فهرست مطالب

مجله بیمه سلامت ایران
سال یکم شماره 4 (پیاپی 3، زمستان 1397)

  • تاریخ انتشار: 1397/11/12
  • تعداد عناوین: 8
|
  • سعید حیدری، مریم سیدنژاد، محمد مرادی جو* صفحات 111-116
    مقدمه

    طراحی بسته مزایا ابزار کلیدی برای هدایت سیستم های سلامت به سمت پوشش همگانی خدمات سلامت است. تصمیم گیری در مورد اولویت بندی خدمات، اطلاعات مربوط به هزینه-اثربخشی، تاثیر حفاظت مالی و عدالت در دسترسی به خدمات را در بر می گیرد. بدین منظور می توان از ارزیابی های فناوری سلامت (HTA) که دارای پشتوانه قانونی و پروتکل های استفاده از شواهد است، استفاده نمود. بنابراین این مطالعه با هدف تعیین نقش ارزیابی فناوری سلامت در طراحی بسته مزایا انجام گرفت.

    روش بررسی

    این مطالعه مروری به جمع آوری و تحلیل محتوا شواهد موجود پرداخته است. جستجو برای شناسایی مطالعات مرتبط در پایگاه داده های الکترونیک (Cochrane Library, Scopus, PubMed, Trip, Google Scholar) بدون محدودیت زمانی و تا آگوست سال 2018 با کلید واژه های مناسب و استراتژی مخصوص هر یک از پایگاه های داده ای انجام گرفت.

    یافته ها

     به طور کلی از میان 132 مقاله جستجو شده با توجه به معیارهای ورود و خروج تنها 2 مطالعه انتخاب شد. این دو مطالعه تجربه کشورهای تایلند و هلند در زمینه نقش و کاربرد ارزیابی فناوری سلامت در تعیین بسته مزایا را بیان می کنند. مطالعه تایلند سلسله مراتب و توالی چگونگی تعیین تا انتخاب خدمات جهت قرارگیری در بسته مزایا را شرح می دهد و در مطالعه هلند بیشتر به سطوح سیاستی و اجرایی و نیز زیرساخت های لازم در استقرار نظام ارزیابی فناوری سلامت جهت تعیین بسته مزایا اشاره دارد.

    نتیجه گیری

     با توجه به پیشرفت فناوری ها (دارو، تجهیزات، آزمایش های تشخیص)، رشد هزینه ها و کمبود منابع نظام سلامت، پیشنهاد می شود انتخاب بسته مزایا با تمرکز بر مطالعات ارزیابی فناوری سلامت صورت گیرد. HTA برای آگاهی دادن به تصمیم گیرندگان نظام سلامت در خصوص پوشش بسته مزایا مفید است زیرا باعث افزایش شفافیت، مشارکت و پاسخگویی در روند می شود. بر همین اساس مدل 5 مرحله ای برای تعیین بسته مزایا توصیه می گردد.

    کلیدواژگان: ارزیابی فناوری سلامت، بسته مزایا، پوشش همگانی سلامت
  • ایروان مسعودی اصل، محمد بختیاری علی آباد، علی اخوان بهبهانی، مریم رهبری بناب* صفحات 117-127
    مقدمه

    امروزه یکی از چالش های پیش روی نظام های سلامت افزایش روزافزون هزینه ها است. هدف از مطالعه حاضر، بررسی روند هزینه های سلامت و همچنین سیاست های اتخاذ شده به منظور مدیریت بهتر آن در ایران است.

    روش بررسی

    مطالعه توصیفی- تحلیلی حاضر در 2 مرحله انجام شد: 1- بررسی کلی روند هزینه های نظام سلامت کشور براساس اطلاعات حساب های ملی سلامت. 2- نظرات خبرگان و کارشناسان در رابطه با عوامل هزینه افزای سلامت در ایران و راهبردهای استفاده شده به منظور مدیریت بهتر این هزینه ها در چند دهه اخیر، از طریق نمونه گیری ساده و در دسترس و مصاحبه نیمه ساختاریافته شناسایی شد. برای تحلیل داده ها نیز از یک چارچوب ترکیبی قیاسی/استقرایی استفاده و در طول تحلیل یک چارچوب تماتیک تدوین شد. برای مدیریت و دسته بندی داده ها از نرم افزار NVivo استفاده گردید.

    یافته ها

     مخارج سلامت در ایران در طول سال های گذشته افزایش یافته است و دوره های مختلف راهبردهای مختلفی برای مدیریت این هزینه ها بکار گرفته شده است که گسترش مراقبت های اولیه سلامت، گسترش پوشش بیمه، اجرای برنامه پزشک خانواده در شهرهای کوچک، روستا و عشایر از جمله مهمترین آنها می باشند.

    نتیجه گیری

     علیرغم اتخاذ برخی راهبردها برای کنترل هزینه های سلامت در ایران در دوره های مختلف، افزایش روزافزون هزینه های سلامت یک نگرانی به شمار می رود. بنابراین لازم است سیاستگذاران حوزه سلامت در راستای مدیریت بهتر هزینه ها، همزمان با بهبود دسترسی، کیفیت خدمات و در نهایت رفاه بیماران گزینه های سیاست های مناسب را تدوین و به اجرا در بیاورند.

    کلیدواژگان: نظام سلامت، هزینه های سلامت، مدیریت هزینه
  • فرزانه مفتون، بتول موسوی*، محمدرضا سروش، کاظم محمد، مژگان شریفان، فاطمه نقی زاده موغاری صفحات 128-134
    مقدمه

    رضایتمندی از خدمات درمانی به دلیل سر و کار داشتن با سلامت افراد جامعه، از اصلی ترین اهداف هر جامعه است. در ایران خدمات بهداشتی-درمانی سرپایی و بستری به ایثارگران و خانواده آنان، در قالب بیمه تکمیلی (بیمه ایران) ارایه شده است. در این پژوهش میزان رضایتمندی از میزان پرداخت از جیب در جامعه تحت پوشش بنیاد شهید و امور ایثارگران (افراد جانباز، خانواده جانباز و ایثارگران شاهد) در سال 1396 مورد بررسی قرار گرفته است.

    روش بررسی

    در این مطالعه مقطعی در خصوص رضایت سنجی جامعه ایثارگران تحت پوشش بیمه تکمیلی، از میان 1177 فرد مورد مطالعه که خدمات سلامت دریافت نموده بودند، در طی یکسال قبل از جمع آوری داده ها، 622 نفر نیازمند سند دریافت هزینه از بیمه بودند که مقاله حاضر به بررسی وضعیت رضایت این گروه از گیرندگان خدمت می پردازد. جهت جمع آوری داده ها در این مطالعه، از پرسشنامه مطالعه مشابه در سال 1394 که توسط همین گروه تحقیق اجرا شده بود، استفاده شد که در این مطالعه ابعاد کیفیت خدمات نیز به آن افزوده شده است. داده ها از طریق نرم افزار SPSS ویرایش 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و بررسی توصیفی و تحلیلی داده ها شامل آزمون های کای دو و رگرسیون لوژستیک جهت بررسی عوامل موثر بر عدم رضایتمندی انجام شد.

    یافته ها

     از میان افرادی که از خدمات بیمه برای خدمت سرپایی استفاده کرده بودند، در طی یکسال گذشته 52/8 درصد برای دریافت خدمات بهداشتی درمانی پرداخت از جیب داشتند. در خصوص شاخص های رضایتمندی گیرندگان خدمت از بیمه تکمیلی شامل رضایت از مدت زمان انتظار، ارایه دهندگان خدمت، فاصله مکانی محل دریافت خدمت و روند دریافت هزینه از بیمه، بیشترین رضایتمندی مربوط به رضایت از ارایه دهندگان خدمت با فراوانی 69 درصد و کمترین رضایت مندی مربوط به زمان انتظار با فراوانی 33 درصد بود. از دیدگاه جمعیت ایثارگران مورد مطالعه حاضر، مهمترین مشکل روند دریافت هزینه از بیمه، زمان طولانی بازپرداخت (با فراوانی 43 درصد) و پس از آن عدم پرداخت یا پرداخت ناقص (با فراوانی 28 درصد) بود. در خصوص عوامل موثر بر رضایتمندی گیرندگان خدمت، مدت انتظار و وضعیت دریافت هزینه عواملی بودند که در عدم رضایتمندی از روند دریافت هزینه، ارایه دهندگان خدمت و زمان انتظار موثر بودند بدین ترتیب که با افزایش مدت زمان انتظار و نیز دریافت نکردن هزینه، عدم رضایتمندی نیز افزایش یافته بود. در خصوص رضایت از فاصله مکانی محل دریافت خدمت، وجود بیماری زمینه ای و وضعیت دریافت هزینه، عوامل موثر در عدم رضایتمندی بودند. به طوری که با وجود بیماری زمینه ای در ایثارگر، عدم رضایتمندی از فاصله مکانی بیشتر شده بود و بعلاوه در موارد عدم دریافت هزینه نیز نارضایتی افزایش یافته بود.

    نتیجه گیری

     با توجه به نتایج، کاهش میزان موارد پرداخت از جیب از یک سو و از سوی دیگر برطرف نمودن موانع رضایتمندی از روند دریافت هزینه توسط ایثارگرانی که پرداخت از جیب داشته اند، اهمیت بسزایی دارد. کاهش مدت زمان انتظار و افزایش مواردی که بازپرداخت هزینه را داشته باشند باعث افزایش رضایتمندی خواهد شد. مهمترین مشکل در رضایتمندی از روند دریافت هزینه از بیمه، زمان طولانی باز پرداخت بوده است. پیشنهاد می شود مطالعات بعدی جهت ارزیابی و اعمال راهکارهای ارتقای روند دریافت هزینه انجام شوند.

    کلیدواژگان: پرداخت از جیب، پوشش همگانی، بیمه تکمیلی
  • پریناز دشمنگیر، لیلا دشمنگیر* صفحات 135-142
    مقدمه

    اعمال مداخلات پزشکی بر روی بیمار فراتر از نیاز واقعی آنان، نه تنها باعث هدر رفت منابع موجود و صرف هزینه های بسیار می گردد، بلکه منجر به تهدید سلامتی افراد نیز می شود. شناسایی، حذف و پیشگیری از عواملی که در بروز این پدیده تاثیرگذار است بسیار مهم می باشد. بر این اساس این مطالعه قصد دارد به تبیین عوامل تاثیرگذار بر پدیده پزشکی شدن غیرضروری از دیدگاه صاحب نظران نظام سلامت ایران بپردازد.

    روش بررسی

    دو بحث گروهی متمرکز و مصاحبه های نیمه ساختاریافته به روش چهره به چهره با 11 نفر از صاحب نظران نظام سلامت که با روش نمونه گیری هدفمند انتخاب شده بودند انجام، و مستندات مرتبط نیز گردآوری و با استفاده از روش تحلیل محتوایی (استقرایی و قیاسی) مورد تحلیل قرار گرفت.

    یافته ها

    محتوای مصاحبه ها در 4 موضوع اصلی و 16 زیر موضوع طبقه بندی گردید. اعمال مداخلات سیاستی آگاه از شواهد در نظام پرداخت، نظام بیمه و تعرفه و نظام آموزشی کشور، مدیریت صحیح تضاد منافع، فرهنگ سازی و آگاهی رسانی به مردم از جمله عواملی است که در کنترل این پدیده و کاهش اثرات نامناسب ناشی از آن تاثیر قابل توجهی دارند.

    نتیجه گیری

     تلاش برای شناسایی عوامل موثر بر پدیده پزشکی شدن غیرضروی می تواند به تنظیم نظام نظارت دقیق و گزارش دهی کمک نماید و بدین طریق منجر به بسط اقدامات پیشگیرانه در جهت کاهش هزینه های تحمیل شده اضافی و سایر پیامدهای نامناسب در نتیجه این پدیده بر افراد و نظام سلامت گردد.

    کلیدواژگان: پزشکی شدن غیرضروری، نظام سلامت، نظام پرداخت، تعرفه های بالینی، ایران
  • محمدرضا رضایی، سعید دائی کریم زاده*، مهدی فدائی، اکبر اعتباریان صفحات 143-152
    مقدمه

    سازمان بیمه سلامت ایران در جهت توسعه نظام بیمه سلامت کشور تشکیل شد. این سازمان اکنون با توجه به شرایط حال حاضر کشور و تحریم های یک جانبه دچار کمبود منابع مالی و چالش در حوزه تامین آن است. از این رو لازم است با توجه به سیاست های کلی ابلاغی در حوزه اقتصاد مقاومتی کشور، این سازمان اقدامات مناسبی در تامین منابع مالی جهت تحت پوشش قراردادن بیمه درمان برای تمامی آحاد جمعیت کشور مطابق با قوانین جاری انجام دهد. هدف از این مطالعه ارایه الگو تامین منابع مالی در سازمان بیمه سلامت، مبتنی بر اقتصاد مقاومتی است.

    روش بررسی

    این پژوهش از طریق روش داده بنیاد انجام شده است. روش گردآوری داده ها از طریق مطالعه اسناد بالادستی و مصاحبه های عمیق و باز با 31 نفر از نخبگان آگاه از موضوع موردبحث است. روایی این پژوهش توسط مصاحبه شوندگان و اساتید متخصص مورد تایید قرار گرفت. پایایی نیز با استفاده از روش مطالعه حسابرسی در فرآیند نتایج 73 درصد را نشان می دهد. برای تحلیل داده ها از روش داده بنیاد و مقایسه تداومی در طی سه مرحله کدگذاری باز، محوری و انتخابی استفاده شده است.

    یافته ها

    بررسی داده های کیفی نشان داد، عوامل متعددی در تامین منابع مالی سازمان بیمه سلامت دخیل است و این موسسه نیازمند بازنگری اساسی در روش ها و ساختارها است. در شرایط حال حاضر کشور و وجود تحریم ها و کمبود منابع، این سازمان مطابق باسیاست های ابلاغی اقتصاد مقاومتی نیازمند تغییر در هفت مولفه: مدیریت سازمانی، مدیریت مالی، پژوهش، تغییر ساختار، اصلاح فرهنگ و مکانیسم های قانونی است.

    نتیجه گیری

    هم اکنون، جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت افزایش زیادی داشته است و بهره مندی از خدمات سلامت وضعیت روبه رشدی دارد. لذا ارایه مدلی که بتوان در این سازمان موجب تغییر نگاه به تجاری سازی با تاکید بر درآمدزایی و تامین منابع مالی بر اساس شرایط حاکم بر اقتصاد کشور گردد، امری ضروری است.

    کلیدواژگان: تامین مالی، داده بنیاد، بیمه سلامت، اقتصاد مقاومتی
  • حسن عسکرزاده*، محمدجعفر تارخ صفحات 153-158
    مقدمه

    سازمان بیمه سلامت، بخش مهمی از هزینه‏های درمان جامعه را پرداخت می‎کند. شرکت‎های بیمه عمدتا از افراد خبره برای رسیدگی به اسناد بهره می‎برند که با توجه افزایش تعداد اسناد و محدودیت زمان و منابع انسانی، رسیدگی دقیق به اسناد تقریبا غیر ممکن است و از آن مهمتر بعضی از تخلفات از روی یک سند قابل شناسایی نیست، بلکه با تجمیع اسناد و تحلیل‎های هوشمند مبتنی بر داده‎کاوی قابل شناسایی است. کشف ارجاع منفعت‎طلبانه که در آن پزشک، بیمار را به داروخانه خاصی که در آن منافع دارد ارجاع می‎دهد، یکی از این موارد است.

    روش بررسی

    در این پژوهش با استفاده از داده‎های بیمه سلامت استان تهران تا سال 1396 هجری خورشیدی انباره‎داده تهیه شد و پس از حذف داده‎های پرخطا، بر اساس روش‎های شبکه‎کاوی نسبت به شناسایی ارجاعات غیرمتعارف در شبکه، فیلتر داده‎ها و وزن‎دهی یال‎های شبکه بر اساس نظر خبرگان اقدام شد. مدل فوق در محیط نرم‎افزار Knime پیاده‎سازی و لیستی از موارد مشکوک به بخش نظارت و رسیدگی ارایه گردید.

    یافته‎ها

     در این پژوهش بر اساس وزن تعاملات شناسایی شده در فرآیند شبکه‎کاوی بین پزشک و داروخانه و با استفاده از ابزار بصری ارایه شده در نرم‎افزار Knime تعداد 73 پزشک که با 26 داروخانه رابطه‎ معناداری دارند شناسایی گردید.

    نتیجه گیری

     بازرسان سازمان بیمه سلامت می‎توانند بر اساس الگوهای رسیدگی مبتنی بر شبکه‎کاوی و بصری‎سازی با صرف زمان و منابع انسانی کمتر، رسیدگی دقیق و موثرتری را صورت دهند.

    کلیدواژگان: بیمه سلامت، ارجاع منفعت‎طلبانه، شبکه‎ کاوی
  • شاپور بدیعی اول، امین عادل، حسین ابراهیمی پور، اکبر جوان بی پروا، الهه عسکرزاده* صفحات 159-164
    مقدمه

    از آنجایی که با اجرای برنامه تحول سلامت، بیماران تحت پوشش بیمه تکمیلی، که از مزایای بیمه متبوع بهره مند هستند، یارانه سلامت به آنها تعلق نمی گیرد، ممکن است رفتار سازمان های بیمه تکمیلی و بیمه شدگان آنها جهت استفاده از بیمه تکمیلی دچار مخاطره شود. بنابراین پژوهش حاضر با هدف بررسی تغییر رفتار بیمه تکمیلی و بیمه شدگان، قبل و بعد از اجرای برنامه تحول نظام سلامت در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد.

    روش بررسی

    این مطالعه از نوع توصیفی است که به صورت گذشته نگر مقطعی در سال 1391 تا 1395 انجام شده است. جامعه پژوهش شامل 2099499 بیمار بستری و تحت نظر در 24 بیمارستان دولتی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بود که بصورت تمام شماری در سال 1397 انجام گرفت. داده ها با مراجعه به بخش ترخیص بیمارستان ها و بررسی اطلاعات بیماران از طریق HIS هر بیمارستان جمع آوری شد و از نظر دقت و صحت اطلاعات مورد بررسی قرار گرفت. تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS v16 و EViews v10 صورت گرفت.

    یافته ها

     تعداد افراد دارای بیمه تکمیلی قبل از اجرای برنامه تحول نظام سلامت 14581 نفر بوده است که بعد از اجرای برنامه تحول نظام سلامت به 10510 نفر کاهش یافته است. میانگین هزینه کل بیماران از 222 میلیون ریال به 652 میلیون افزایش یافته است. سهم بیمه تکمیلی در سال 91 حدود 1 درصد و درسال 92 با افزایش بیمه های تکمیلی حوزه سلامت این سهم به حدود 3 درصد رسیده است. با شروع اجرای برنامه تحول نظام سلامت سهم بیمه تکمیلی کاهش یافته است و تا پایان سال 95 روند نزولی داشته است تا به 0/2 درصد کاهش یافته است.

    نتیجه گیری

     به نظر می رسد لازم است برای استفاده بیشتر افراد از بیمه های تکمیلی، قرارداد بیمه های تکمیلی بصورت یکپارچه و گروهی با بیمارستان های دانشگاهی، شرکت ها و... انجام شود و تشخیص پوشش بیمه ای بیماران بصورت الکترونیک صورت گیرد.

    کلیدواژگان: تحول نظام سلامت، بیمه تکمیلی، یارانه سلامت
  • مسعود کاوسی، سید جمال الدین طبیبی*، محمود محمودی مجدآبادی فراهانی، کامران حاجی نبی صفحات 165-172
    مقدمه

    هر چه جامعه به سمت توسعه بیشتر پیش می رود، خطرات و ریسک های جدیدی حیات و آرامش انسان ها را تهدید می نماید. اینجاست که نقش سازمان های بیمه گر در تامین آینده افراد، آرامش خاطر اجتماع، توسعه اقتصادی، اجتماعی و رفاه بشری آشکارتر می شود. مرزهای ارایه خدمات درمانی به بیماران آنقدر گسترش یافته است که فراهم کردن تمامی این خدمات در قالب بیمه های درمانی حداقل از نگاه اقتصادی مقرون به صرفه نمی باشد. در بسیاری از کشورها برای ارایه خدمات درمانی از بیمه تکمیلی استفاده می شود. این پژوهش به منظور عوامل موثر بر ساختار بیمه خدمات درمانی تکمیلی در کشورهای منتخب و ایران انجام شده است.

    روش بررسی

    پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی- تحلیلی، مقطعی و کاربردی است. داده های این پژوهش با بررسی متون و مطالعات میدانی از طریق پرسشنامه جمع آوری گردیده که پس ار تایید اعتبار آن از سوی خبرگان و روش های کمی روایی محتوایی، پایایی سوالات مورد تایید واقع شد. داده ها به منظور محاسبه آماره های توصیفی و استنباطی با استفاده از نرم افزار SPSS ویرایش 25 تحلیل شد و سپس از طریق نرم افزار AMOS تاییدیه تحلیل عاملی اکتشافی حاصل شد.

    یافته ها

     نتایج بررسی های متون و آمارهای توصیفی و استنباطی در پژوهش حاضر نشان داد که 51 درصد مشارکت کنندگان مرد و بقیه زن با میانگین سنی 42 سال بودند. شش عامل مکنون شامل: نحوه تامین منابع مالی ارایه دهندگان خدمات بیمه ای، سیاستگذاری و برنامه ریزی های عملیاتی، سازمان های حامی، ساختار سازمانی سیستم های ارایه دهنده، مکانیسم کنترل، ساختار عملکردی سازمان های بیمه گر در نظام بیمه خدمات درمانی تکمیلی ایران تاثیرگذار بوده اند.

    نتیجه گیری

     نتایج این پژوهش بیانگر آن است که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نقش بسزایی در نحوه تامین مالی پوشش های هزینه های بیمه ای و سازمان های حامی در بهره برداری مطلوب از بیمه خدمات درمانی تکمیلی و بهبود سطح رضایتمندی بیماران و در نهایت ارتقاء سطح سلامت جامعه داشته است.

    کلیدواژگان: بیمه درمان تکمیلی، سازمان های بیمه گر، حامی
|
  • Saeed Heydari, Maryam Seyed Nezhad, Mohammad Moradi Joo* Pages 111-116
    Introduction

    The design of a benefit package is a key tool for directing health systems to the universal health coverage. Deciding on service prioritization takes into account information on cost-effectiveness, the impact of financial protection, and equity in access to services. To this end, health technology assessment (HTA), which has legal backing and evidence-based protocols, can be used. Therefore, this study aimed to determine the role of health technology assessment in the package of designing.

    Methods

    This review study has been used to collect and analyze the available evidence. The search was conducted to identify related studies in the electronic database (Cochrane Library, Scopus, PubMed, Trip and Google Scholar) without any time limit and by August 2018 with proper keywords and strategies for each database.

    Results

    Out of the 132 articles studied, only 2 studies were selected according to inclusion and exclusion criteria. These two studies describe the experience of Thailand and the Netherlands in the role and application of health technology assessment in determining the benefits package. The Thai study describes the hierarchy and sequence of how to determine the choice of services to be included in the benefits package, and in the Dutch study, it refers to the policy and implementation levels and the infrastructure needed to establish a health technology assessment system to determine the benefits package.

    Conclusions

    Given the advancement of technologies (drugs, equipment, and diagnostic tests), cost growth and the lack of resources in the health system, it is suggested to select a benefit package focusing on health technology assessment studies. HTA is useful for informing health system decision makers about package coverage because it increases transparency, participation and accountability in the process. Accordingly, a 5-step model is recommended to determine the benefits package.

    Keywords: Health Technology Assessment, Benefit Package, Universal Health Coverage
  • Iravan Masoudi Asl, Mohammad Bakhtiari Aliabad, Ali Akhavan Behbahani, Maryam Rahbari Bonab* Pages 117-127
    Introduction

    Today, growing increase of costs is one of the challenges for health systems. The purpose of this study is to investigate the health costs trend in Iran and the policies adopted to manage them better.

    Methods

    This descriptive-analytic study was carried out in two steps: 1- General review of the Iran's health system costs trend based on National Health Accounts. 2-identification of Experts views on factors lead to increasing health costs in Iran and the strategies used to manage these costs better in last few decades, through simple and accessible sampling and semi-structured interviews. Data analysis was done through deductive / inductive hybrid framework, and a thematic framework was developed during the analysis. The NVivo software was used to manage and categorize data.

    Results

    health costs in Iran has increased over the past years, and various strategies have been used to manage these costs that Extending primary health care, expanding insurance coverage, implementing a family physician program in small towns, villages and among nomads are the most important ones.

    Conclusions

    Despite the adoption of some strategies to control the health costs in Iran in different periods, growing increase in health costs is a concern. Therefore, health policy makers need to make and implement appropriate polices in order to manage these costs better, while improving access, quality of service and eventually welfare of patients.

    Keywords: Health System, Health Costs, Cost Management
  • Farzaneh Maftoon, Batool Mousavi*, Mohammadreza Soroush, Kazem Mohammad, Mojgan Sharifan, Fatemeh Naghizadeh Moghari Pages 128-134
    Introduction

    The rate of out of pocket in health services has particular importance in health system. The aim of this study was to assess the rate of out of pocket and also the satisfaction with reimbursement process.

    Methods

    This study was across- sectional one which was done in 2018. At all 1177 war survivors and their families whom were covered by supplementary insurance were studied and they were selected randomly. In this study the questionnaire which was used in similar previous study, used for collecting data.

    Results

    At all 1177 veterans, their families and martyrs' families were studied. About 53 percent (622 persons) of them had paid out of pocket for health services during the one year. In reimbursement process the satisfaction of 622 studied persons with the waiting time, providers, service place and repayment process was 33%, 69%, 54% and 39%.respectively. Also the waiting time and situation of cost repayment effected on satisfaction with reimbursement process.

    Conclusions

    Base on this study results decreasing the rate of out of Pocket Payment and increasing the satisfaction with reimbursement Process are important. For next study it is recommended appropriate project resulted in strategies for improving reimbursement Process.

    Keywords: Out of Pocket, General Coverage, Supplementary Insurance
  • Parinaz Doshmangir, Leila Doshmangir* Pages 135-142
    Introduction

    Making medical interventions over the actual needs of patients, not only waste existing resources and cause more costs but also threaten people’s health. Identifying, removing and preventing factors affecting unnecessary medical interventions have a main role in its controlling. So, this study aimed to explore factors affecting this phenomenon from the viewpoints of Iranian health system experts.

    Methods

    To collect data, Focus Group Discussions, semi-structured face to face interviews were conducted. The participants were selected through purposeful sampling. Related documents were also collected. Content analysis (inductive-deductive) was used for data analysis.

    Results

    Four themes and 16 subthemes were extracted. Making evidence informed policy interventions in payment system, insurance system, tariff system and education system in the country, management of conflict interests, making culture and informing community are the factors that are influential on controlling and decreasing side effects of this phenomenon.

    Conclusions

    effort to identifying factors influential on unnecessary medical interventions can help establishing accurate supervision and reporting system and cause preventive interventions to reduce more unnecessary costs and inappropriate outcomes resulted from this phenomenon.

    Keywords: Unnecessary Medical Interventions, Over Use, Medicalization, Health System, Health Payment System, Medical Tariffs, Iran
  • Mohammadreza Rezaee, Saeid Daei Karimzadeh*, Mehdi Fadaei, Akbar Etebarian Pages 143-152
    Introduction

    The Iran Health Insurance Organization (IHIO) was established to develop the Iran Health Insurance Sector. Currently, this organization lacks the adequate funding and faces challenges in providing the required resources due to the imposed unilateral sanctions; therefore, it is necessary that this organization take proper measures within the framework of state policies regarding the resilience economy in order to finance itself and cover more population in accordance with the Iranian operating laws. The objective of the present study was to propose a financing model for the IHIO based on the resilience economy.

    Methods

    This was a qualitative study based on the Grounded Theory (GT), and the data were collected from framework documents, open and in-depth interviews, and a review of the lectures given by 31 experts. The validity was first examined by the interviewees and then approved by the experienced professors. The reliability was determined to be 73% via process auditing. The data were analyzed through a GT-based methodology and constant comparison over three stages of open, axial, and selective codings.

    Results

    The examination of the qualitative date revealed that there are many factors in action in the IHIO’s financing process and this organization needs to review and revise its structure and methodology. Taking into consideration the current sanctions and lack of funds, the IHIO should change the following seven components within the framework of notified resilience economy policies: organizational management, financial management, research, structural change, cultural revision, and regulatory procedures.

    Conculsions

     There has been a remarkable increase in the IHIO’s insured parties recently, and more people have been receiving healthcare services. Thus, it is highly essential to propose a model to change the IHIO’s approach towards commercialization and make it produce more revenues and finance in accordance with the current economic situation in Iran.

    Keywords: Financing, Grounded Theory (GT), Health Insurance, Resistive Economy
  • Hassan Askarzadeh*, MohammadJafar Tarokh Pages 153-158
    Introduction

    A significant amount of treatment cost is paid by health insurance organization. Insurance companies, mostly, use certified people to consider documents, but according to the number of documents and the limitation of time and human resource, consider documents carefully is almost impossible and more importantly, some infringements are not identifiable According to only one document but is identifiable by accumulation of documents and intelligent analysis based on data mining. Detection of beneficial referral (self-referral and kickback) that a doctor refers a patient to a specific pharmacy that has benefits for him, is one of these things.

    Methods

    In this research, data warehouse was prepared by using Tehran health insurance data until 1396 and then after eliminating faulty data, according to network mining methods, actions for detecting anomalistic referrals on the network, data filtering and weighing the edges of the network based on certified people views, were taken. This method was implemented in Knime environment and a short list was presented to health insurance organization’s monitoring department for considering.

    Results

    In this research, according to the importance of detected interactions during network mining‘s process between doctors and pharmacies, and using visual tools in Knime, 73 doctors were detected that had meaningful relation with 26 pharmacies.

    Conclusions

    Inspectors of health insurance organization can have a more accurate and more effective examination with spending less time and human resource according to examination patterns based on network mining and visualization.

    Keywords: Healthcare Insurance, Kickback, Self-Referral, Network Mining
  • Shapour Badiee Aval, Amin Adel, Hosein Ebrahimipour, Akbar Javan Biparva, Elaheh Askarzadeh* Pages 159-164
    Introduction

    Since supplementary insurance patients should benefit from the benefits of insurance, they do not receive health subsidies, the behavior of supplementary insurance organizations and their insured may be endangered for supplementary insurance. The purpose of this study was to investigate the change in the behavior of supplementary insurers and insured individuals before and after the implementation of the health system reform in Mashhad University of Medical Sciences hospitals.

    Methods

    This descriptive study was conducted on a retrospective cross-sectional study in 2012-2017. The population of the study consisted of 2099499 admitted and under-observed patients in 24 public hospitals affiliated to Mashhad University of Medical Sciences. The data were collected by referring to the hospital discharge department and patient information through HIS in each hospital. The accuracy of the data was evaluated. Data analysis was performed using SPSS v16 and EViews v10 software.

    Results

    The share of supplementary insurance in the year 2012 was about 1, and in the year 2013, Implementation of the health system reform program has reduced the share of supplementary insurance, And by the end of the year 2017, the trend has been declining to 0.2.

    Conclusions

    It seems that supplementary insurance contracts should be integrated with university hospitals and patients' insurance coverage should be done electronically.

    Keywords: Health Care Reform, Supplementary Insurance, Health Planning Support
  • Masoud Kavosi, Seyed Jamaledin Tabibi*, Mahmoud Mahmoudi Majdabadi Farahani, Kamran Hajinabi Pages 165-172
    Introduction

    The boundaries of providing heath care to patients have become so widespread that provide all these services in the form of health insurance at least not economically feasible. In many countries, supplementary insurance is used to provide health care. This research has been conducted to determine the effective factors on organizations supporting the supplementary health insurance system in selected countries and Iran.

    Methods

    The present study is a descriptive-analytic, cross-sectional and applied study. The data of this study were collected through a questionnaire by checking texts and field studies. Reliability of the questions was confirmed by experts and limited content validity method. The data were entered into SPSS software version 25 for the purpose of calculating descriptive and inferential statistics. Then, the exploratory factor analysis was confirmed through the AMOS software program.

    Results

    The present study showed that men with a postgraduate degree and 17 years of service experience have contributed to this research. In this regard, supportive organizations such as the Ministry of Health and Medical Education, and the subsidy targeting organization, have the least impact on supplementary care insurance had.

    Conclusions

    The results of this research indicate that the Ministry of Health and Medical Education has played a significant role in optimal utilization of supplementary health insurance and improved patient satisfaction as well as improved community health.

    Keywords: Supplementary Health Insurance, Insurance Organizations, Sponsors