فصلنامه آرشیو توانبخشی
سال بیست و دوم شماره 3 (پیاپی 88، پاییز 1400)

 یکی از ضروری ترین نیازهای افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم و خانواده هایشان، استفاده از خدمات توانبخشی جهت بهبود وضعیت عملکردشان در تعاملات اجتماعی و مهارت های ارتباطی است. با این حال، دسترسی و استفاده از خدمات توانبخشی چالش های زیادی را پیش روی افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم و ارایه دهندگان خدمات قرار می دهد. این مطالعه با هدف بررسی و مرور نظام مند چالش های دسترسی و استفاده از خدمات توانبخشی برای افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم انجام شد.

مطالعه حاضر از نوع مطالعه مروری نظام مند بود. این مطالعه، مقالات چاپ شده در بازه زمانی سال های 1389 تا 1400 به زبان فارسی و انگلیسی را در زمینه چالش های دسترسی و استفاده از خدمات توانبخشی، برای افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم مورد بررسی قرار داد. مقالات مرتبط با جست وجوی گسترده الکترونیکی در پایگاه های اطلاعاتی بین المللی شامل گوگل اسکولار، پاب مد، اسکوپوس، پروکویست، ساینس دایرکت، سید و مگیران، با استفاده از کلیدواژه های چالش، استفاده، دسترسی، توانبخشی، مراقبت بهداشتی و (اختلال طیف) اوتیسم در عنوان انتخاب شدند.

 در مرحله اول جست وجو 142 مقاله به دست آمد که پس از بررسی عناوین مقالات، 102 مقاله به علت غیرمرتبط و تکراری بودن کنار گذاشته شدند و 40 مقاله باقی ماند که درنهایت با بررسی چکیده مقالات و در نظر گرفتن ملاک های ورود، 14 مطالعه برگزیده شد. به طورکلی به علت ماهیت این اختلال، چالش های زیادی، هم برای افراد و هم برای جامعه در استفاده از خدمات توانبخشی وجود داشت. مهم ترین این چالش ها عبارت بودند از: هزینه های بسیار بالای ارایه خدمات، پوشش ناکافی بیمه، عدم مشارکت والدین در خصوص مراقبت های ارایه شده، در دسترس نبودن برخی از خدمات ضروری و مهم، عدم دسترسی به متخصصان اختلال طیف اوتیسم، نبود حمایت از سوی دولت، زمان های انتظار طولانی مدت، فقدان حمل و نقل، کمبود اطلاعات والدین در خصوص چگونگی دسترسی به خدمات مورد نیاز، ناهمگونی خدمات ارایه شده در مراکز مختلف، ناکارایی در تشخیص و غربالگری افراد دچار ناتوانی، نقص در نظارت بر توانبخشی، عدم هماهنگی بین مراکز اوتیسم، ساختار و تولیت خدمات اوتیسم و نیروی انسانی ارایه دهنده خدمات.

 یافته ها نشان داد افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم با چالش های متعددی در دسترسی و استفاده از خدمات توانبخشی روبه رو هستند. این مطالعه شواهدی را به منظور استفاده اثربخش از خدمات توانبخشی برای این افراد جهت بهبود خدمات توانبخشی، شرایط زندگی و درنهایت ارتقای کیفیت زندگی آن ها ارایه نمود. شناخت این چالش ها راهی روشن پیش روی سیاست گذاران، مدیران مداخله کننده و برنامه ریزان قرار خواهد داد تا با نگاهی دقیق تر به ظرفیت های موجود، نسبت به ارایه خدمات به افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم گام های موثرتری بردارند و برای رسیدن به وضعیت مطلوب تر، سازوکار لازم در زمینه سیاست گذاری و برنامه ریزی را اتخاذ و اجرا نمایندو با رفع چالش های شناسایی شده جهت اصلاح ساختارهای اجرایی توانبخشی اوتیسم و کمک به دست یابی به خدمات توانبخشی به عنوان یک حق انسانی گام هایی بردارند.

 جایگاه بخش خدمات و به ویژه خدمات سلامت در اقتصاد کشور به طور پیوسته در حال ارتقا بوده است. در این میان سهم حوزه های مختلف عملکردی سلامت تاکنون مورد غفلت واقع شده است. با توجه به عدم حضور جدی بیمه های اجتماعی و بیمه های خصوصی، این حساسیت ها در بخش توان بخشی بیش از سایر حوزه های عملکرد بهداشت و درمان بوده است. در این میان اجرای طرح تحول نظام سلامت و تزریق منابع جدید به این بخش، حساسیت ها پیرامون چگونگی هزینه کرد این منابع در نظام سلامت را افزایش داده است. از این روی مطالعه حاضر سعی دارد تا جایگاه خدمات توان بخشی در نظام سلامت و اقتصاد ایران را مورد ارزیابی قرار دهد.

مطالعه حاضر از روش تحلیل روند داده های طولی سود برده است. برای این منظور داده های مربوط به بخش های مختلف حساب های ملی سلامت در طول سال های 1381 تا 1396 استخراج و تحلیل شده است. حساب های ملی سلامت که در قالب جداول داده ستانده تهیه و گزارش می شوند این امکان را فراهم می کنند تا سهم منابع مختلف تامین مالی برای کارکرد های مختلف نظام سلامت نیز مشخص شود. بر این اساس سهم خدمات توان بخشی در اقتصاد ایران و منابع تامین مالی این فعالیت ها در سال های مختلف محاسبه و با وضعیت کشورهای مختلف در جهان مقایسه شده است. اطلاعات سایر کشورها نیز از داده های حساب های ملی سلامت سازمان بهداشت جهانی و نیز پایگاه داده های اقتصادی کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه گردآوری شده است.

 هزینه های مربوط به خدمات توان بخشی در ایران از 884 میلیارد ریال در سال 1381 به بیش از 2967 میلیارد ریال در سال 1396 رسیده که معادل 0/02 درصد تولید ناخالص داخلی ایران در آن سال است. سهم هزینه های توان بخشی از کل هزینه های سلامت در سال 1386 در بالاترین حد خود (3/07 درصد) بوده و در سال های بعد از آن، همواره روند کاهشی داشته و در سال 1396 به حدود 0/22 درصد رسیده است که کمترین مقدار در طول 16 سال گذشته است. مقایسه سهم اقتصادی توان بخشی از فعالیت های اقتصادی کشور با کشورهای مختلف نشان می دهد که جایگاه این بخش به هیچ وجه قابل قیاس با کشورهای توسعه یافته نیست و حتی از بسیاری از کشورهای در حال توسعه همرده نیز پایین تر است. کشورهای تونس، تونگا و مولداوی وضعیت مشابه اقتصاد ایران داشته و نسبتی در حدود 0/05 تا 0/1 درصد از کل فعالیت های اقتصادی شان را خدمات توان بخشی شکل داده است. مقایسه وضعیت شیوع معلولیت در این کشورها با ایران نشان می دهد که کشورهای مذکور از شیوع کمتری نسبت به ایران برخوردار بوده اند. بررسی سهم منابع مختلف نشان می دهد که پرداخت از جیب خانوارها با 37/6 درصد، بیشترین و دولت با 18/7 درصد کمترین نقش را در مشارکت در تامین مالی خدمات توان بخشی داشته اند. آنچه شایسته توجه است آنکه این رقم قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت در حدود 65 درصد بوده است. بیمه های اجتماعی در سال 1396 نیز تنها 24/6 درصد از هزینه های توان بخشی را تقبل کرده اند. 

 بحث عدم دسترسی افراد دارای معلولیت به خدمات بهداشتی و درمانی بحثی بسیار جدی در تمام کشورهای جهان است. از هزینه های استفاده از خدمات توان بخشی، همواره به عنوان یکی از عوامل محدود کننده دسترسی به این خدمات یاد شده است. با اجرای طرح تحول نظام سلامت، از سهم هزینه های توان بخشی در کل هزینه های سلامت کاسته شده است. در حال حاضر تامین مالی خدمات توان بخشی به شدت وابسته به پرداخت از جیب خانوارها بوده و منابع مالی بیمه ها و موسسات غیر انتفاعی و شرکت ها نقش قابل توجهی در این میان نداشته است. از این روی هر زمان که دولت از هزینه های مربوط به این حوزه کاسته است، بار مالی تامین این هزینه ها مستقیما بر دوش افراد و خانوارها افتاده است. از این روی انتظار می رود دولت قبل از اینکه از بار مسئولیت و هزینه های خود در قبال خدمات توان بخشی بکاهد، سایر منابع جایگزین برای تامین مالی این فعالیت ها را تدارک دیده باشد. بنابراین توسعه منابع مالی برای ارایه خدمات توان بخشی را باید یکی از مهم ترین نیازهای نظام سلامت در ایران دانست.

 بازگشت افراد به جامعه بعد از پایان دوران زندانی به عنوان یک مرحله حساس و مهم در سرنوشت آن ها همواره می بایست مورد توجه دول تها و نهادهای غیردولتی باشد. زمانی انتقال صحیح افراد از زندان به جامعه صورت م یگیرد که برنامه های توانبخشی و ادغام مجدد اجتماعی مبتنی بر نیازهای واقعی آنان تدوین و اجرا شود. خروجی این نوع انتقال، افزایش کیفیت زندگی و کاهش تکرار جرم را در پی دارد. یکی از حرفه هایی که می تواند در این راستا به سیستم قضایی کمک کند، حرفه مددکاری اجتماعی است. تعداد زیادی از فارغ التحصیلان این حرفه، خدمات مددکاری اجتماعی را به افراد زندانی و خانواده های آنان ارایه می دهند. پس لازم است با مراجعه به دانش پایه و تجربه جهانی و با استناد به منابع موجود و در دسترس، گستره راهکارهای اثربخش عملیاتی، البته متناسب با ویژگی های زمین های کشور شناسایی شده و در چارچوب مشخصی تنظیم شود. این مطالعه با هدف تدوین راهنمای مداخله تخصصی مددکاری اجتماعی به منظور بازگشت به جامعه در افراد محکوم به جرم خشونت علیه اشخاص انجام شد.

در این پژوهش برای دست یافتن به راهنمای تخصصی از روش کیفی استفاده شد. در شروع کار مخزن اولیه از موانع و تسهیل کننده های بازگشت موفق به جامعه در افراد محکوم به خشونت علیه اشخاص با تحلیل تماتیک تهیه شد و سپس بر مبنای دستورالعمل ها و پروتکل های مرتبط، با در نظر گرفتن فرایند مددکاری اجتماعی پیش نویس اولیه تدوین شد. در ادامه طی جلسه متمرکز گروهی با حضور اساتید و افراد صاح بنظر محتوای پی شنویس راهنما موردبازنگری و توسعه قرار گرفت و به منظور قابلیت به کارگیری و ارزیابی راهنما از روش نقد راهنما استفاده شد. راهنما با میانگین کلی 7/85 درصد (هدف 82/9 درصد، مشارکت ذی نفعان 88/1 درصد، مراحل تدوین 85/6 درصد، وضوح 83 درصد، قابلیت دسترسی 84/9 درصد و استقلال در نگارش 89/8 درصد)، مورد تایید افراد صاح بنظر این حیطه به خصوص افراد شاغل در مرکز مراقبت بعد از خروج قرار گرفت.

 فرایند کار و راهنمای عمل مددکاران اجتماعی در ادغام مجدد افراد محکوم به خشونت علیه اشخاص با محوریت ابعاد پن جگان های (نگرانی های درهم تنیده، سپرهای محافظتی، امنیت رفاهی اقتصادی، حمایت اجتماعی و دس تیابی به استقلال نسبی)، به عنوان ابعاد اصلی بازگشت موفق به جامعه بعد از ترخیص از زندان تهیه شد. مداخلات تخصصی مددکاری اجتماعی بعد از تایید افراد صاح بنظر در چهار مرحله اصلی 1) آمادگی برای برنامه موردی، 2) توسعه برنامه موردی، 3) مداخله و عمل و 4) پایش و بازنگری مداخله ارایه شد. نتایج حاصل از ارزیابی به روش Agree به منظور قابلیت به کارگیری راهنما در عمل نشان داد پروتکل در تمامی ابعاد نمره قابل قبول را کسب کرده است و اکثر پاسخگویان استفاده از پروتکل را توصیه می کنند. درنهایت استفاده کنندگان این راهنما، مددکاران اجتماعی و سایر حرف ه های یاورانه مرتبط شاغل در زمینه سازمان زندا نها و اقدامات تربیتی و تامینی به ویژه مرکز مراقبت بعد از خروج هستند.

 سرمایه گذاری در برنامه های توانبخشی زندانیان یکی از بهترین و مقرون به صرفه ترین روش های جلوگیری از جرم مجدد آن هاست که نه تنها برای افراد مربوطه دارای مزایای قابل توجهی است، بلکه به طور گسترد هتر به ارتقای امنیت عمومی منجر می شود. زمانی این موضوع اهمیت می یابد که برنامه های ادغام مجدد اجتماعی و توانبخشی مبتنی بر رویکرد و دیدگاه های علمی تدوین شود. در مطالعات آینده بررسی نتایج و اثربخشی یافته های این مطالعه، با پشتوانه علمی و در نظر گرفتن شرایط بومی در شناسایی مولف ه ها و عوامل موثر بازگشت به جامعه محکومین آزادشده از زندان، می تواند موثر باشد. با این وجود عواملی مانند مهارت و توانمندی های مددکار اجتماعی در اجرای مداخلات تخصصی و برقراری ارتباطات حرف های و بین سازمانی، قوانین و برنامه های حمایتی، انگیزه و شوق فرد دارای سابقه زندان برای تغییر، همگی می توانند در میزان موفقیت این راهنما در راستای اهداف تعیین شده کمک نمایند.

 بیماری های شدید روان پزشکی به دلیل ماهیت ناتوان کننده و مزمن بیماری باعث نیاز طولانی مدت بیماران به مراقبت توسط خانواده و دیگران می شوند. این بیماری ها علاوه بر فرد مبتلا افراد مراقب بیماران را نیز درگیر می کند و باعث فشار روانی، اجتماعی و فردی بالایی به آن ها در مورد مراقبت از خود می شود. هدف از این مطالعه، مقایسه بار بیماری خانواده های افراد مبتلا به اسکیزوفرنیا، دوقطبی نوع یک و اختلالات طیف اوتیسم بود.

در این مطالعه پیمایشی که به روش توصیفی تحلیلی انجام شد، روش نمونه گیری غیرتصادفی سهیه ای به کار گرفته شد.450 نفر از خانواده بیماران اسکیزوفرنیا و دوقطبی نوع یک و اوتیسم که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، مورد سنجش قرار گرفتند. به منظور جمع آوری داده ها علاوه بر پرسش نامه اطلاعات جمعیت شناختی، پرسش نامه 12 گزینه ای Zarit به منظور سنجش بار مراقبت مورد استفاده قرار گرفت. همچنین پرسش نامه 21 گزینه ای DASS به منظور ارزیابی وضعیت افسردگی و اضطراب مراقبان به کار رفت. قبل از پر کردن پرسش نامه ها جلسه توجیهی برای مراقبان انجام شد تا هدف از تحقیق مشخص شود و آمادگی بیشتری جهت همکاری پیدا کنند. پرسش نامه ها در درمانگاه انستیتو روان پزشکی تهران و بیمارستان روان پزشکی ایران و علی اصغر توزیع شدند و اطلاعات جمع آوری شده پس از حذف پرسش نامه های مخدوش وارد SPSS نسخه 22 شده و مورد تحلیل قرار گرفتند. علاوه بر آمار توصیفی، ارتباط عوامل جمعیت شناختی با میزان و شدت بار بیماری با استفاده از آزمون ANOVA و همچنین همبستگی درون خانوادگی بار بیماری (inter cluster correation) مورد بررسی قرار گرفت.

بیشترین بار بیماری مربوط به خانواده بیماران طیف اوتیسم و بعد خانواده بیماران دوقطبی بود و کمترین بار بیماری در خانواده بیماران اسکیزوفرنی به ثبت رسید. بیشترین ساعات مراقبت مربوط به خانواده بیماران طیف اوتیسم و کمترین ساعات مراقبت مربوط به خانواده بیماران اسکیزوفرنیا بود. زنان بیشترین درصد مراقبان را در سه گروه تشکیل می دادند. همچنین سطح تحصیلات در خانواده بیماران دوقطبی از دو گروه دیگر بالاتر بود و کمترین سطح تحصیلات در خانواده بیماران اسکیزوفرنیا دیده شد. افراد شاغل در خانواده بیماران دوقطبی بیشتر و درصد زنان خانه دار در خانواده بیماران اسکیزوفرن بیشتر بود. میزان درآمد در خانواده طیف اوتیسم از دیگر گروه ها کمتر بود و خانواده بیماران اسکیزوفرنی بیشترین درآمد را داشتند و خانواده بیماران دوقطبی در رده بعدی بودند. بیشترین بستری در گروه دوقطبی و کمترین بستری در گروه اوتیسم دیده شد.

 به علت بار بالای بیماری در خانواده ها، بهتر است مراکز مشاوره دولتی و غربالگری بار بیماری بیشتر شوند و در این زمینه فعالیت بیشتری داشته باشند. با توجه به ارتباط میان سطح درآمد و بار بیماری بهتر است برای اشتغال بیشر افراد خانواده ها برنامه ریزی نمود و از موسسات دولتی و غیردولتی کمک خواست. باید برای خانواده ها کلاس های راهبردی برای کاهش بار بیماری برگزار کنند، چون این خانواده ها از خانواده های با درآمد پایین هستند، بنابراین بهتر است نهادهای مردمی و دولتی از این خانواده ها حمایت بیشتری کنند. با توجه به اینکه مهم ترین عامل با ضریب اوری قابل توجه در وجود علایم افسردگی و اضطراب در مراقبان سه گروه، راه های کاهش بار بیماری می تواند باعث کاهش علایم افسردگی و اضطراب شود. این راهکارها شامل کاهش ساعات مراقبت و استفاده از دوره تنفس در مراقبت و روزهای آزاد (respite recess) و تقسیم وظایف بین مراقبان، استفاده از خدمات اجتماعی واگذاری مراقبت و آموزش به مراکز مراقبت های دایم و پاره وقت مانند Day careاست. البته پایش سلامت روانی مراقبان به عنوان جزیی از بسته مراقبت بیماران توصیه می شود و لازم است افسردگی و اضطراب در آن ها پایش شده و اقدامات دارویی و غیردارویی صورت گیرد.

 مشارکت اجتماعی و درگیری در فعالیت های روزمره زندگی مستلزم حفظ انواع روابط اجتماعی، روابط با دیگران و درگیری در فعالیت های مختلف اجتماعی و روزمره زندگی است. مشارکت اجتماعی مناسب و درگیری در فعالیت های روزمره زندگی، احساس دلبستگی را افزایش می دهد، احساس هویت سازگار و منسجم را فراهم می کند و بر احساس ارزش، تعلق و وابستگی فرد به جامعه می افزاید. عدم وجود ارتباطات اجتماعی، منجر به اضطراب، تنهایی، افسردگی، وحشت، اختلالات روانی و بسیاری دیگر از مسایل در زندگی افراد می شود و به طورکلی بر جامعه تاثیر می گذارد. بیماری کرونا ویروس جدید به نام کووید 19، در دسامبر 2019 در چین کشف شد. فقط در مدت یک سال، گزارش شده است که کووید 19 بیش از 85 میلیون نفر (تا اول ژانویه 2021) را در سراسر جهان مبتلا کرده است که بیش از 1/8 میلیون نفر از این افراد فوت کرده اند. در حالی که کویید19 به بیماری همه گیر تبدیل شده است، اقدامات بهداشتی عمومی برای قطع انتقال آن از انسان به انسان ممکن است شامل قرنطینه و فاصله گذاری اجتماعی باشد. این اقدامات تحرک را در سطح جامعه محدود ساخته یا افراد را از یکدیگر جدا می کند. به دلیل فاصله گذاری اجتماعی و اقدامات قرنطینه ای در بسیاری از کشورها، مشارکت مردم در بسیاری از زمینه های زندگی اجتماعی و فعالیت های روزمره مختل شده است. هدف از این مطالعه، ارایه بینشی در مورد تاثیرات همه گیری کووید 19بر یکپارچگی در فعالیت های منزل، یکپارچگی در اجتماع و یکپارچگی در فعالیت های مولد و در کل تعیین مشارکت اجتماعی در طی این همه گیری است. یافته های این مطالعه کمک می کند تا با یک برنامه ریزی مناسب، صرف نظر از ترس و تهدیدات این بیماری، راه حلی برای غلبه بر انزوای اجتماعی ناشی از بیماری پیدا شود.

 در خردادماه سال 1399، پرسش نامه تلفیق اجتماعی (CIQ) که یکپارچگی در منزل، یکپارچگی در اجتماع و یکپارچگی در فعالیت های هدفمند و مولد را اندازه گیری می کند، همراه با اطلاعات جمعیت شناختی مورد نیاز در یک قالب مبتنی بر وب رونویسی شد. شرکت کنندگان با استفاده از یک لینک منبع جهانی (URL) که از طریق ایمیل و پیام رسان واتس آپ برای آن ها ارسال شد، به شرکت در این پژوهش دعوت شدند تا با مراجعه به وب سایت نظرسنجی در جهت تکمیل پرسش نامه اقدام کنند. درمجموع 461 نفر (با میانگین سنی 5/8± 36/86 سال) در یک مطالعه مقطعی، پرسش نامه تلفیق اجتماعی را تکمیل کردند. شرکت کنندگان در این پژوهش شامل لیست طولانی از دانش آموزان، بیماران و افراد معلول، خانواده ها و اقوام آن ها و سایر افرادی بودند که می توانستند در ایران از تلفن های هوشمند، رایانه، تبلت و لپ تاپ استفاده کنند. پس از آن، اثرات کووید 19 بر تعامل اجتماعی با تجزیه و تحلیل نمرات CIQ قبل و بعد از شیوع کووید 19 محاسبه شد و داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

کووید 19 منجر به کاهش یکپارچگی در منزل (P<0/0001)، یکپارچگی در اجتماع (P<0/0001)، یکپارچگی در فعالیت های مولد و هدفمند (P<0/0001) و نمره کل آزمون CIQ (P<0/0001) شد. این یافته ها نشان می دهد که چگونه هر سه حوزه CIQ و نمره کل آن به طور قابل توجهی پس از شیوع کووید 19 کاهش یافته است.

مطالعه حاضر نشان داد پس از همه گیری کووید 19، زندگی اجتماعی افراد به شدت مختل شده است. علاوه بر آسیب هایی که این بیماری به مبتلایان خود وارد می کند، ترس از آلوده شدن، از دست دادن عزیزان، از دست دادن شغل، از دست دادن فرصت های تحصیلی، تفریح، آزادی و حمایت، تاثیرات عمیق روانی دارند. نه تنها مبتلا شدن به آن، بلکه ترس از مبتلا شدن به آن منجر به عدم دسترسی به منابعی شده است که می تواند مقاومت مردم در مقابل این پاندمی را بهبود بخشد. تاثیرات مستقیم و غیرمستقیم روان شناختی و اجتماعی کووید 19 گسترده است و می تواند بر سلامت روان تاثیر بگذارد. بنابراین به منظور کاهش تاثیرات منفی روانی اجتماعی شرایط قرنطینه و فاصله گذاری اجتماعی، اجرای استراتژی های ملی برای ارتقای مشارکت های اجتماعی از طریق برنامه های مبتنی بر ICT پیشنهاد می شود.

 خانواده مانند دانشگاهی است که در آن آموزش درس انسانیت و اخلاق که پایه اساسی سعادت انسان را تشکیل می دهد بر عهده والدین است که باید از کودکی شروع شود. رشد اخلاقی از موارد مهم در درک کودکان از قوانین و معیارهای اخلاقی در جهت جلوگیری از گناه تا عمل به رفتار اخلاقی است. کمبود رشد اخلاقی، اضطراب و افسردگی، کودکان را در معرض بیشتر رفتارهای جامعه ستیزی و خودکشی قرار می دهد. در این راستا فرزندپروری و دلبستگی به عنوان رهاورد مرتبط با رشد اخلاقی در هر خانواده ای مطرح است. این مطالعه با هدف تعیین رابطه بین سبک های فرزندپروری با رشد اخلاقی با میانجی گری دلبستگی در کودکان پیش دبستانی شهر تهران انجام گرفت.

این مطالعه توصیفی همبستگی روی 128 نفر از هشت مدرسه پیش دبستانی در استان تهران در نیمه دوم سال 1398 انجام شد. نمونه گیری به صورت طبقه ای انجام شد. داده های پژوهش با استفاده از پرسش نامه فرزندپروری بامریند (1972)، پرسش نامه دلبستگی هالپرن و کاپنبرگ (2006) و پرسش نامه رشد اخلاقی لطف آبادی (1384) از طریق پخش بین نمونه آماری جمع آوری شدند. پایایی پرسش نامه سبک های فرزندپروری برای مقیاس آزادگذاری 0/69، برای استبدادی 0/77 و برای اقتدار منطقی 0/73 گزارش شده است و در مقیاس کلی، 0/90 به دست آمد. پایایی اولیه پرسش نامه روابط میانی دلبستگی در مطالعه سازندگان پرسش نامه بر اساس همبستگی درونی، 0/85 و بر اساس روش دونیمه کردن 0/83 گزارش شده است. پایایی پرسش نامه رشد اخلاقی با روش آلفای کرونباخ برای کل پرسش نامه بالای 0/7 گزارش شد. اعتبار ابزارها با استفاده از شاخص روایی محتوایی مورد تایید قرار گرفت و پس از حصول اطمینان از روایی و پایایی ابزار، پرسش نامه ها به صورت مصاحبه از دانش آموزان پرسیده شد. داده ها توسط آزمون های کولموگروف اسمیرنوف، همبستگی چندگانه (اینتر)، تحلیل واریانس و رگرسیون چندگانه (هم زمان) با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

 مشارکت کنندگان در این تحقیق شامل 64 نفر (50 درصد) زن و 64 نفر (50 درصد) مرد بودند. نتایج آزمون رگرسیون حاکی از آن است که سبک های فرزندپروری با رشد اخلاقی (با ضریب رگرسیون 0/74 و ضریب تعیین تعدیل یافته 0/54) و همچنین دلبستگی با رشد اخلاقی (با ضریب رگرسیون 0/71 و ضریب تعیین تعدیل یافته 0/49) ارتباط معنی داری دارند (0/001=P). نتایج آزمون رگرسیون نشان داد به ازای تغییر در یک واحد انحراف معیار سبک های فرزندپروری آزادگذاری، استبدادی و منطقی میزان رشد اخلاقی کودکان پیش از دبستان به ترتیب به اندازه 0/435، 0/190 و 0/376، همچنین در مورد مولفه های دلبستگی تکامل انطباقی، واکنش های هیجانی، رفتارهای منفی و دوری گزیدن از حمایت چهره دلبستگی (فرد مراقب) میزان رشد اخلاقی کودکان پیش از دبستان به ترتیب به اندازه 0/336، 0/384، 0/264- و 0/114- قابل پیش بینی هستند. نتایج آزمون سوبل (با بتا و خطای استاندارد معادله رگرسیون) نشان داد که متغیر دلبستگی به عنوان میانجی (غیرمستقیم) با میزان 29/2، در رابطه سبک های فرزندپروری با رشد اخلاقی تایید می گردد. 

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد بین رشد اخلاقی با شیوه های آزادگذاری، استبدادی و اقتدار منطقی والدین رابطه مثبت معنی داری در سطح اطمینان 0/001 وجود دارد. دلبستگی علاوه بر اثر مستقیم بر رشد اخلاقی، به صورت غیرمستقیم در ارتباط بین سبک های فرزندپروری با رشد اخلاقی تاثیر معنی داری دارد و گویای این مطلب است که سبک های فرزندپروری و دلبستگی در کودکان پیش دبستانی تا چه اندازه می تواند، رشد اخلاقی کودکان را پیش بینی کند. در آخر، دلبستگی به عنوان میانجی بین سبک های فرزندپروری با رشد اخلاقی عمل می کند؛ بنابراین لازم است با برنامه ریزی و پیگیری های لازم در جهت بهبود و ارتقای رشد ذهنی کودکان در مدارس پیش دبستانی اقدام شود. زمانی که والدین در روش های تربیتی خود در مورد فرزندشان ثابت قدم هستند، رفتارهای ابراز وجود و اعتماد را به آن ها ارایه می دهند، به گفته های کودکان خود گوش می سپارند و گفت وگو با آن ها را ترویج می دهند، همچنین روش انضباطی آنان توام با گرمی، منطق و انعطاف پذیری است و تا حدی به کودکان خود آزادی (سبک سهل گیرانه که در پژوهش های دیگر ارایه نشده است) می دهند، کودکان رشد اجتماعی بیشتری را نشان می دهند.

 بیماری مزمن مالتیپل اسکلروزیس اغلب در سنین میانه عمر، زمانی که فرد مهم ترین نقش های خود در خانواده و جامعه را بر عهده دارد، بروز می یابد و می تواند بر خودمدافعه گری تاثیرگذار باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی موانع خودمدافعه گری زنان مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس صورت پذیرفت.

این مطالعه با رویکرد کیفی و با روش تحلیل محتوای قراردادی انجام شد. مشارکت کنندگان شامل 10 زن عضو انجمن ام اس استان خوزستان در دهه سوم و چهارم زندگی بودند که به روش نمونه گیری هدفمند با سطح تحصیلات و وضعیت تاهل و شغلی گوناگون انتخاب شدند. داده ها از طریق مصاحبه نیمه ساختاریافته جمع آوری شد و تا اشباع داده ها از خرداد تا آبان 1398 ادامه پیدا کرد. تجزیه و تحلیل داده ها به روش تحلیل محتوای قراردادی گرانهیم و لاندمن (2004) با رویکرد استقرایی به صورت مستمر و به طور هم زمان با جمع آوری داده ها انجام شد. به منظور بررسی روایی و اعتماد یافته های کیفی از معیار های لینکلن و گوبا شامل «اعتبار یا مقبولیت»، «قابلیت اطمینان»، «قابلیت تایید» و «قابلیت انتقال» استفاده شد.

 در طی فرایند تحلیل داده ها 900 کد اولیه و 21 زیرطبقه و 6 طبقه اصلی شامل موانع خانوادگی، موانع درمان، موانع حرفه ای، موانع محیطی، موانع اجتماعی فرهنگی و موانع روان شناختی آشکار شدند.

زنان مبتلا به ام اس با موانع گوناگونی برای احقاق خودمدافعه گری روبه رو هستند که در کنار موانع فردی بخش عمده آن ها ناشی از خانواده، محیط و جامعه است. وجود حمایت اجتماعی و در دسترس بودن اطلاعات کافی و مناسب دو مسئله ای هستند که مشخص شد می توانند نقش بسزایی در رویارویی زنان مبتلا به ام اس با موانع پیش روی ایشان و احقاق حقوقشان از طریق خودمدافعه گری داشته باشد.

فلج مغزی نوع آتاکسیک 5 تا 10 درصد از جمعیت افراد با فلج مغزی را تشکیل می دهد و با نواقص تعادلی و هماهنگی مشخص می شود. ترمور غیرارادی، دست و پا چلفتی به نظر رسیدن و نواقص موجود در واکنش های تعادلی از دیگر ویژگی های این کودکان است. بنابراین آموزش مهارت های تعادلی از بخش های مهم برنامه توانبخشی این افراد محسوب می شود. صفحه تعادلی وی (WBB) یکی از ابزاری است که در جهت آموزش تعادل در کودکان با مشکلات فیزیکی متفاوت از جمله فلج مغزی مورد استفاده قرار گرفته است و کارآمدی آن در مطالعات مختلف به اثبات رسیده است. هدف از مطالعه مقدماتی حاضر، بررسی تاثیر استفاده از WBB بر تعادل عملکردی کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک و همچنین بررسی میزان ثبات نتایج طی دو ماه پس از اتمام مداخلات آموزش تعادل بود.

مطالعه مقدماتی حاضر از نوع پژوهش موردی بوده و در سه فاز پایه، مداخله و پیگیری اجرا شده است. 3 کودک (2 دختر و 1 پسر) با فلج مغزی نوع آتاکسیک، سطح یک یا دو سیستم طبقه بندی عملکرد حرکتی درشت (GMFCS) و میانگین سنی 09/1± 56/10 سال در این مطالعه شرکت کردند. کاردرمانی رایج در تمامی فاز های مطالعه، سه مرتبه در هفته اجرا شد. مدت زمان جلسات کاردرمانی رایج در فاز پایه و پیگیری 45 دقیقه بود، در صورتی که طی فاز مداخله، 25 دقیقه از جلسه درمانی به کاردرمانی رایج و 20 دقیقه از آن به آموزش تعادل به وسیله WBB اختصاص می یافت (12 ساعت). نتایج حاصل به وسیله مقیاس تعادلی کودکان (PBS) و آزمون برخاستن و رفتن زمان دار (TUG)، سه مرتبه در فاز پایه (قبل از شروع مداخله)، سه مرتبه در فاز مداخله (انتهای جلسه 12، انتهای جلسه 24 و انتهای جلسه 36) و دو مرتبه در فاز پیگیری (یک ماه پس از اتمام مداخله و دو ماه پس از اتمام مداخله) توسط یک کارشناس کاردرمانی ناآگاه از روند مطالعه مورد سنجش قرار گرفت و به کمک تحلیل دیداری و شاخص های آماری PND ،Hedeges’g و 2SD مورد تحلیل آماری قرار گرفت.

 مقایسه یافته های حاصل از مقیاس PBS و آزمون TUG در سه فاز مطالعه حاضر نشان داد تعادل عملکردی هر سه شرکت کننده طی روند مداخله بهبود یافته و نتایج نیز در دوره پیگیری پایدار مانده است. PND در هر دو تست برای هر سه شرکت کننده 100 درصد به دست آمد که نشان می دهد آموزش تعادل به وسیله WBB سبب بهبود تعادل عملکردی در موقعیت مداخله و پیگیری نسبت به خط پایه شده است. مقدار Hedeges’g برای هر سه شرکت کننده بیشتر از 0/8 به دست آمد که نشانگر تفاوت قابل ملاحظه ای بین فاز پایه و پیگیری است. همچنین 2SD نشان دهنده بهبود قابل توجه نمره PBS و کاهش قابل توجه مدت زمان انجام آزمون TUG در هر سه شرکت کننده بود. تحلیل دیداری یافته ها نیز نشان داد نه تنها تعادل عملکردی هر سه شرکت کننده طی فاز مداخله بهبود یافته است، بلکه نتایج حاصل از مداخلات پس از دو ماه از اتمام مداخلات نیز پایدار مانده است.

نتایج مطالعه مقدماتی حاضر نشان می دهد آموزش تعادل به وسیله WBB، می تواند روشی موثر و ماندگار در بهبود تعادل عملکردی کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک باشد. هرچند برای بیان نتایج قطعی، انجام مطالعات بیشتر با حجم نمونه مناسب در زمینه بررسی تاثیرات آموزش تعادل به وسیله WBB بر کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک نیاز است.