مجله پزشکی قانونی
سال هفتم شماره 1 (پیاپی 22، بهار 1380)

سوختگی چهارشنبه سوری ویژگی های خاصی دارد، که از جمله این ویژگی ها می توان به سن و جنس افراد سوخته و نوع سوختگی آنها اشاره کرد. افراد قربانی در دوره نوجوانی و آغاز جوانی قرار داشته و بیشتر از پسران می باشند. نوع سوختگی هم بیشتر تماس بدن، با شعله مستقیم آتش و کمتر بعلت برخورد اجسام داغ است، از این رو وسعت سوختگی از مشکلات اساسی است، چون در این مراسم معمولا آتش بازی در فضای باز اتفاق می افتد، سوختگی های استنشاقی معمولا دیده نمی شود و در این بیماران عوارض تنفسی ناشی از سوختگی معمولا ثانویه است. افزایش چشم گیر تعداد افراد سوخته ناشی از آتش چهارشنبه سوری، طی دو سال مورد مطالعه نکته قابل تاملی است که باید مبنای عمل پیشگیری قرار گیرد و این امر، آموزش دادن به والدین و آگاهی دادن به کودکان را الزام آور می کند. سوختگی حادثه ای است و به خوبی قابل پیشگیری است. با برخورد آگاهانه و مسوولانه هم می توان تعداد بیماران سوخته را کاهش داد و هم میزان سوختگی را در مواردی که آتش سوزی اتفاق می افتد به حداقل رساند.

از زمانهای بسیار قدیم، درباره منحصر به فرد بودن مغز و عملکرد ویژه آن بحث بوده و ترس از اعلام زودرس مرگ، وجود داشته است. مدتها تصور بر این بود که تنها علائم مطمئن مرگ گندیدگی و جمود نعشی است. مفهوم علمی و جدید مرگ مغزی برای اولین بار در سال 1959 (2 و 10)، در جهت تعریف صدمه غیر قابل جبران مغزی، مطرح و در سال 1968 اولین معیارهای شناخته شده در خصوص چگونگی تعریف مرگ مغزی، معرفی گردید (8). به هر حال آنچه اصطلاحا از مرگ مغزی استنباط می شود مرگ موجود زنده بطور کلی است نه مرگ و نکروز نسج مغزی به تنهایی، پیشرفتهائی که در علم پیوند اعضا صورت گرفته است باعث شده، تا بتوان از ارگانهای افراد دچار مرگ مغزی، در جهت بهبود و حتی نجات جان دیگران و بطور مستقیم در صرفه جوئی از هزینه های درمانی، استفاده نمود. اگر بخواهیم از معیارهای قبلی تشخیص مرگ استفاده نمائیم، با مشاهده مرگ مغزی در یک بیمار چون به احتمال زیاد کولاپس قلبی و عروقی نیز عارض گردیده لذا ارگانهای قابل پیوند زیادی را از دست خواهیم داد. با توجه به نقش ساقه مغز، در کنترل فعالیت اعمال حیاتی و مقاومت آن در برابر تغییرات عوامل متابولیک و فیزیولوژیک، ارزشیابی فعالیت آن در تشخیص مرگ مغزی، دارای اهمیت می باشد (11). این امر بسهولت در بالین بیمار انجام پذیر و از مزیت غیر تهاجمی بودن نیز برخوردار است و نسبت به روش های دیگر, EEG) آنژیوگرافی با ماده حاجب و آنژیوگرافی رادیونوکلئیک مغزی, توموگرافی کامپیوتری باتجویز گزنون پایدار و اسپکتروسکوپی ارتعاشی مغناطیسی) (7 و 8 و 9 و 12 و 13)، از نظر هزینه هم، مقرون به صرفه می باشد. از این رو شیوه استفاده از پاسخهای شنیداری ساقه مغز، در تشخیص مرگ مغزی، که توسط نویسنده طی سالهای 1985 تا 1990 در بخش نوروفیزیولوژی دانشگاه نورث وسترن شیکاگو، در کشور آمریکا، بر روی بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه، انجام گرفته به نظر خوانندگان عزیز می رسد. هدف از این مطالعه استفاده از پاسخهای شنیداری ساقه مغز در تایید مرگ مغزی و بررسی ضریب اطمینان آن، در مقایسه با سایر روش های تکمیلی است.
مطالعه به روش کارآزمایی بالینی بر روی 62 بیمار مرد بین 30 تا 75 سال، که در حال اغما بودند، انجام گرفت. از بیماران مورد بررسی، 35 بیمار از نظر بالینی دچار مرگ مغزی بودند که روش های دیگر پاراکلینیکی, EEG) جریان خون مغز، آنژیوگرافی و CT اسکن) نیز آن را تایید می نمود. امواج ثبت شده از پاسخهای شنیداری ساقه مغز، در بیماران دچار اغما ولی فاقد مرگ مغزی، کاملا واضح و قابل تشخیص بود، در حالیکه این امواج در بیماران دچار مرگ مغزی، قابل ثبت کردن نبود.

سقط درمانی به معنای ختم حاملگی جهت حفظ جان مادر قبل از زمانی است که جنین بتواند زنده بماند و انجام آن با تایید و صدور مجوز در پزشکی قانونی انجام پذیر است. در این مطالعه که از نوع غیر مداخله گرانه، توصیفی و مقطعی بوده، کل مراجعین درخواست مجوز سقط درمانی به مرکز پزشکی قانونی تهران به مدت یکسال بررسی شده است. طرح از لحاظ آماری به بررسی مراجعین می پردازد و همچنین در کنار آن اندیکاسیونهای سقط درمانی را به طور کلی بررسی می نماید.
در این مطالعه از 245 مراجعه کننده ای که مورد معاینه قرار گرفتند برای 126 نفر (51.4 درصد) مجوز انجام سقط درمانی صادر و برای 119 نفر (48.6 درصد) بعلت عدم اندیکاسیون سقط درمانی مجوز صادر نگردید. میانگین سنی مراجعین 30.8 سال و شایعترین علل مراجعه بیماری های قلبی عروقی (27 درصد) و سپس مسائل جنینی (17 درصد) بیماری های کلیوی (11 درصد) بودند. شایعترین اندیکاسیونهای سقط درمانی از میان مجوزهای داده شده بیماری های قلبی عروقی (36 درصد) تالاسمی ماژور و بدخیمی ها هر کدام 17 درصد بودند. میانگین هفته بارداری مراجعین 10.2 هفته بارداری بود. 87.3 درصد مراجعین خانه دار و 52.1 درصد تحصیلات متوسط و بالاتر داشتند.

در شرایطی که سوانح از علل عمده مرگ و میر، به ویژه در جوانان به شمار می رود، ارزیابی نتایج درمان در مراکز تروما، نقش مهمی را در بهبود کیفیت درمان آنان ایفا می نماید. از آنجایی که مقایسه مراکز با توجه به نسبت بیماران فوت شده ترومایی، می تواند با تورش انتخاب همراه باشد، از روش هایی نظیر استانداردسازی شدت تروما، استفاده می شود و روش های سنجش کمی شدت تروما در این مورد کاربرد دارند. روش TRISS، یک شاخص ترکیبی شدت تروماست، که در آن خصوصیات آناتومیک، فیزیولوژیک، مکانیسم ضربه و سن بیمار دخالت دارند. با کمک مقادیرTRISS، احتمال زنده ماندن هر بیمار، با توجه به مقادیر استاندارد، محاسبه می گردد و در نهایت با محاسبه آماره Z، معنی داری تفاوت نسبت مرگ و میر در مرکز مورد بررسی با مقادیر استاندارد شده (از نظر شدت تروما) مقایسه می گردد. مقدار W برای تعیین مقدار عددی این اختلاف بکار می رود.
در این مطالعه مقطعی؛ ابتدا شدت تروما در نمونه ای به حجم 525 که از مراکز آموزشی درمانی حضرت رسول اکرم و شهدای هفتم تیر، جدا شده بود، تعیین گردید و برای این کار، کلیه پرونده های بالینی بیماران و گزارشهای اتوپسی فوت شدگان، مورد بررسی قرار گرفت.
شدت تروما بر پایه TRISS در بیماران (0.12±) [Mean(±2SE)] 1.8بدست آمد. در مجموع 525 بیمار، 6.5 درصد آنان فوت شده بودند: تعداد زنده ماندگان حقیقی (451 نفر) بطور معنی داری کمتر از تعداد قابل انتظار زنده ماندگان (475.12 نفر) بود. (آماره (-29.2 = Z محاسبه مقدار (-1.27) W نشان داد که چنانچه بیماران این مطالعه، در شرایط یکسان از نظر شدت تروما به جامعه استاندارد (مراکز تروما) مراجعه می کردند، می بایست تعداد موارد مرگ در هر صدنفر آنان،1.27 نفر کمتر باشد.
بحث: با وجودی که آماره Z با نقایصی نظیر محدود بودن، به بیماران دارای اطلاعات کامل محاسبه TRISS و دخالت ندادن وضعیت قبل از سانحه بیماران، همراه است، ولی پایین بودن معنی دار آن، نشان دهنده کاستی هایی در امر درمان بیماران می باشد. مراکز دارای مقادیر Z پایین، بایستی در جهت بررسی روند درمان بیمارانی، که بر اساس احتمال زنده ماندن، دارای مرگ غیرمنتظره بوده اند، تشویق گردند.

در برخی از موارد، حوادث اتفاقی می تواند منجر به مرگ گردد، بدون اینکه خودکشی یا قتل عمد در میان باشد. این گزارش درباره یکی از موارد حلق آویزی اتفاقی، که منجر به مرگ فرد شده، بحث می کند. حضور به موقع پزشک قانونی و مامورین انتظامی و مقام قضایی، باعث روشن شدن نحوه حدوث مرگ شد و از تشویش افکار عمومی و تصور جامعه در مورد وقوع بزه و قتل عمد جلوگیری نمود.

هر وضعیتی که از اکسیژن گیری خون و در نتیجه بافتها جلوگیری نماید، منجر به هیپوکسی (کاهش اکسیژن رسانی خون) و یا آنوکسی (عدم اکسیژن رسانی خون) می شود. خود مرگ می تواند بعنوان تداوم وضعیت آنوکسی تعریف شود. آسفیکسی به آنوکسی ناشی از موارد خاصی از مسمومیتها (گاز منواکسید کربن و...) یا انسداد مکانیکال راه هائی هوایی، اطلاق می شود. در این مقاله به مواردی از آسفیکسی که بدنبال انسداد مکانیکال راه های هوایی پیش می آیند (خفگی ها) می پردازیم.

دانش پزشکی در گروی جمع آوری داده های صحیح، دقیق و به موقع است. بخشی از این داده ها در مدارک پزشکی بیماران جمع می شود. سازمان جهانی بهداشت برای یکسان سازی تهیه داده های علوم پزشکی، به منظور تبادل آمارهای بین المللی و استفاده بهینه از داده ها، دستور العملهای مدون در این زمینه به کشورهای تابعه ارائه می کند. گواهی فوت یکی از اوراقی است، که توسط پزشکان تهیه و تنظیم می گردد، که نه تنها بایستی بطور یکسان و یکنواخت تهیه گردد، بلکه باید پزشک صحت داده های آنرا نیز تایید کند. در کشور ما نیز تاکنون به جز پروانه دفن فرمی یکنواخت در مورد گواهی فوت تولید نشده و دستورالعمل مدونی نیز در این مورد وجود ندارد.
در این مقاله ضمن معرفی گواهی فوت استاندارد، به مجموعه دستورالعملهای سازمان بهداشت جهانی، در چگونگی تکمیل گواهی فوت و همچنین جنبه های قانونی آن در کشور ایران، پرداخته می شود و در پایان نیز گواهی فوتی را که اخیر توسط گروه آمار و اطلاع رسانی حوزه معاونت پژوهشی وزارت بهداشت، با همکاری سازمان ثبت احوال تهیه شده است و مراحل Pilot را طی می کند آورده شده است.

از سوی کسانی که با قانون دیات بطور سطحی برخورد داشته اند گاه شنیده می شود که این قانون بسیار ساده و ابتدایی است، به درد نظام قبیله ای می خورد، با حال و هوای امروزه در اجتماعات مدرن کاربرد ندارد و برای داوری، نارسا و برای تصمیم گیری قضایی ناکافی می باشد. این شکوه ها بیشتر از سوی وکلای جوان دادگستری و پزشکان اظهار می گردد. در حالیکه افراد باتجربه و کسانی که رمز و راز این قانون را دریافته اند، آن را قانونی فراگیر و مطابق وضع و احوال اجتماعی در هر دوره و زمانه و پویا و موافق با عرف و عادت و موازین علمی در هر کشور و برای هر ملتی می دانند. در اینجا این حقیر به مناسبت حرفه خود از دیه اعضا سن می گویم.