Iranian Journal of Otorhinolaryngology
Volume:17 Issue: 3, 2006

«روی» یکی از عناصر کمیاب اصلی بوده که در حیات سلول های انسان نقش مهمی دارد. روی در سیستم عصبی مرکزی به طور غیریکنواختی پراکنده بوده و از پایانه های عصبی می تواند آزاد شود. گوش داخلی بالاترین غلظت «روی» را در بدن دارا می باشد. کمبود «روی» از این رو می تواند باعث ایجاد برخی اختلالات عملکردی گوش داخلی مانند وزوز گردد.
8 بیمار با محدوده سنی 55-20 سال که دچار وزوز گوش بودند ولی هیچ پاتولوژی واضح دیگری در گوش نداشته و هیچ دارویی نیز مصرف نمی کردند در این مطالعه شرکت داده شدند. همه بیماران در درمانگاه گوش و گلو و بینی بیمارستان قائم (عج) معاینه شدند. گروه کنترل شامل 80 فرد سالم همگون از نظر سنی و جنسی بود. یک نمونه خون جهت اندازه گیری سطح روی سرم تهیه شد. متوسط حساسیت شنوایی به صورت آستانه های شنوایی در 4 فرکانس 500، 1000، 2000 و 4000 هرتز اندازه گیری شد.
اختلاف قابل اهمیتی در سطح روی سرم بین بیماران مبتلا به وزوز و گروه کنترل وجود نداشت. همچنین اختلاف قابل اهمیتی در سطوح روی سرم بین مبتلایان با کاهش شنوایی و گروه کنترل، یا بین مبتلایان به وزوز با شنوایی طبیعی و گروه کنترل مشاهده نگردید. این یافته ها پیشنهاد می نماید که «روی» در ایجاد وزوز گوش دخالت ندارد.

بیماری هیداتید احشا شکم و قفسه سینه یافته نادری در کار روزمره پزشکی در ایران محسوب نمی شود، اگرچه این ضایعه به دهه های گذشته کاهش چشمگیری داشته، اما هنوز هم در تشخیص افتراقی ضایعات ریه، کبد، آدرنال و پریتوان مطرح می گردد. بیماران مبتلا به کیست هیداتیک معمولا با علائمی که مربوط به آن عضو می شود مراجعه می کنند و گاهی در لاپاراتومی شکمی کشف می گردند. دستگاه عصبی مرکزی نیز گهگاه میزبان چنین میهمان ناخوانده ای است، و بیماران با علایم عصبی مراجعه می کنند. در این گزارش ما به معرفی بیماری می پردازیم که با توده زیرجلدی ناحیه ساب ماندیبولار مراجعه کرده در حالی که قبل از عمل، تشخیص کیست هیداتیک مطرح نبوده است.

پاراگانگلیوماها تومورهای نادر سر و گردن هستند که از اجسام سلولی پاراگانگلیونیک خارج از آدرنال و از سلول های ستیغ عصبی (neural crest) منشا می گیرند. نوع پاراگانگلیومای واگال معمولا با دیسفونی و همراه با توده ای در گردن در زاویه ماندیبل در ارتباط با شرایین کاروتید مراجعه می کنند.
گزارش مورد: بیمار گزارش شده خانمی 72 ساله است که با توده ای در ناحیه زاویه فک تحتانی مراجعه کرده است توده مذکور از 2 سال پیش ایجاد شده و رشد آهسته ای داشته است. در اسکن کامپیوتری توده ای به ابعاد 5×5 سانتی متر در فضای پارافارنکس سمت راست دیده می شد که باعث جابجایی دیواره مدیال اوروفارنکس به سمت داخل شده بود. در هنگام عمل جراحی با استفاده از اپروچ پاروتیدکتومی و گسترش انسزیون به پایین گردن توده ای قرمز رنگ متمایل به قهوه ای در فضای پارافارنکس مشخص شد که شاخه های شریان کاروتید را به سمت قدام و خارج جابجا کرده بود و از عصب واگ منشا گرفته بود. جهت خروج کامل توده، توده عروقی همراه با قسمتی از عصب واگ خارج شد. گزارش آسیب شناسی موید وجود پاراگانگلیوم عصب بود.
اگرچه شایعترین علامت پاراگانگلیوم عصب واگ دیسفونی ناشی از فلج طناب های صوتی می باشد، ولی این ضایعات ممکن است تنها به صورت توده گردن و فضای پارافارنژیال بدون وجود دیسفونی تظاهر کنند.

استفاده از سمعک دیجیتالی در دنیا رو به افزایش بوده و برتری آن به سمعک های آنالوگ و قابل برنامه ریزی واضح نبوده، و سودمندی آن نیز بیان نشده است. بنابراین هدف از این مطالعه، اندازه گیری سودمندی سمعک های دیجیتالی و مقایسه آن با سمعک قابل برنامه ریزی می باشد.
40 فرد علاقه مند با میانگین سنی 52.12 و محدوده 30 تا 70 سال با نمودار شنوایی که کاندید استفاده از سمعک باشد در این مطالعه شرکت نمودند. برای 21 نفر سمعک قابل برنامه ریزی و برای 19 نفر سمعک دیجیتالی تجویز شد، هر یک از افراد مورد مطالعه، پرسشنامه (APHAB) را قبل و بعد از استفاده از سمعک، تکمیل نمودند.
تفاوت بارزی در امتیاز کلی سودمندی سمعک های دیجیتالی و قابل برنامه ریزی مشاهده نگردید (P=0.051) و سمعک های دیجیتالی فقط در زیر مجموعه EC (سهولت شنیداری) که یکی از 4 زیر مجموعه پرسشنامه APHAB است، امتیاز سودمندی بالاتری را نسبت به سمعک های قابل برنامه ریزی نشان دادند (P=0.02).
بحث: بررسی امتیازات پرسشنامه APHAB تفاوت بارزی را بین دو نوع سیستم نشان نداد، علیرغم این که مزایای زیادی برای سمعک های دیجیتالی در مقایسه با سمعک های آنالوگ و قابل برنامه ریزی ذکر می گردد.

آملوبلاستوم شایعترین تومور آدونتوژنیک اپی تلیالی است (5% کل تومورهای آدونتوژنیک) که بیش از 80% موارد از فک تحتانی منشا می گیرد. بیشتر در دهه سوم تا پنجم عمر دیده می شود و بروز آن یک مورد به ازای هر یک میلیون جمعیت عمومی است. آملوبلاستوم معمولا خوش خیم بوده و از نظر بالینی رشد کندی داشته ولی انوازیو است که ایجاد تخریب وسیع و موضعی می کند و گاهی اوقات نیز تبدیل به نوع بدخیم می گردد. آملوبلاستوم توانایی متاستاز دوردست داشته (نادر) و می تواند به لنف نودهای ناحیه ای، ریه، پلور و سایر استخوان ها دست اندازی کند اما شایعترین محل متاستاز آن ریه است و تاکنون کمتر از 50 مورد متاستاز ریوی آن در دنیا گزارش شده است.
طی 28 سال تجربه عملی در بخش رادیوتراپی – انکولوژی بیمارستان قائم مشهد بیماری معرفی شده تنها مورد آملوبلاستوم بدخیمی است که با متاستازهای منتشر دو طرفه ریوی و گرفتاری های متعدد موضعی مراجعه نموده است. به طور کلی درمان استاندارد آملوبلاستوم جراحی است، اما عود موضعی شایع است رادیوتراپی در موارد باقی مانده جراحی یا عود موضعی با دوز 50-55Gy با فراکشن 1.8-2Gy در مدت 6-5 هفته با نتایج متغیر توصیه شده است. کاربرد شیمی درمانی بیشتر در انواع بدخیم آملوبلاستوم و در متاستازهای آن است. رژیم های شیمی درمانی متعدد تک دارویی و یا ترکیبی از جمله سیس پلاتین -5FU- متوترکسات – آدریامایسین – کربوپلاتین – و گروه تاکسان ها توصیه گردیده است که تاثیر آن ها نیز نسبی بوده است. در گزارشات اخیر رژیم ترکیبی (کربوپلاتین + تاکسول) با نتایج نسبتا بهتر، تقریبا استاندارد معرفی گردیده است. در این مقاله آقای 22 ساله ای با تشخیص آملوبلاستوم بدخیم پیشرفته فک با درگیری قاعده جمجمه و عودهای مکرر به دنبال چند بار جراحی ناکامل و متاستاز ریوی معرفی می گردد.

انتوباسیون تراشه معمولا با یک داروی هیپنوتیک و یک شل کننده عضلانی انجام می شود. در مواردی که استفاده از بلوک نوروموسکولر کنتراندیکه بوده و با استفاده از شل کننده لازم نبوده ولی بهتر است بیمار انتوبه گردد می توان از یک داروی هیپنوتیک مانند نسدونال و یک مخدر مثل رمی فنتانیل استفاده کرد. ما در این مطالعه، میزان لازم برای رمی فنتانیل را همراه با تیوپنتال بدون استفاده از شل کننده عضلانی بررسی نموده بگونه ای که از لحاظ بالینی و پاسخ های کاردیوواسکولر قابل قبول باشد.
96 بیمار را بعد از پریمدیکاسیون با میدازولام با میزان داخل وریدی 0.03mg/kg، به طور تصادفی به سه گروه III، II، I تقسیم کردیم که میزان دریافت رمی فنتانیل در آن ها به ترتیب 2-3-4mg/Kg بود. رمی فنتانیل در مدت 30 ثانیه به صورت داخل وریدی تجویز گردیده و بیهوشی با 5mg/kg نسدونال ایجاد می شد. انتوباسیون تراشه در چهار وضعیت (a) عالی، (b) رضایت بخش، (c) مناسب، (d) نامناسب بررسی می شد. اختلاف معنی داری از لحاظ آماری بین خصوصیات بیماران موجود نبود.
فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و ضربان قلب بعد از اینداکشن کاهش قابل ملاحظه ای داشت که از لحاظ آماری معنادار بود (P<0.05). شرایط انتوباسیون از گروه I به II و III وضعیت بسیار خوبی داشت و معنادار بود (P<0.001).
رمی فنتانیل با میزان 4mg/Kg قبل از تجویز تیوپنتال در 87.5% موارد شرایط عالی از لحاظ انتوباسیون ایجاد می کند و از افزایش پاسخ های کاردیوواسکولار در زمان انتوباسیون جلوگیری می نماید.

تنگی های تراشه به علت تروما، عفونت های تراشه، تومورهای بدخیم تراشه و بعد از لوله گذاری طولانی مدت (postintubation) یا تراکئوستومی طولانی مدت دیده می شود. به عقیده بسیاری از محققین رزکسیون و ترمیم مجدد تراشه به عنوان بهترین درمان تنگی های تراشه در اکثر مواقع محسوب می شود و بهترین نتایج هنگامی حاصل می شود، که این امر توسط جراح کار آزموده و با تجربه صورت گیرد. اما عارضه مهم جراحی تراشه، تنگی تراشه بعد از عمل می باشد که منجر به محدودیت هایی در جراحی مجدد می گردد. جایگاه استنت گذاری در درمان تنگی های تراشه به عنوان درمان جایگزین در بیمارانی که شرایط عمل جراحی بزرگ را ندارند و درمان اولیه در بیمارانی که دچار بدخیمی تراشه بوده و به علت درگیری المان های اطراف یا متاستاز دوردست غیر قابل عمل هستند، انتخاب می شود. هدف از این مطالعه بررسی نتایج استنت گذاری تراشه در بیمارستان ولی عصر (عج) تهران در فاصله مهر ماه 1381 تا مردادماه سال 1383 می باشد.
این مطالعه که به صورت آینده نگر بوده به بررسی نتایج استنت گذاری تراشه در بیمارانی که دارای تنگی تومورال غیر قابل عمل، یا دچار تنگی غیر تومورال (بعد از انتوباسیون طولانی) و یا به علت عارضه جراحی یا عدم تحمل جراحی بزرگ بوده اند، پرداخته است. استنت گذاری توسط برونکوسکوپی رژید و با استفاده از استنت سیلیکون (Polyflex with introducer system) صورت پذیرفته است.
12 بیمار استنت گذاری شده (10 بیمار به علت ضایعات خوش خیم و 2 بیمار در زمینه بدخیمی) حداقل 6 ماه و حداکثر یکسال پیگیری شدند. متوسط سن بیماران 30 سال (حداقل 13 و حداکثر 53 سال) بوده است. 9 بیمار دچار تنگی بعد از لوله گذاری طولانی به علل مختلف بوده (75.4%) و یک مورد (8.4%) تنگی به علت استنشاق گاز شیمیایی و 2 مورد (16.6%) به علت تومور تیروئید مهاجم به تراشه و تومور آدنوکیستیک تراشه بوده است. طول تنگی بین دو تا پنج سانتیمتر بوده است. 4 مورد تنگی در 3/1 فوقانی میانی و 4 مورد 3/1 تحتانی قرار داشت. مهمترین اندیکاسیون گذاشتن استنت سابقه جراحی متعدد تراشه بوده است. شایعترین عارضه استنت گذاری نیز ایجاد نسج جوانه ای (58.1%) بوده و متوسط زمان باقی ماندن استنت 2 تا 6 ماه بوده است. شایعترین علت خروج استنت نیز ایجاد نسج جوانه ای بوده است (85%). 30% بیماران در زمینه بیماری خوش خیم از استنت گذاری نتیجه درمانی گرفتند و 10% به کمک استنت پس از بهبود وضعیت عمومی تحمل جراحی بزرگ را پیدا کردند. در زمینه بدخیمی یک بیمار به کمک استنت از مرگ حتمی نجات پیدا کرده و 3 ماه زنده ماند و بیمار دیگر نیز فرصت کافی برای انجام رادیوتراپی پیدا کرد.
نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که در استنت گذاری در زمینه بیماری های خوش خیم در اکثریت بیماران ما پس از خارج کردن استنت، بیمار دچار عود علایم شده که نیاز به درمان آلترناتیو دیگری وجود دارد. این مسئله جایگاه استنت را در درمان بیماری های خوش خیم تا حدی زیر سوال می برد و شاید نتوان به استنت به عنوان یک درمان برای ضایعات خوش خیم نگاه کرد اما به نظر می رسد استفاده از استنت در زمینه بیماری های بدخیم، در مواقعی اندیکاسیون دارد که تنها آلترناتیو درمانی باشد و رل آن تایید شده است، و حسن دیگر آن در بدخیمی ها عدم نیاز به خروج آن می باشد.

در سنین 2 تا 9 سالگی که پروسه رشد حائز بیشترین اهمیت است، عوامل متعددی من جمله عفونت های مزمن دوره کودکی ممکن است در روند طبیعی آن اختلال ایجاد نمایند. بنابراین با این هدف که عفونت های مزمن باکتریال همراه با هیپرتروفی آدنوتونسیلار در زمره شایع ترین عفونت های این دوره می باشند و ممکن است اثرات نامطلوب روی روند طبیعی رشد داشته باشند اقدام به این تحقیق شد.
روش تحقیق: این تحقیق بر اساس مورد و شاهد با حجم نمونه 76 نفر برای هر گروه و بر اساس صدک رشد و Z-score برای بررسی و مقایسه شاخص های رشد در 76 کودک در سنین 2 تا 9 سال که به علت عفونت های مزمن و مکرر (بیش از 2 سال) هیپرتروفی آدنوتونسیلار مورد عمل جراحی آدنوتونسیلکتومی در بیمارستان شماره 2 دانشکده پزشکی کرمان (شفا) قرار گرفته بودند، با گروه شاهد از طریق آنالیز با نرم افزار EPI6 انجام شده است.
در گروه بیمار 27 نفر دختر و 49 نفر پسر در گروه شاهد 36 نفر دختر و 40 نفر پسر وجود داشت. میانگین سنی گروه بیمار 76.6±23 و در گروه شاهد 71.5±11 ماه بود. فراوانی صدک های زیر 3 در دو گروه مورد و شاهد برای صدک وزن با سن weight/age percentile (WAP)، صدک وزن با قد weight/height percentile (WHP) و صدک قد با سن height/age percentile (HAP) به ترتیب 23 به 8، 17 به 8 و 8 به 18 به 10 می باشند. این شاخص برای WAP معنی دار بود (P=0.006). و همچنین برای HAP معنی دار بود (P=0.024).
مقایسه شاخص های رشد در کودکان مبتلا به عفونت های مزمن و هیپرتروفی آدنوتونسیلار با گروه شاهد همگی بیانگر کاهش شاخص های اصلی رشد، قد و وزن می باشند.

ضایعات اعصاب مغزی ناشی از تروما و یا تومورهای مغزی یکی از مشکلات اساسی است که در مواجهه با جراحی اعصاب وجود دارد. آسیب اعصاب مغزی در محدوده ساقه مغز ممکن است فلج موقتی و یا دایم این اعصاب را به دنبال داشته باشد. در حالی که احتمال بهبودی به دنبال ضایعات عصبی در خارج از جمجمه دور از انتظار نیست.
روش تحقیق: در مطالعه حاضر که با هدف بررسی مرگ نورونی حاصل از قطع عصب فاسیال در بخش پروگزیمال و بخش انتهایی شاخه های این عصب و مقایسه این دو با همدیگر صورت گرفت، 18 رت نر نژاد ویستار به سن تقریبی دو ماه در نظر گرفته شده و به 3 گروه تقسیم گردیدند. سپس عصب فاسیال یک گروه در ناحیه عقب پاروتید (مدخل سوراخ استیلوماستویید) قطع گردید. و در گروهی دیگر (گروه 2) عمل قطع عصب در شاخه های انتهایی عصب (در مجاورت عضلات لب و بینی) انجام شد. و گروه سوم دست نخورده باقی ماند. دو هفته پس از قطع عصب، با استفاده از بیهوشی و پرفیوژن بطنی که به کمک فرمالین 10% انجام گرفت، پس از شکافتن جمجمه و جدا کردن ساقه مغز از نیمکره ها، همه نمونه های مورد نظر به مدت 24 ساعت در همان فیکساتور (فرمالین 10%) مورد فیکس و آماده سازی بافتی قرار گرفتند.
این تجربه در قطع عصب در ناحیه عقب پاروتید بعد از گذشت دو هفته نشان داد که کاهش نورونی وسیعی در هسته فاسیال ضایعه دیده گروه اول به چشم می خورد چنان که در شمارش نورونی مربوط به هسته های ضایعه دیده این گروه فقط %56.39±9 نورون ها باقی ماندند، در حالی که در گروه قطع دیستال این مقدار %90.94±3 محاسبه گردید و در آنالیز آماری دارای تفاوتی معنی دار بود.
ضایعه عصبی در ناحیه عقب پاروتید (نزدیک به قاعده جمجمه) که منجر به مرگ نورونی (نکروز) گسترده هسته عصب فاسیال شده است، می تواند به عنوان معیار تشخیصی مناسبی در مقایسه با مرگ نورونی ناشی از ضایعات مربوط به بخش پروگزیمال اعصاب کرانیال باشد، که در بسیاری از تروماهای اعصاب مغزی و اعمال جراحی در این مناطق ممکن است ایجاد شود.