نشریه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و پنجم شماره 3 (پیاپی 47، پاییز 1383)

آزمون بیدار کردن در حین جراحی فیوژن خلفی مهره ها در بیماران مبتلا به اسکولیوز را می توان برای پیشگیری از بروز آسیب های طناب نخاعی و اطمینان از درستی عملکرد آن به کار برد. هدف از این مطالعه مقایسه دو روش انفوزیون پروپوفول - آلفنتانیل و میدازولام- آلفنتانیل بر مدت آزمون بیدار کردن و کیفیت آن، تغییرات همودینامیک، و هزینه های آن در این گونه اعمال است.
90 بیمار مبتلا به اسکولیوز که کاندید فیوژن خلفی مهره ها شده بودند به طور تصادفی در دو گروه پروپوفول و میدازولام قرار گرفتند. در هر دو گروه بعد از تجویز پیش داروهای آلفنتایل (30 میکروگرم بر کیلوگرم)، القا بیهوشی با تیوپنتال 5 میلی گرم بر کیلوگرم و آتراکوریوم 0.6 میلی گرم بر کیلوگرم و پس از گذشت 2 دقیقه، لوله گذاری داخل تراشه انجام گرفت. میزان انفوزیون داروها در گروه پروپوفول 50 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه و در گروه میدازولام 1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه بود. انفوزیون آلفنتانیل 1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه نیز به تمام بیماران داده شد. برای ایجاد کاهش عمدی فشارخون در بیماران، داروهای کاهش دهنده فشارخون (هیدرالازین، نیتروگلسیرین، و پروپرانولول) مورد استفاده قرار گرفت.
پس از درخواست جراح، انفوزیون داروها قطع گردید. از بیماران برای حرکت دادن دست ها و پاها درخواست شد که بعد از حرکت دادن اندام ها، همان روش بیهوشی دوباره ادامه پیدا کرد. زمان قطع داروهای بیهوشی تا تنفس خودبخودی T1 و از آن موقع تا حرکت دادن پاها T2، تغییرات همودینامیک، و هزینه های آن ثبت گردید.
میانگین زمان T1 و T2 در گروه پروپوفول (4 ± 6.1 و 4.5 ± 7.5 دقیقه) به طور معنی داری کوتاه تر از گروه میدازولام (6.3 ± 11 و 10 ± 17.6 دقیقه) بود P) کمتر از 0.001). کیفیت آزمون بیدار کردن در دو گروه تفاوتی نداشت. میزان نیتروگلیسیرین مصرفی در گروه پروپوفول هم پایین تر بود P) کمتر از 0.05)، اما ضربان قلب اختلاف قابل ملاحظه ای نداشت. میزان نیتروگلسیرین مصرفی در گروه پروپوفول هم پایین تر بود P) کمتر از 0.0001). ولی در مورد هیدرالازین و پروپرانولول اختلاف معنی داری وجود داشت. میزان هزینه در گروه پروپوفول مختصری بالاتر بود.
آزمون بیدار کردن در حین جراحی فیوژن خلفی مهره ها به دنبال انفوزیون پروپوفول- آلفنتانیل نسبت به میدازولام- آلفنتانیل نه فقط دارای سرعت بیشتری بوده، بلکه باعث کاهش بیشتری در فشارخون و کاهش مصرف داروهای کاهش دهنده فشارخون هم می گردد.

درد پس از جراحی احساس ناخوشایندی است که می تواند عوارض زیادی برای بیمار ایجاد کند. امروزه از روش های متعددی برای کاهش یا از بین بردن درد استفاده می شود که از رایج ترین آنها می توان به استفاده از داروهای مخدر اشاره کرد. روش های کنترل درد اگرچه در برخی موارد مؤثر هستند اما هریک از آنها دارای عوارضی است که استفاده از آنها را محدود می کند. هدف از این مطالعه بررسی اثر اکسیژن درمانی بر درد بیماران بعد از عمل جراحی سزارین است.
در این مطالعه 120 بیمار که کاندید عمل جراحی انتخابی سزارین بودند مورد بررسی قرار گرفتند. شرکت کنندگان در پژوهش به طور تصادفی به دو گروه مطالعه و کنترل تقسیم شدند. بیهوشی و داروهای مصرفی در طی عمل و تا 6 ساعت پس از عمل در دو گروه یکسان بود. گروه مطالعه بلافاصله پس از عمل جراحی 8 لیتر / دقیقه اکسیژن با ماسک ساده به مدت 6 ساعت دریافت کردند اما به گروه کنترل طبق روش روتین بیمارستان هیچ اکسیژنی داده نشد (به جز نیم ساعت اول پس از عمل در بخش بهبود که پنج لیتر در دقیقه با ماسک اکسیژن داده می شد). درصد اشباع اکسیژن خون شریانی و درد بیماران در مرحله بعد از عمل توسط پرستاران آموزش دیده ثبت شد. برای بررسی و مقایسه یافته ها در دو گروه از آزمون های آماری تی و کای دو با حدود اطمینان 95% استفاده شد. نرم افزار اس پی اس اس برای آنالیز اطلاعات مورد استفاده قرار گرفت.
مشخصات مورفومتریک و دموگرافیک بیماران در دو گروه اختلاف معنی داری نداشت. میانگین درصد اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران در دو گروه در حین عمل یکسان بود اما در مرحله پس از عمل در میانگین درصد اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران در دو گروه اختلاف معنی داری مشاهده شد (p<0.05). میزان درد بیماران در اولین درخواست مسکن و همچنین در دومین درخواست مسکن در گروه مطالعه به طور معنی داری کمتر از گروه کنترل بود. همچنین میانگین داروهای ضد درد دریافتی در 24 ساعت اول بعد از عمل در گروه مطالعه به طور معنی داری کمتر از گروه کنترل بود (p<0.05).
نتایج این تحقیق نشان می دهد که اکسیژن درمانی به میزان 8 لیتر / دقیقه با ماسک ساده در مرحله پس از عمل جراحی سزارین می تواند میزان درد و دریافت داروهای ضد درد بیماران را به طور معنی داری کاهش دهد.

اعمال جراحی اندام فوقانی را می توان با انواع متعددی از بی حسی های ناحیه ای شبکه بازویی انجام داد. تنوع و مزایا و کاستی های نسبی هریک از این روش ها باعث تردید در انتخاب یکی از آنها توسط متخصصان بیهوشی می گردد. یکی از روش هایی که علاوه بر داشتن کاستی ها و عوارض کمتر دارای وسعت بلوک مناسب است بلوک تحت ترقوی شبکه بازویی است. یکی از مشکلات انجام این روش مشخص نبودن نشانه های آناتومیک است. در بین مسیرهای مختلف انجام بلوک تحت ترقوی، روش تغییر شکل داده و رایج علاوه برداشتن نشانه های آناتومیک ثابت و مشخص، عوارض کمتری نسبت به سایر مسیرهای انجام بلوک تحت ترقوی دارد.
این تحقیق به صورت توصیفی و آینده نگر بر روی 30 بیمار که کاندید عمل جراحی آرنج و قسمت های پایین تر از آن بودند انجام شد. با استفاده از سه روش آناتومیک بریدگی وداجی استرونوم، زائده اکرومیال اسکاپولا و نبض آگزیلاری در حفره آگزیلا در حالی که بازو 90 درجه از بدن دور و 30 درجه از سطح افق بالاتر بود 50-40 میلی لیتر مخلوط لیدوکائین 1% و بوپیواکائین 0.25% و آدرنالین 1.200000 تزریق می شد. تعریف بلوک موفق بی حسی در محدوده سنی عصب ساعد در عرض 30 دقیقه پس از تزریق بود.
با مشاهده پاسخ دیستال به تحریک کننده عصبی (خم یا راست شدن مچ دست یا انگشتان) میزان موفقیت 100% و با مشاهده پاسخ پروگزیمال (انقباض عضله دوسر بازویی یا سه سربازویی) میزان موفقیت 72.7% بود. عوارض بلوک کم و شامل آسپیراسیون خون (3%) و درد شدید هنگام پیدا کردن مسیر شبکه عصبی (11%) بود. هیچ موردی از پنوموتوراکس و هماتوم دیده نشد.
این مطالعه نشانگر این موضوع است که بلوک تحت ترقوی شبکه بازویی از طریق روش تغییر شکل داده شده راج در صورتی که پاسخ دیستال به تحریک کننده عصبی ظاهر شود دارای میزان بالای موفقیت، وسعت مناسب و عوارض کم است.

جراحی کاتاراکت شایع ترین عمل در سالمندان است. اخیرا تمایل به انجام جراحی کاتاراکت با ترکیب آرام بخشی سبک و بی حسی توپیکال افزایش یافته است. مطالعه حاضر با هدف مقایسه سه روش آرام بخشی از نظر میزان همکاری، سطح آرام بخشی، شدت درد، رضایت مندی بیمار و جراح، تغییرات همودینامیک، افت اشباع اکسیژن خون شریانی، شدت تهوع و استفراغ و دلیریوم پس از عمل انجام شد.
در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی انجام شد، 150 بیمار کاندیدای عمل جراحی کاتاراکت انتخاب و به صورت تصادفی به سه گروه مساوی تقسیم شدند. کلیه بیماران پس از توجیه کلامی، قطره چشمی تتراکایین 0.5% به منظور بی حسی توپیکال دریافت کردند. سپس گروه اول فنتانیل 1.5- 1 میکروگرم/ کیلوگرم به همراه کتامین 0.2 میلی گرم / کیلوگرم، به صورت داخل وریدی جهت ایجاد آرام بخشی، دریافت کردند، به ترتیب آرام بخشی فوق در گروه دوم انفوزیون پروپوفول 20-10 میکروگرم/کیلوگرم/ دقیقه و در گروه سوم لیدوکائین 0.7 میلی گرم/ کیلوگرم همگی به صورت داخل وریدی اضافه شد. سپس اطلاعات جمع آوری و آنالیز گردید.
بیماران سه گروه از نظر خصوصیات دموگرافیک، همودینامیک، رضایت مندی بیمار و جراح، شدت تهوع و استفراغ و دلیریوم تفاوت معنی داری با یکدیگر نداشتند. فراوانی همکاری مطلوب به ترتیب 70% و 76% و 76% و فراوانی آرام بخشی مطلوب حین عمل به ترتیب 80% و 86% و 78% و میانگین شدت درد به ترتیب 2.14 ± 1.20، 2.68 ± 1.78، 3.05 ± 2.18 به دست آمد که تفاوت معنی داری بین سه گروه مشاهده نشد.
در برخی از مطالعات قبلی برتری یک روش بر روش های دیگر مورد حمایت قرار گرفته است، ولی در مطالعه حاضر این موضوع به اثبات نرسید. به نظر می رسد در این پژوهش انتخاب صحیح بیماران، آماده سازی روانی قبل از عمل، انتخاب دوز مناسب، نحوه تجویز داروها، نوع ترکیب دارویی سازگار با هم و مهارت جراح، منجر به تاثیر یکسان در زمینه ایجاد آرام بخشی مطلوب شده باشد. مطالعات بیشتری در زمینه نحوه تاثیر این عوامل لازم است.

بیهوشی عمومی و بی حسی رژیونال در جراحی ستون فقرات مورد استفاده قرار می گیرند. هدف این مطالعه بررسی و تعیین برتری یکی از دو روش بیهوشی عمومی یا بی حسی نخاعی همراه با آرام بخشی در کاهش میزان خونریزی حین عمل جراحی انتخابی لامینکتومی کمری است.
در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی میزان خونریزی حین عمل در 58 بیمار در کلاس 1 تا ASA 3 کاندید جراحی انتخابی در دو گروه بی حسی داخل نخاعی (SA)؛ 26بیمار و بیهوشی عمومی (GA)؛ 32بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران دچار چاقی مفرط، اختلال انعقادی و دارای سابقه مصرف داروهای ضدانعقادی از مطالعه حذف شدند. میزان خونریزی حین عمل، میزان مایع تجویز شده، تغییرات همودینامیک از قبیل تعداد ضربان قلب، فشارخون و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی ثبت گردید. اطلاعات جمع آوری شده توسط برنامه های آماری اس پی اس اس، تی تست و کای دو مورد بررسی قرار گرفت.
تفاوت معنی داری در سن، جنس، درصد اشباع اکسیژن شریانی، میانگین متوسط فشارخون شریانی (MAP/میلی مترجیوه) پایه، میانگین ضربان قلب پایه (تعداد ضربان در دقیقه)، و مدت بیهوشی بیماران در دو گروه دیده نشد. در حالی که طول مدت عمل جراحی گروه بیهوشی عمومی 21.12 ± 89.84 و گروه بی حسی نخاعی 11.34 ± 75.12 دقیقه، میزان خونریزی حین عمل گروه بیهوشی عمومی 42.36 ± 148.65 (میلی لیتر/ ساعت) و تهوع و استفراغ 24 ساعت بعد ازعمل در گروه بیهوشی عمومی بیشتر بود که از نظر آماری در آنها تفاوت معنی دار مشاهده می شود.
بی حسی نخاعی با مهار سیستم سمپاتیک و ایجاد آنالژزی کامل نسبت به بیهوشی عمومی، باعث کاهش فشارخون شریانی و وریدی، فشار منفی داخل توراسیک درطی دم که موجب بهبود تخلیه خون وریدی و موجب کاهش خونریزی و بهبود محدوده عمل برای جراح و کوتاه تر شدن طول مدت عمر می شود.

سرفه کردن ناشی از تحریک کاف لوله تراشه، در هنگام خروج از بیهوشی یک مشکل مهم و شایع بالینی است که ممکن است عوارض ناخوشایندی را به دنبال داشته باشد. با توجه به انتشار لیدوکائین از عرض کاف، و احتمالا بی حسی مخاط تراشه، ما اثرات پر کردن کاف با لیدوکائین 1% را بر میزان سرفه بعد عمل بررسی کردیم.
220 بیمار 65-16 سال، کلاس یک و دو ASA کاندید عمل جراحی انتخابی بعد از لوله گذاری مشابه با لوله روش یا سوپا، به طور تصادفی به سه گروه لیدوکائین 1%، هوای اتاق و مخلوط نایتروس اکساید 50% با اکسیژن تقسیم شدند و کاف پر شد. شیوع سرفه بعد از عمل مشاهده شد و بلافاصله بعد از خارج کردن لوله تراشه، تا 2 ساعت بعد از آن و 2 تا 24 ساعت بعد از عمل ثبت شد. اطلاعات به دست آمده به وسیله تست های کای دو، کروسکال- والیس و ANOVA مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
گروه ها از نظر دموگرافیک مقایسه شدند و تفاوتی از نظر سن، جنس و زمان لوله گذاری تراشه و مدت جراحی با هم نداشتند. شیوع سرفه در زمان بلافاصله و تا 2 ساعت بعد از خارج کردن لوله تراشه در گروه لیدوکائین کمتر از گروه هوا و نایتروس اکساید بود (20% در مقابل 43% و 44%)(P<0.001). شیوع سرفه در دو نوع لوله سوپا و روش هم معنی دار بود (P<0.003).
استفاده از لیدوکائین 1% برای پر کردن کاف لوله تراشه بهتر از پرکردن کاف با هوا یا نایتروس اکساید 50% است و با استفاده از آن سرفه کمتری در به عمل وجود دارد. همچنین شیوع سرفه در لوله سوپا کمتر از لوله روش بود.

کاربرد مناسب مواد ضدعفونی کننده و استریلیزان با کنترل آلودگی های میکروبی محیط موجب کاهش عفونت های بیمارستانی، و کاهش موربیدیتی و مورتالیتی، کاهش مصرف آنتی بیوتیک ها و حفظ اثربخشی آنها، کاهش خطر ایجاد میکروب های مقاوم، و نیز کاهش چشمگیر هزینه ها می شود.
در این کارآزمایی بالینی مقطعی open label، اثربخشی ضدعفونی سطوح وسایل و دستگاه ها در محیط بخش مراقبت های ویژه با هیپوکلریت سدیم و لوله های دستگاه تهویه با گلوتارآلدئید با ترکیب H2O2 و نقره تحت عنوان سانوسیل، براساس نوع میکروارگانیسم به دست آمده از کشت های محیط مقایسه شد.
در ضدعفونی با سانوسیل کاهش قابل توجه میزان آلودگی های میکروبی محیط در مقایسه با هیپوکلریت سدیم از نظر تعداد کل کشت های مثبت (از 75.7% به 10.6%)، باکتری های گرم مثبت (از 72.1 به 10.6%) و گرم منفی (از 9.0% به 0.0%) از جمله پسودوموناس (از 7.2% به 0.0%)، آلودگی چندگانه (از 12.6% به 0.96%) و نیز قارچ ها (از 4.5% به 0.96%) مشاهده شد.
در کشت لوله های دستگاه تهویه با وجود عدم مشاهده تفاوت معنی دار در مرحله بلافاصله بعد از ضدعفونی، کاهش تعداد کل کشت مثبت (از 76.7% به 68.5%)، آلودگی چندگانه (از 50.0% به 33.3%) و انواع باکتری های گرم مثبت (از 60.0% به 51.8%) و گرم و منفی (از 66.6% به 50.0%)، از جمله پسودوموناس (از 66.7% به 18.5%) و افزایش موارد انتروباکتریاسه (غیراز اشرشیاکولی و کلبسیلا) (از 0.0% به 24.0%) در کشت های انجام شده در حین استفاده مشاهده شد، که تنها در دو مورد آخر این تفاوت ها معنی دار بود.

امروزه، و به ویژه در جامعه ما، ایجاد بی دردی برای زایمان به عنوان یک ضرورت سلامت، امری ملموس و الزامی است. چراکه ترس از درد زایمان که یکی از شدیدترین دردهایی است که انسان در زندگی خود تحمل می کند و در همه جوامع و نیز در جامعه ما باعث سوق داده شدن خانم های باردار به سمت انجام سزارین انتخابی می شود. در شرایط کنونی کشور، طبعا انجام روش بی حسی داخل نخاعی با مشکلات کمتری روبرو است و لذا این روش از نظر تکنیکی نسبت به بی حسی اپیدورال آسان تر است. مشکل روش بی حسی داخل نخاعی، البته محدودیت در ایجاد زمان بی دردی است. کاربرد ترکیب هایی از داروهای اینتراتکال که باعث افزایش زمان بی دردی ناشی از بی حسی داخل نخاعی می شود می تواند منجر به افزایش کارآیی این روش گردد. اما علاوه بر این ها، ضمن کاربرد ترکیبات توام همانند ترکیب بوپیواکائین اینتراتکال + سوفنتانیل، با افزایش اپی نفرین به ترکیبات مذکور و یا ترکیبات مشابه، آیا زمان بی دردی افزایش می یابد؟ این موضوع سوالی است که در این تحقیق به دنبال یافتن جواب برای آن هستیم. این تحقیق، یک کارآزمایی بالینی است که در سال های 1382 و 1383 در بیمارستان های لقمان حکیم و نجمیه تهران بر روی 39 بیمار انجام شد. این بیماران در دو گروه تقسیم شدند: 18 بیمار در گروهی بودند که اپی نفرین در آنالژزی زایمان استفاده نشد و 21 بیمار در گروهی بودند که برای آنها اپی نفرین استفاده گردید. برای انتخاب نمونه ها، آن دسته از خانم های باردار شکم دوم وارد مطالعه شدند که تجربه درد را در زایمان قبلی خود داشتند، سپس در صورت داشتن پیشرفت مناسب در سیر زایمان و نداشتن منع منطقی جهت زایمان (نظیر دیستوشی، کیسه آب پاره طولانی و...) و در صورت تمایل وارد تحقیق شدند. پس از ورود بیماران به فاز فعال و داشتن دیلاتاسیون سرویکس بیش از 5 سانتی متر، مخلوط بوپیواکائین به میزان 2.5 میلی گرم و سوفنتانیل 5 میکروگرم و 0.2 میلی گرم اپی نفرین به صورت اینتراتکال در شرایط کاملا استریل L3-L4 در وضعیت لترال تجویز شد. در گروه کنترل نیز از همین ترکیب بدون اپی نفرین با حجم معادل استفاده گردید. در پی این تزریق، مدت زمان بی دردی، تغییرات ضربان قلب جنینی، میزان تهوع و خارش، روند تغییرات درصد اشباع اکسیژن خون شریانی و وضعیت تنفسی بیمار و تغییرات فشارخون ثبت گردید.میزان بی دردی با معیار بصری سنجش درد و همواره توسط یک نفر پزشک بیهوشی به طور ثابت، سنجش شد. در آنالیز نتایج از آزمون های تی استیودنت و کای اسکوار استفاده شد و p-value کمتر از 5% معنی دار تلقی گردید. نتایج نشان داد دو گروه از نظر متغیرهای سن و سطح تحصیلات تفاوت معنی داری با هم نداشتند. این مطالعه چنین پیشنهاد می کند که افزودن اپی نفرین به مجموعه ترکیب بوپیواکائین و سوفنتانیل، نمی تواند به ایجاد تغییر محسوسی در اثربخشی آنالژزی داخل نخاعی یا طول مدت آن به عنوان داروهای آنالژزیک برای زایمان بی درد منجر گردد و در حقیقت، روی مدت زمان آنالژزی یا شدت آن اثر چندانی ندارد.

در سال های اخیر تجربه انجام جراحی عروق کرونر بر روی قلب در حال تپش افزایش یافته است. در همین راستا برای کاهش میزان تهاجم جنبه های دیگری نظیر استفاده از بیهوشی اپیدورال توراسیک بدون بیهوشی عمومی مطرح شده و در تعدادی از بیماران به کار رفته است که کاهش استرس و درد حین و پس از عمل، عدم استفاده از تنفس مکانیکی و بهبود خوب، از مزایای آن است. البته باید خطرات بالقوه ناشی از این روش توجه نمود. این گزارش اولین تجربه ما در انجام جراحی عروق کرونر بدون لوله گذاری داخل تراشه و بیهوشی عمومی است.