مجله سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال بیست و سوم شماره 4 (پیاپی 92، زمستان 1384)

از آنجایی که در کشور ما علی رغم رواج آسپیراسیون با سوزن نازک (FNA)، به دلیل نبود سیتوپاتولوژیست مجرب در بسیاری از نقاط کشور، هنوز (FS) Frozen Section متداول است (برخلاف کشورهای پیشرفته)، هدف از این مقاله بررسی صحت روش FS در ندول های تیروییدی جراحی شده در بیمارستان های تابعه دانشگاه تهران است.
با مراجعه به دفاتر پاتولوژی، موارد FS در بیمارستان های سینا، امیر اعلم، امام و انستیتو کانسر بین سال های 78-70 مشخص شد و پس از مراجعه به پرونده ها، اطلاعات بیمار و پاتولوژی قطعی بیمار به دست آمده و نتایج FS با توجه به پاتولوژی مورد ارزیابی قرار گرفت.
تعداد کل بیماران مورد بررسی 237 نفر بود. میزان کانسر در ندول های جراحی شده 18.6% بود. جواب های FS در دو گروه خوش خیم و بدخیم طبقه بندی شدند (جواب های مشکوک در حکم خوش خیم طبقه بندی شدند) بر این اساس:63.7% = حساسیت، 100% = ویژگی، 100% = ارزش خبری مثبت (ppv)؛ 92.3% = ارزش خبری منفی (NPV) و 93.2% = میزان دقت به دست آمد. در مواردی که FS به طور قطع خوش خیمی را مطرح کرده، ضایعه در 100% موارد بدخیم بوده است. به عبارتی FS موارد مثبت کاذب نداشته است. در مواردی که FS جواب قطعی را به بعد موکول کرده، ضایعه در 81% موارد خوش خیم بوده است.
یافته های این مطالعه در حد یافته های موجود در مقالات کشورهای دیگر است و موید آن است که صحت FS در کشور ما در حد قابل قبول است به ویژه آن که موارد مثبت کاذب وجود نداشته است. با توجه به الگوی جواب های مشکوک. به نظر می رسد در این مواردی که FS جواب قطعی را به بعد موکول کرده است، پاتولوژیست در ارایه جواب قطعی خوش خیم کمی تردید کرده و برخی موارد خوش خیم را هم به عنوان مشکوک گزارش کرده است.

جامعه پزشکی در پیشگیری و کنترل دخانیات نقش ویژه ای دارد. با توجه به مطالعات انجام شده در اغلب کشورها، پدیده سیگار کشیدن در بین گروه پزشکی وجود داشته و ارتباط معنی داری بین میزان سیگار کشیدن و بیماری های وابسته به آن در بین اعضای سازمان نظام پزشکی ایران به صورت یک مطالعه مقطعی – توصیفی و با ارسال پرسشنامه هایی که با استانداردهای سازمان بهداشت جهانی و اتحادیه جهانی مبارزه با سل و بیماری های ریوی مطابقت داشت بررسی گردید. گروه هدف تمامی اعضای سازمان نظام پزشکی و در حدود 80 نفر بود. طرح در پاییز 1382 با ارسال پرسشنامه ها از طریق مجلات سازمان نظام پزشکی برای کلیه اعضا و بازگشت آن با پاکت های جواب قبول و از طریق پست سفارشی انجام گردید.
13.1 درصد افرادی که به پرسشنامه پاسخ داده اند، سیگاری بودند. در بین پزشکان عمومی 16.6%، داروسازها 12.5%، دندانپزشکان 12.5%، متخصصان 10.6%، پرستاران 18.2%، ماماها 1.4% و سایر مشاغل 4.7% فرد سیگاری وجود داشت. شایع ترین سن شروع مصرف سیگار 18 سالگی با 31 درصد بود و لازم به ذکر است که 10.5 درصد افراد قبل از 15 سالگی مصرف سیگار را شروع کرده بودند.
از نظر ابتلا به بیماری های مختلف، 39.6% افراد مبتلا به بیماری بودند که این میزان در بین افراد غیر سیگاری، ترک کرده و سیگاری به ترتیب 37.2%، 46.4% و 45% بود (p=0.00)در افراد سیگاری میزان بروز بیماری های وابسته به دخانیات با توجه به افزایش تعداد نخ سیگار مصرفی روزانه افزایش پیدا کرد به طوری که 28.2 درصد از افرادی که کمتر از 10 نخ سیگار می کشیدند دارای بیماری بوده در حالی که این رقم در افرادی که بیش از 20 نخ سیگار می کشیدند 44.6 درصد بود (p=0.00).
نتایج به دست آمده در برنامه ریزی های مربوط به آموزش های کنترل دخانیات ویژه گروه پزشکی و اولویت بهداشتی در سطح کشوری قابل استفاده می باشد.

وجود بیماران نیازمند به تنفس مکانیکی طولانی مدت در بخش های مراقبت ویژه در جراحی قلب ناشایع نبوده و بسیاری از آنها نیاز به تراکئوستومی دارند. مطالعات نشان داده اند که تنفس مکانیکی طولانی مدت همراه با تراکئوستومی با افزایش مرگ و میر بیمارستانی به ویژه در بیماران جراحی قلب همراه بوده است. این مطالعه برای پیش بینی عوامل خطرساز و پیش بینی کننده تراکئوستومی در جراحی قلب باز طراحی شده است.
در این مطالعه 27 بیمار که تحت تراکئوستومی قرار گرفته را با بقیه بیماران (93 بیمار) که دچار نارسایی تنفسی بودند (ولی بدون تراکئوستومی) مقایسه شده و با تست های x2 و T-test، وارد مقایسه شدند. متغیرهای با P کمتر از 0.1، وارد مدل رگرسیون لجستیک چند متغیره شده و P کمتر از 0.05 معنی دار تلقی شد.
از 120 بیمار بال نارسایی تنفسی که در بین 1000 بیمار جراحی قلب باز مشاهده شدند، 93 بیمار به طور موفقیت آمیزی از دستگاه تنفس مصنوعی جدا شدند و 27 بیمار به علت ادامه نارسایی تنفسی تراکئوستومی شدند و از بین این بیماران 21 نفر سرانجام از دستگاه جدا شده و 6 نفر با تراکئوستومی فوت کردند. آمار مرگ به طور کلی در گروه دارای نارسایی تنفسی 5% و در بین گروه تراکئوستومی 22.2% بود. تفاوت مهم آماری از نظر متغیرهای تنفسی مثل Po2، pco2 بین دو گروه مشاهده شد (p<0.05) ولی از نظر متغیرهایی همچون اجکشن فراکنش، دیابت، خون ریزی پس از عمل، هیپرکلسترولمی و مصرف سیگار یا تریاک با هم تفاوتی نداشتند (p>0.05). از نظر متغیرهایی مثل نارسایی قلب، زمان پمپ، مصرف اینوتروپ در زمان پس از عمل، فشار خون، بیماری انسدادی مزمن ریوی، عوارض ریوی، عفونت و مصرف نیتورگلیسیرین و نیپراید تفاوت مهمی با هم داشتند (p<0.05).
بیماران نیازمند به تنفس مصنوعی طولانی مدت، در معرض عوارض زیادی مثل عفونت و زخم تراشه و سایر عوارض می باشند. بنابراین تشخیص و پیش بینی عوامل خطر ساز تنفسی مکانیکی طولانی مدت که منجر به تراکئوستومی می شوند، ما را در درمان و جلوگیری از بروز آنها و عوارض لوله تراشه و تراکئوستومی طولانی مدت یاری خواهند کرد.

پیوند کلیه مهم ترین درمان انتخابی برای بیماران نارسایی کلیه در مراحل آخر می باشد که کیفیت زندگی این بیماران را بهبود بخشیده است. علی رغم تمامی پیشرفت های ایجاد شده در زمینه پیوند کلیه، همچنان مرگ افراد گیرنده پیوند به عنوان یک مشکل مطرح است. در مورد میزان بقا و علل مرگ این بیماران مطالعات متعددی صورت گرفته که نتایج گوناگونی دربرداشته است. در این مطالعه به بررسی علل مرگ و میزان بقای 207 بیمار که از فروردین 1372 تا خرداد ماه 1375در بیمارستان شریعتی تهران تحت عمل پیوند کلیه قرار گرفته بودند، پرداختیم.
تعداد کل بیمارانی که در طی این مطالعه فوت کردند 18 نفر بود که علل مرگ آنها شامل 5 مورد علل عفونی (27.8%)؛ 5 مورد ضایعات دستگاه اعصاب مرکزی (27.8%) (CNS) و 4 مورد بیماری های قلبی عروقی (22.2%) بود. درصد بقای یکساله %94، دو ساله %93 و سه ساله %91 تعیین شد.
در مطالعه حاضر بیماری های قلبی عروقی بر خلاف اکثر مطالعات انجام شده در دنیا در رده اول علل مرگ قرار نمی گیرند که شاید به دلیل سن کمتر بیماران پیوند شده در این مطالعه نسبت به مطالعات مشابه در دنیا باشد همچنین در این مطالعه بدخیمی به عنوان علت مرگ گزارش نشده است در حالی که بدخیمی ها به عنوان یکی از شایع ترین علل مرگ این بیماران در سایر نقاط دنیا گزارش شده اند، شاید دوز کمتر داروهای ایممونوساپرسیو، تعداد کم بیماران و مدت زمان کم پیگیری آنها توجیهی برای این تفاوت باشد.

مطالعات اندکی در زمینه عوارض مادری، جنینی و نوزادی ناشی از دیابت حاملگی در کشورهای آسیایی انجام شده است. به نظر می رسد به دلیل مراقبت های ضعیف پزشکی و آگاهی کم بیماران، عوارض در مقایسه با کشورهای غربی بیشتر باشد.
در یک غربالگری عمومی از تعداد 1310 زن باردار مراجعه کننده از مطب های خصوصی و 8 مرکز بهداشتی درمانی شهر شاهرود به درمانگاه فاطمیه، تعداد 63 نفر مبتلا به دیابت حاملگی شناسایی و تحت نظر مجری طرح در درمانگاه فاطمیه شاهرود، متخصص زنان و زیمان، متخصص داخلی، کارشناس تغذیه و پرستار ویژه دیابت در درمانگاه تخصصی صدری قرار گرفتند. قند سرم ناشتا و 2 ساعت پس از غذا به طور هفتگی و با روش گلوگز اکسیداز در آزمایشگاه بیمارستان فاطمیه شاهرود اندازه گیری می شد. در صورت تنظیم نبودن قند خون، بیماران به منظور آموزش و شروع درمان با انسولین در بخش داخلی بستری شدند.
از تعداد 63 مورد دیابت حاملگی، 50 نفر(%79) با رژیم و 13 نفر (%21) با رژیم و انسولین تحت درمان قرار گرفتند. زنان تحت درمان با انسولین مسن تر و چاق تر بودند و تعداد حاملگی در آنها بالاتر بود، هم چنین ختم حاملگی در آنها زودتر و سطح قند خون بالاتری در دوران بارداری داشتند. میزان عوامل خطر گلوکوزوری در دوران بارداری، سن بالای 30 سال، چاقی (شاخص توده بدنی ≥ 30 کیلوگرم بر متر مربع)، سابقه ماکروزومی و هم چنین قند ناشتای بالا در آزمایش تحمل گلوکز، تشخیص دیابت قبل از هفته 12 بارداری، میزان عارضه هیدر آمنیوس (P<0.01, %33.3)، مرده زایی (P<0.001, %33.3)، پرهاکلامپسی (P<0.05,%25) و هیپوگلیسمی نوزادی (P<0.001,%58.3) در گروه تحت درمان با انسولین بیشتر از گروه رژیم درمانی بود. غربالگری دیابت در هر دو گروه با 75 گرم گلوکز خوراکی حداقل پس از گذشت 8-6 هفته بعد از زایمان انجام و سه گروه سالم، اختلال تحمل گلوکز و مبتلا به دیابت آشکار مشخص شدند. کلیه 8 نفر مبتلا به دیابت آشکار، در دوران بارداری تحت درمان با انسولین بودند.
بیشتر بودن عوارض در گروه تحت درمان با انسولین را می توان به بالا بودن قند خون در دوران بارداری نسبت داد، لذا به افزایش سطح آگاهی این بیماران در رعایت دقیق رژیم غذایی، تزریق منظم انسولین، هم چنین استفاده از دستگاه گلوکومتر به منظور کنترل روزانه قند خون در این گروه از بیماران تاکید می گردد. از طرفی باید به عوامل خطر دیابت بارداری از جمله گلوکوزوری، سن بالای 30 سال، چاقی و سابقه ماکروزومی هم چنین تشخیص دیابت حاملگی در ابتدای بارداری و بالا بودن قند خون ناشتا در آزمون تشخیصی با 100 گرم گلوکز، به عنوان عوامل پیشگویی کننده در نیاز به دریافت انسولین توجه نمود.

سرطان تیرویید شایع ترین سرطان غدد درون ریز در جهان است. شیوع این بیماری با میزان جذب ید مرتبط است. تا چند سال قبل ایران به عنوان یکی از مناطق فقیر از نظر میزان ید دریافتی به حساب می آمد. هدف از این مطالعه نشان دادن اپیدمیولوژی توصیفی سرطان های اولیه تیرویید در ایران با استفاده از اطلاعات مرکز ثبت سرطان می باشد. تمام موارد سرطان تیرویید که از سال 1375 به بعد در قسمت های شهرنشین تهران ثبت شده بودند در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند. میزان بروز سرطان تیرویید در منطقه تحت پوشش مرکز ثبت سرطان مشخص گردید. میزان بقای بیماران با برقراری دو تماس تلفنی و همچنین ایجاد ارتباط بین اطلاعات مرکز ثبت و اطلاعات مرگ و میر موجود در دایره آمار حیاتی، برآورد گردید و این میزان بر اساس سن، جنس و نوع تومور توصیف شد. بین سال های 1375 تا 1379، 429 مورد سرطان اولیه تیرویید در قسمت های شهر نشین تهران ثبت شده است. میزان بروز سرطان اولیه تیرویید در زنان و مردان به ترتیب 3.5 و 1 نفر در هر 100000 نفر بود. 70% تومورها پاپیلیری، 11% فولیکولر، 6.2% مدولری و بقیه، سایر انواع سرطان های تیرویید بود. میزان بقا 5 ساله در دو جنس یکسان و برابر 82.2% بود (میانگین بقا 66 ماه با ضریب اطمینان 95% بین 63 تا 69 ماه). با این که میزان بروز سرطان تیرویید کمی بالاتر بود ولی اپیدمیولوژی توصیفی آن در ایران تظاهر خاص و منحصر به فردی نداشت. بیماران ایرانی میزان بقا طولانی داشتند و این میزان بقا بین زنان و مردان تفاوتی نداشت.

سپسیس نوزادی یکی از علل مهم مرگ و میر نوزادان محسوب می شود لذا تشخیص زودرس و پیگیری و درمان آن از اهمیت خاصی برخوردار است.
1798 زن باردار به همراه نوزادان شان در دو گروه پر خطر و کم خطر مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات مادری شامل سطح تحصیلات، وضعیت اقتصادی، سن حاملگی و طول زمان پارگی کیسه آب در هنگام وضع حمل، سابقه عفونت در هنگام زایمان، دفع مکونیوم، شمارش لوکوسیت بیش از 18000 در مادر، به همراه بقیه اطلاعات نوزادی وارد پرسشنامه تحقیقاتی شدند.
متوسط سن مادران 5.7 ± 26.72 سال (48-15) بود و %8.7 بی سواد، %50 تحصیلات ابتدایی، %36.9 تحصیلات متوسطه و %4.5 بیش از 12 سال تحصیلات داشتند. درآمد در %47.4 بالاتر از 150000 تومان در ماه بود. مقایسه تحصیلات و سطح اقتصادی زنان مورد مطالعه در گروه پرخطر و کم خطر فاقد تفاوت آماری بود(P>0.05). متوسط سن جنینی نوزادان و وزن تولد به ترتیب 2.7 ± 37.9 هفته (43-25) و 665.9 ± 3043 (5000-700) بود. نوزادانی که دارای کشت مثبت بودند به ترتیب دارای متوسط سن جنینی و وزنی 3 ± 35 هفته (40-28) و 878 ± 2367 گرم بودند که حدود %60 آنان وزن کمتر از 2500 گرم داشته و %70 نارس بودند. %45.6 نوزادان پسر بوده و شایع ترین ژرم های به دست آمده استاف اپیدرمیدیس در 25 مورد (%43) و آسینتوباکتر در 17 مورد (%29.3) بود.
نارسی به عنوان شایع ترین عامل خطر در %70 موارد مشاهده شد و در 10 نفر تنها عامل بود. مقایسه شیوع عفونت در گروه پرخطر و کم خطر تفاوت مهم آماری نشان داد (P<0.000) و تست شانس 22.5 (56.8- 8.97 و CI:%95) به دست آمد.
در بررسی رگرسیون لوجستیک، نارسی، تب و عفونت مادر با کشت خون مثبت نوزادان دارای ارتباط معنی دار آماری بودند و همچنین نارسی مهم ترین عامل خطر با نسبت شانس 12.5 به دست آمد.

بیماری لوسمی میلوییدی، یکی از مهم ترین بیماری های بدخیم سیستم خون سازی می باشد که دنیای امروز به آن دچار است. مطالعات انجام شده در سایر ملل نشان داده اند که عوامل ایمونوژنتیکی نقش به سزایی در ابتلا به لوسمی دارند. در این مطالعه برای نخستین بار در ایران، نسبت به شناسایی عوامل ایمونوژنتیکی مستعد کننده (و یا محافظت کننده) در بیماران و افراد کنترل ایرانی در ابتلا به بیماری لوسمی میلوییدی حاد (AML) اقدام شد.
این مطالعه به صورت تحلیلی و به روش مورد – شاهد صورت گرفته است. بدین منظور تعداد 60 نفر از بیماران مبتلا به لوسمی میلویید حاد به همراه 80 نفر شاهد سالم، از نظر فراوانی آلل های HLA کلاس II (شامل HLA – DRB؛ DQA1, DQB1) به روش PCR – SSP مورد مقایسه قرار گرفتند.
نتایج حاصل شده در بیماران لوسمی میلویید یحاد بیانگر نقش مستعد کننده آلل HLA – DRB1 16 و نقش محافظت کننده آلل های HLA – DRB1 07 و (HLA – DR53) HLA – DRB4 01 از لوکس DRB، نقش مستعد کننده آلل HLA – DQB1 03011 و نقش محافظت کننده آلل های HLA –DQB1 03032، HLA – DQB1 05031 و HLA – DQB1 0604 از لوکوس DQB1 و نیز نقش محافظت کننده HLA-DQA1 0201 از لوکوس DQA1 با P های اصلاح شده (PC) معنی دار از نظر آماری هستند. در بررسی هاپلوتیپ های این بیماران هم نقش مستعد کنند دو نوع هاپلوتیپ HLA – DRB1 11/ -DQB1 03011/ -DQA1 0505 و HLA-DRB1 16/-DQB1 0501/ -DQA1 01021 و نقش محافظت کننده هاپلوتیپ HLA-DRB1 07/-DQB1 0201/ -DQA1 0201با P های اصلاح شده معنی دار از نظر آماری می باشند.
با توجه به نتایج به دست آمده، آلل های HLA-DR/DQ می توانند در ابتلا و یا پیشگیری از بیماری لوسمی میلوییدی حاد (AML) نقش بارزی داشته باشند.

در کشورهای در حال توسعه، آلودگی مواد غذایی و بیماری های ناشی از آن همواره به عنوان یکی از مهم ترین مشکلات در ساختار بهداشتی بهداشت به شمار می آید. یکی از علل ایجاد مسمومیت و بیماری های روده ای، مصرف مواد غذایی آلوده است. شیر و فرآورده های لبنی در تمامی کشورهای دنیا بخشی از غذای روزانه مردم را تشکیل می دهند و به سبب مواد غنی موجود در این فرآورده های غذایی و سهولت آلودگی آن ها، از لحاظ مسمومیت غذایی نیز حایز اهمیت هستند. در این میان آلودگی بستنی که از فرآورده های شیر محسوب می شود، در خور توجه است. هدف از این مطالعه بررسی آلودگی های باکتری یایی در انواع مختلف بستنی توزیع شده در شهر تهران اعم از بستنی هایی که شیر در تهیه آن به کار رفته و همچنین بستنی های میوه ای بوده است.
در این بررسی توصیفی، جمعا 100 نمونه بستنی غیرپاستوریزه و 30 نمونه بستنی پاستوریزه و 50 نمونه قاشق و لیوان یک بار مصرف از قسمت های مختلف شهر تهران به صورت Random systematic sampling برای انجام مطالعه انتخاب شدند. جهت جداسازی باکتری ها از محیط های مک کانکی آگار، یرسینیاسلکتیوآگار، پالکام و سایر روش های جداسازی باکتر های پاتوژن استفاده شد. در بین 100 نمونه بستنی غیر پاستوریزه، در 87% موارد و در بین 30 نمونه بستنی پاستوریزه، در 30٪ موارد باکتری های پاتوژن جدا شد. بیشترین باکتری بیماری زای جدا شده در بستنی های غیر پاستوریزه، استافیلوکوک اورئوس (%74) و سپس اشریشیا کلی (%24) بود در حالی که در بستنی های پاستوریزه، اشریشیا کلی (%13.4) بیشترین باکتری بیماری زا و سپس استافیلوکوک اورئوس (%6.7) قرار داشت. در نمونه های بستنی هیچ موردی از سالمونلا، پرسینیا انتروکولیتیکا و لیستریا جدا نشد. در قاشق و لیوان نیز باکتری مشاهده نگردید.
با توجه به این مساله که شیر و فرآورده های آن محیط مناسبی برای رشد و بقای و تکثیر باکتری ها می باشد و با در نظر گرفتن گزارش هایی از سراسر دنیا مبنی بر ایجاد بیماری به واسطه مصرف بستنی و نتایج این مطالعه، رعایت بهداشت در تهیه و توزیع این ماده غذایی امری ضروری به نظر می رسد.

بیمار زن 24 ساله ای بود که ابتدا عادت ماهیانه نامنظم و سپس آمنوره را حدود دو ماه قبل به همراه HCG? مثبت داشته که آثار حاملگی رحمی تا دو هفته قبل از فوت را نشان نداده بود و سونوگرافی ترانس واژینال به وی توصیه شده بود. او هفت سال قبل حاملگی و زایمان طبیعی داشته و پس از آن IUD به مدت هفت سال داشته است که سه ماه قبل از فوت آن را خارج می کند. او از حدود یک هفته قبل از فوت دردهای شکمی، خونریزی نامنظم واژینال (لکه بینی) را تجربه کرده و در آخرین شب دچار سنکوپ شده و سپس به حالت کما و کاهش تعداد ضربان قلب و تنفس و فشار خون غیر قابل اندازه گیری و به نهایت بدون تشخیص قطعی فوت شده بود. طبق گزارش پزشکی قانونی، علت فوت خونریزی شدید داخل شکمی به علت پارگی شریان ایلیاک چپ (حدود 1.5-1 سانتی متر) پس از یک حاملگی خارج از رحمی با رحم و ضمایم سالم (بدون پارگی) تعیین شد.

افراد با سن بیش از 65 سال، سالمند شناخته می شوند. تعداد مراجعین سالمند به مطب ها، درمانگاه ها و بیمارستان های عمومی و تخصصی روز به روز در حال افزایش است. یکی از علل مهم ویزیت بیماران در این مراکز، بیماری های عفونی است و شایع ترین عفونت ها، عفونت های ادراری، بیماری های عفونی سیستم تنفسی، پوست و بافت نرم هستند. آگاهی و هوشیاری پزشکان در زمینه عفونت های شایع این سنین کمک بزرگی به تشخیص و درمان زودرس و پیش گیری از مرگ و میر می نمایند. امروزه پیش گیری از بروز بیماری های عفونی یا کم کردن عوارض آن ها به عنوان یک اصل در طب سالمندان مورد نظر است.