیش و پس از آموزش در تمامی سطوح از نظر آماری تفاوت معنادار داشت. نمرات کلی آگاهی در پس آزمون، به صورت معنادار آماری (P<0/05) نسبت به پیش آزمون افزایش یافت.  با توجه به یافته های پژوهش، می توان بیان کرد آموزش به شیوه تئوری و سمیولوژیک مبحث آناتومی کف لگن در آموزش دوره دستیاری تخصصی رشته زنان و زایمان سبب افزایش دانش و آگاهی آن ها شد.

پاسخ های مرتبط با سیستم ایمنی در سلول های عروقی ممکن است شامل افزایش بیان مولکول های چسبان، رولینگ و نفوذ لکوسیت باشد. بررسی وقایع سلولی و مولکولی درگیر در فرآیند رولینگ برای درمان یا پیشگیری تنگی عروق به ویژه در شریان های کرونری مفید است. miRNAها، RNAهای غیر کدکننده کوچک تک رشته ای با حدود 23-19 نوکلئوتید می باشند. هدف این مطالعه بررسی تاثیر سرکوب microRNA-125 بر چسبندگی سلولی در فرآیند رولینگ به منظور کاهش یا مهار تنگی عروق در افراد مستعد بود. در این مطالعه تجربی که از تیر تا دی 1396 در مرکز تحقیقات سلولی و مولکولی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام گرفت، نمونه های بافت آئورت از افراد سالمی که به هر دلیل دچار مرگ مغزی شده و مشمول اهدای قلب و سایر نسوج بودند، از بخش جراحی واحد فرآهم آوری اعضای پیوندی بیمارستان دکتر مسیح دانشوری تهیه و با رعایت شرایط کاملا استریل در کوتاه ترین زمان ممکن به مرکز تحقیقات سلولی و مولکولی منتقل شد. سلول های اندوتلیال از آئورت با استفاده از کلاژناز و مونوسیت ها با استفاده از کیت RosetteSep Kit (StemCell Technologies, Vancouver, Canada)، از خون کامل جدا شدند. microRNA-125 با استفاده از نانو ذره Polyethylenimine (PEI) به درون سلول های اندوتلیال منتقل شدند. سطح بیان مولکول چسبان اینتگرین بتا 2 (ITGB2) با روش Quantitative reverse transcription polymerase chain reaction (qRT-PCR) و میزان چسبندگی سلول های اندوتلیال-مونوسیت با CytoSelectTM leukocyte-endothelium adhesion assay kit (Cell Biolabs, San Diego, CA, USA) ارزیابی شد.  براساس نتایج سطح بیان ژن اینتگرین بتا 2 (ITGB2) و چسبندگی سلول های اندوتلیال-مونوسیت تحت درمان با microRNA-125 در مقایسه با نمونه های کنترل به طور معناداری کاهش یافت (به ترتیب P=0/02,P=0/001) که در نتیجه منجر به کاهش یا تعدیل فرآیند رولینگ می شود.  نتایج این مطالعه نشان داد که microRNA-125 میزان بیان مولکول چسبان ITGB2 و چسبندگی سلول های اندوتلیال را به طور چشمگیری کاهش داد.

سرطان پستان یکی از شایع ترین بیماری های زنان است و بیش از سایر سرطان ها منجر به مرگ ومیر آنان می شود. روند رو به افزایش سرطان پستان در ایران، ضرورت انجام مطالعات گسترده در این زمینه را روشن می سازد. برخی مطالعات نشان داده اند که در کشورهای مختلف و حتی مناطق مختلف یک کشور تفاوت خطر بروز سرطان پستان وجود دارد. هدف از پژوهش کنونی تعیین ساختار فضایی بروز سرطان پستان براساس مدل های آماری و شناسایی مناطق دارای بروز بالای سرطان پستان در ایران بود. این مطالعه اکولوژیک از بهمن 1396تا تیر 1397 در دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه انجام شد. داده های مربوط به بیماران مبتلا به سرطان پستان تمام استان های ایران در فاصله زمانی سال های 88-1383 بررسی شدند. عوامل مورد بررسی در این مطالعه شامل مصرف میوه و سبزیجات، فعالیت فیزیکی، اضافه وزن یا چاقی و شاخص توسعه انسانی بودند. برای تحلیل داده ها از مدل های آمیخته خطی تعمیم یافته پواسون معمولی و فضایی استفاده گردید.  در هر دو مدل، ارتباط مستقیم و معناداری بین بروز سرطان پستان و شاخص توسعه انسانی یافت شد (P<0/05). افزون بر شاخص توسعه انسانی، عوامل اضافه وزن یا چاقی در مدل های آمیخته خطی تعمیم یافته پواسون فضایی نیز به طور مستقیم و معناداری با بروز سرطان پستان ارتباط داشت. در مدل های آمیخته خطی تعمیم یافته پواسون فضایی با ساختار همبستگی بیز کامل، استان های گیلان و آذربایجان شرقی دارای بیشترین و استان کهکیلویه و بویر احمد دارای کمترین خطر بروز سرطان پستان بودند.  توزیع سرطان پستان در ایران دارای ساختار فضایی است. یعنی استان های هم جوار خطرات بروز مشابهی در مورد ابتلا به این بیماری دارند.

یکی از مکانیسم های احتمالی در فیزیوپاتولوژی میگرن التهاب نوروژنیک است که در مطالعات پیشین با تغییراتی که در میزان انواع فاکتورهای التهابی مانند اینترلوکین ها، مولکول های چسبندگی و واکنش گرهای فاز حاد انجام شده است، وجود آن مطرح گردیده است. از طرفی، یکی از عملکردهای مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (Angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEIs) فعالیت ضد التهابی آن ها می باشد. هدف از انجام این مطالعه بررسی اثر انالاپریل در وضعیت سایتوکین های پیش التهابی فاکتور نکروز تومور آلفا(α(Tumor necrosis factor α, TNF و پپتید مرتبط با ژن کلسیتونین (Calcitonin gene-related peptide, CGRP) در بیماران مبتلا به میگرن بود.

در این کارآزمایی بالینی تصادفی شده دوسوکور با کنترل دارونما، تجویز mg 10 انالاپریل در روز در مقایسه با دارونمای همسان در 40 نفر بیمار مبتلا به میگرن بدون اورا (21 نفر در گروه مداخله و 19 نفر در گروه شاهد) مراجعه کننده به درمانگاه های مغز و اعصاب دانشگاه علوم پزشکی اصفهان از خرداد 1390 تا مرداد 1391، با میانگین سنی 1/82±34/42 سال برای 2 ماه انجام گرفت. میزان TNFα و CGRP، در تمام بیماران در ابتدای مطالعه پیش از شروع درمان و 2 ماه پس از آن اندازه گیری شد. TNFα در گروه مورد پس از درمان با انالاپریل کاهش یافته (P=0/001) در حالی که هیچ تغییر چشمگیری در گروه کنترل وجود نداشت (P=0/769). غلظت CGRP هیچ تفاوت قابل توجهی پیش و پس از مداخله در گروه تحت مداخله با دارو و شاهد نداشت (P=0/795,P=0/708=).  انالاپریل می تواند در بهبود وضعیت التهابی بیماران مبتلا به میگرن از طریق کاهش برخی از عوامل پیش التهابی موثر باشد.

تروما یکی از علل اصلی مرگ ومیر و معلولیت مادران در جوامع است، که سالانه موجب مرگ میلیون ها انسان در سراسر جهان شده و بار مالی زیادی را به دستگاه های بهداشتی تحمیل می کند، هدف از انجام این مطالعه بررسی فراوانی ترومای فیزیکی و عوامل همراه آن در دوران حاملگی می باشد. این پژوهش با طراحی توصیفی، پرونده زنان بارداری را که در طی سال های 93-1383 به بیمارستان مهدیه تهران با شکایت تروما مراجعه نموده اند، مورد بررسی قرار داده شد، و داده های پژوهش از پرونده پزشکی بیماران با استفاده از یک فرم گردآوری پژوهشگر ساخته، استخراج و ثبت شده است. در این پژوهش تمامی افرادی که واجد شروط ورود به مطالعه (براساس معیارهای ورود و خروج از مطالعه) بودند به عنوان نمونه انتخاب شده اند. سطح معناداری آزمون ها نیز 5%P< در نظر گرفته شد. از آزمون های آماری ضریب همبستگی اسپیرمن و Chi-square test استفاده شده است. تعداد 68 نفر براساس معیارهای انتخاب شده وارد مطالعه شدند که در این بین میانگین سنی افراد نمونه برابر با 26 سال و 100% فاقد سابقه سقط بودند. الگوی تروما در 100% موارد غیرنافذ بوده است و در 63% موارد ضربه به شکم، در 23% به کمر و در 14% موارد به پهلو وارد شده است. ضرباتی که به ناحیه شکم و کمر وارد آمده، به ترتیب در 3% و 8% موارد موجب سقط جنین شده است. در مواردی که دکولمان جفت از لترال آن بود، در تمام آن ها  (6 مورد) ترومای فیزیکی نیز مطرح بوده است.  ترومای فیزیکی در دوران بارداری شایع است و دکولمان جفت از لترال می تواند یکی از شواهد بارز ایراد ضربه باشد.

بیماری کاتاراکت یکی از شایع ترین بیماری های چشم در دو طیف سنی کودکان و افراد پیر می باشد و بیشتر این بیماران نیاز به عمل جراحی پیدا می کنند. هدف از این مطالعه مقایسه اثربخشی و عوارض دو ترکیب دارویی میدازولام-کتامین و میدازولام-فنتانیل جهت انجام سدیشن در عمل جراحی کاتاراکت در بزرگسالان می باشد. در این مطالعه مورد-شاهدی، تعداد 80 بیمار در فاصله زمانی آبان تا آذر 1396 جهت انجام عمل جراحی کاتاراکت به بیمارستان فارابی تهران مراجعه کرده بودند و تحت عمل جراحی قرار گرفتند. بیماران به دو دسته چهل تایی تقسیم شدند و روش استفاده از ترکیب میدازولام-کتامین (گروه کتامین) با روش ترکیب میدازولام-فنتانیل (گروه فنتانیل) مقایسه شد. در این مطالعه متغیرهای همودینامیکی، آژیتاسیون، رضایت جراح و پرستار بخش ریکاوری و تهوع و استفراغ بین دو گروه مقایسه شدند.  از کل بیماران، 22 بیمار فشارخون زیر mmHg 119/79 پیدا کردند که 3 نفر (13/6%) از آن ها متعلق به گروه کتامین و 19 نفر (86/4%) آن ها جز گروه فنتانیل بودند. تغییرات همودینامیکی و افت فشارخون پس از سدیشن در گروه فنتانیل بیشتر مشاهده شد. دو گروه مورد مقایسه از نظر تعداد ضربان قلب، میزان اشباع اکسیژن شریانی حین عمل، رضایت جراح از بیمار در حین جراحی و همچنین میزان تهوع و استفراغ پس از عمل با هم تفاوتی نداشتند.  استفاده از ترکیب کتامین-میدازولام به جای فنتانیل-میدازولام باعث ثبات بیشتر همودینامیک حین عمل شده و عوارض دیگر مانند اشباع اکسیژن، تغییرات ضربان قلب، تهوع و استفراغ افزایشی نشان نداد.

عضلات اکستانسور، ساپورت کننده های اصلی ستون فقرات هستند به گونه ای که حفظ پاسچر قایم تنه وابسته به عملکرد آن هاست. انحراف از پاسچر ایده آل مانند پاسچر کایفوتیک ممکن است موجب تغییر در فعالیت عضلات تنه شود که می تواند تغییر در حس عمقی ستون فقرات را به دنبال داشته باشد. هدف از پژوهش کنونی بررسی تاثیر استفاده از ارتوز اسپاینومد بر زاویه کایفوز، حداکثر قدرت عضلات اکستانسور تنه و حس نیرو در سالمندان مبتلا به هایپرکایفوز بود. 26 سالمند مبتلا به هایپرکایفوز که حایز معیارهای ورود به مطالعه شناخته شدند از شهریور تا آذر 1396 در دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران در این مطالعه پایلوت شرکت کردند. افراد به صورت تصادفی به دو گروه آزمون (پوشیدن ارتوز همراه با حفظ فعالیت های بدنی روزمره) و کنترل (حفظ فعالیت های بدنی روزمره) اختصاص داده شدند. زاویه کایفوز، خطای مطلق بازسازی حس نیرو و قدرت عضلات اکستانسور تنه در تمامی شرکت کنندگان پیش از مداخله و نه هفته پس از مداخله سنجیده شد. نتایج نشان داد که در گروه آزمون به صورت معنادار زاویه کایفوز و خطای مطلق حس نیرو کاهش و قدرت عضلات اکستانسور تنه بهبود یافته است. مقایسه تغییرات زاویه کایفوز، حس نیرو و قدرت عضلات اکستانسور تنه بین دو گروه آزمون و کنترل با استفاده از Independent t-test، حاکی از تفاوت معنادار بین دو گروه و برتری ارتوز در بهبود این متغیرها بود. استفاده از ارتوز اسپاینومد به مدت 2 ماه (2 ساعت در روز)، افزون بر اصلاح راستای ستون فقرات، بهبود کنترل نیروی عضلانی را نیز در پی داشت.

ارتباط بین بیماری های مزمن با تعداد زیادی از بیماری های روانی و مشکلات اجتماعی شامل افسردگی، اضطراب و کیفیت زندگی به اثبات رسیده است. هپاتیت یکی از بیماری های مزمن کبدی است که می تواند کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهد. این مطالعه با هدف مقایسه ی کیفیت زندگی بین بیماران مبتلا به هپاتیت B و C طراحی شد. مطالعه کنونی در قالب یک مطالعه ی تحلیلی آینده نگر، 86 بیمار مبتلا به هپاتیت B را با 86 بیمار مبتلا به هپاتبت C که از ابتدای فروردین 1394 تا ابتدای فروردین 1397 به بیمارستان رسول اکرم (ص) شهر تهران مراجعه کرده اند، از نظر کیفیت زندگی و فاکتورهای موثر بر کیفیت زندگی مورد مقایسه قرار داد. کیفیت زندگی بیماران با استفاده از پرسشنامه ‎36-item short-form health survey (SF-36)‎ مورد ارزیابی قرار گرفت. به طور کلی امتیاز کیفیت زندگی به طور معناداری برای بیماران مبتلا به هپاتیت c (9/37±34/13) کمتر از بیماران مبتلا به هپاتیت B (10/5±51/5) برآورد شد (P=0/001) بر اساس نتایج رگرسیون لاجستیک بعد عاطفی بیماران به عنوان مهمترین بعد موثر بر کیفیت زندگی بیماران گزارش شد (OR=9/15, 95% CI= (4/11-15/41), P=0/001). بر اساس نتایج آنالیز رگرسیون خطی، نوع هپاتیت (، B=4/21P=0/001)، میزان درآمد بیماران (P=0/001، B=2/5)، سطح تحصیلات (P=0/01،B=2/9=) و جنس بیماران (0/023P=، 2/77B=) به ترتیب به عنوان مهمترین فاکتورهای موثر بر کیفیت زندگی بیماران گزارش شدند. براساس نتایج این مطالعه، کیفیت زندگی در بیمارن مبتلا به هپاتیت C پایین تر از بیماران مبتلا به هپاتیت B گزارش شد.

اختلال در سوخت و ساز لیپیدها حیات انسانی را در تمامی کشورها با درصدهای متفاوت تهدید می کند و باعث بروز بیماری های قلبی-عروقی می شود. کاهش میزان فعالیت بدنی و حذف برخی غذا داروها گسترش این عوارض را تسریع بخشیده اند. این مطالعه با هدف بررسی تاثیر 10 هفته مصرف مکمل زنجبیل بر نیمرخ لیپیدی و ترکیب بدن زنان چاق به دنبال تمرین ورزشی پیلاتس انجام شد. این مطالعه به روش نیمه تجربی در مرکز گیاهان دارویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام از شهریور تا آذر 1396 انجام شد. در این مطالعه، 90 زن چاق مبتلا به دیابت نوع 2 به طور تصادفی به 3 گروه مکمل، دارونما و کنترل (هر گروه 30 نفر) تقسیم شدند. پروتکل تمرینی شامل ده هفته فعالیت ورزشی پیلاتس است. گروه مکمل روزانه g 2 پودر زنجبیل را، به مدت 10 هفته مصرف می کردند.  نتایج نشان داد 10 هفته مصرف مکمل زنجبیل به دنبال تمرین ورزشی پیلاتس در پیش آزمون و پس آزمون باعث افزایش سطوح لیپوپروتیین پرچگال و کاهش تری گلیسیرید، لیپوپروتیین کم چگال، کلسترول تام، ترکیب و وزن بدن زنان چاق می شود. همچنین مصرف 10 هفته مکمل زنجبیل به دنبال تمرین هوازی پیلاتس بر سطوح تری گلیسیرید (P=0/001، لیپوپروتیین کم چگال (P=0/02)، کلسترول تام (P=0/05) و لیپوپروتیین پر چگال (P=0/01) زنان چاق گروه مکمل و دارونما تاثیر معناداری داشت. نتایج این پژوهش نشان داد که تمرین پیلاتس به همراه مصرف روزانه g 2 مکمل زنجبیل به مدت 10 هفته، باعث کاهش معنادار در سطوح نیمرخ لیپیدی، درصد چربی بدن، وزن و نسبت محیط کمر به لگن شد.

روغن کنجد می تواند در زمینه درمان بیماری های قلبی-عروقی مانند آترواسکلروز از طریق کاهش سطح فیبرینوژن و فاکتور هفت مورد استفاده قرار گیرد. هدف از انجام مطالعه کنونی تهیه میکروامولسیون حاوی روغن کنجد به عنوان یک نانوحامل دارویی با قابلیت بهبود حلالیت آبی و اثر درمانی مطلوب تر در کاهش فاکتور هفت و فیبرینوژن در محیط حیوانی می باشد. این مطالعه تجربی از اردیبهشت 1394 تا دی 1395 در دانشکده مهندسی دانشگاه فردوسی مشهد جهت تهیه انواع میکروامولسیون ها و نیز دانشگاه علوم پزشکی مشهد جهت بررسی عملکرد نمونه ها در محیط حیوانی انجام شده است. در راستای تهیه میکروامولسیون ها با روش تیتراسیون، تویین80 و اسپن80 به عنوان زوج سورفکتانتی و نسبت های سورفکتانتی 8:1، 9:1 و 10:1 جهت رسم نمودارهای شبه سه فازی تعیین شد. در مرحله تست حیوانی خرگوش های سفید نیوزلندی در سه گروه دریافت کننده رژیم پایه، رژیم پرکلسترول و رژیم پرکلسترول به همراه میکروامولسیون دسته بندی شدند. ا میانگین اندازه ذرات نمونه ها در محدوده 0/1±16/64 تا nm 0/2±21/16 با توزیع ذرات یکنواخت، پتانسیل زتا در محدوده 10/7- تا 18/4- میلی ولت، شاخص شکست نور در حدود 1/39، ضریب هدایت الکتریکی در محدوده 311 تا 297 میکروزیمنس و pH تمامی نمونه ها معادل 6/42 تعیین شد. تمامی نمونه ها پایداری فیزیکی داشته و نمونه تهیه شده با نسبت سورفکتانتی 9:1 با توجه به درصد روغن بالاتر نسبت به سایر نمونه های پایدار در مدت زمان 6 ماه، جهت انجام تست حیوانی انتخاب شد. کاهش معنادار سطح فیبرینوژن و فاکتور هفت در سومین گروه خرگوش ها در مقایسه با دیگر گروه ها مشاهده شد. نتایج این مطالعه نشان دهنده عملکرد موثر نانوحامل های دارویی میکروامولسیونی در بهبود حلالیت آبی و اثرات درمانی ترکیبات آب گریز مانند روغن های گیاهی می باشد.

سردبیر محترم
در اردیبهشت 1393 مجموعه اصلاحاتی در وزارت بهداشت با نام طرح تحول نظام سلامت برای افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، کاهش پرداخت مستقیم بیماران و بهبود کیفیت خدمات سلامت برنامه ریزی و برای اجرا ابلاغ شد. این طرح از طریق افزایش بودجه عمومی سالانه وزارت بهداشت، 10% منبع قانون هدفمندی یارانه و 1% مالیات بر ارزش افزوده تامین مالی می شود. طرح تحول نظام سلامت با نتایج خواسته و ناخواسته متعددی مواجه شد. طرح تحول نظام سلامت به ویژه در دو سال اول اجرا، منجر به پوشش بیمه ای بیشتر، کاهش پرداخت از جیب مردم، افزایش دسترسی به دارو، ارجاع کمتر مردم به خارج از بیمارستان های دولتی دانشگاهی برای تهیه داروها و ملزومات پزشکی، کاهش پرداخت های غیر رسمی بیماران، کاهش سزارین غیر ضروری، ارتقای کیفیت هتلینگ بیمارستان های دولتی و افزایش رضایت بیماران شد. در مقابل، ایجاد تقاضای القایی در ارایه دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت، افزایش انتظارات مشتریان، افزایش تورم در بخش سلامت، تحمیل هزینه های سنگین به دولت و سازمان های بیمه گر، افزایش بار کاری کارکنان غیرپزشک، ایجاد شکاف درآمدی در پزشکان و سایر کارکنان و نارضایتی سایر کارکنان مانند پرستاران از پیامدهای نامطلوب طرح تحول نظام سلامت بوده است.1
نظام سلامت با تغییرات بزرگ و سریع سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فناوری و زیست محیطی مواجه است. این تغییرات، آینده نظام سلامت را با پیچیدگی و خطرپذیری مواجه می سازد. بنابراین، نظام سلامت ایران باید از تاب آوری بیشتری برخوردار باشد تا بتواند شوک های سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فناوری و زیست محیطی را به خوبی و سریع پشت سر بگذارد. برای این منظور، سیاستگذاران و مدیران ارشد نظام سلامت ایران باید از اصول و فنون مدیریت استراتژیک برای ارزشیابی و تحلیل استراتژیک محیط داخلی و خارجی نظام سلامت کشور، بازنگری ماموریت، دورنما، ارزش ها و اهداف استراتژیک نظام سلامت، تدوین استراتژی های مناسب دستیابی به اهداف و طراحی برنامه های عملیاتی استفاده کنند.
آینده پژوهی یکی از فنون اصلی مدیریت استراتژیک است که با پیش بینی و آینده نگری تغییرات مختلف محیط داخلی و خارجی نظام سلامت به تعیین اهداف واقعی و قابل حصول کمک می کند. سپس، با استفاده از فنون مناسب آینده نگاری، استراتژی های مناسب برای دستیابی به اهداف تعیین شده با در نظر گرفتن آینده های ممکن، محتمل و مطلوب پیشنهاد می شود.2 برای آینده پژوهی طرح تحول نظام سلامت، با توجه به دورنمای تعیین شده برای نظام سلامت کشور تا سال 1404، ابتدا باید با استفاده از شاخص های عملکردی کلیدی بسته های طرح تحول نظام سلامت، به پیش بینی آینده این طرح تا سال 1404 پرداخت. سپس، نقاط ضعف و قوت طرح تحول نظام سلامت و فرصت ها و تهدیدهای پیش رو باید شناسایی شوند. همچنین، روند شاخص های کلیدی سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فناوری و زیست محیطی مرتبط با نظام سلامت تا سال 1404 باید تحلیل و تاثیر آن ها بر نظام سلامت ایران ارزشیابی شوند. در نهایت، با استفاده از فنون مناسب آینده نگاری و در نظر گرفتن آینده های ممکن، محتمل و مطلوب و سناریوهای خوش بینانه، محتمل و بدبینانه، باید سناریوهای مطلوب بسته های پیشنهادی طرح تحول نظام سلامت تدوین شوند.