مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و چهارم شماره 4 (پیاپی 64، تیر 1385)

هدف اصلی از ارایه این مقاله آشنایی هر چه بیشتر جامعه پزشکی با بیماری آنفلوانزای پرندگان به ویژه نوع اچ 5 ان 1 آن می باشد که علاوه بر ایجاد بیماری در پرندگان آسیایی و اروپایی باعث بیماری انسان ها نیز در آسیا شده است.
منبع و مآخذ مهم مورد استفاده در این مقاله علاوه بر مقالات اشاره شده در پایان متن، آخرین اطلاعات و توصیه های سازمان بهداشت جهانی، سازمان جهانی بهداشت برای جانوران و سازمان غذا و کشاورزی ملل متحده می باشد.
ویروس شدیدا بیماری زای H5N1، از دسامبر سال 2003 تاکنون باعث مرگ میلیون ها پرنده در بعضی کشورهای آسیا و اروپایی شده است. به عقیده بسیاری از صاحب نظران طغیان این بیماری از حیث شدت و انتشار جغرافیایی در طول تاریخ بی سابقه بوده و اثرات مخرب اقتصادی ناشی از شیوع بیماری بر بخش کشاورزی بسیار زیاد و عمیق می باشد. نکته مهم تر و قابل تامل در این میان آن بود که مشاهده شد بعضی انسان هایی که تماس مستقیم و طولانی با پرندگان بیمار داشتند نیز به این بیماری مبتلا شدند به طوری که در صورت ابتلا، مرگ و میر حدود پنجاه درصد داشتند.
علاوه بر شدت بیماری و مرگ و میر ناشی از آن، با توجه به ناپایداری ژنتیکی ویروس آنفلوانزا، ممکن است ویروس با ایجاد موتاسیون و یا با آمیزش با عناصر ژنتیکی ویروس آنفلوانزای انسانی یک، ویروس جدید و بدیعی ایجاد نماید که می تواند بالقوه باعث انتقال انسان به انسان هم باشد. پیش بینی شده است که پاندمی بعدی آنفلوانزا به زودی در سراسر جهان رخ خواهد داد.

تغذیه در دوران پس از تمرینات ورزشی از جایگاه ویژه ای برخوردار است. زیرا تحقیقات نشانگر آن است که نحوه تغذیه در این دوره، علاوه بر تسهیل ترمیم بافت ها، تاثیر قابل توجهی بر تجدید و بازسازی ذخایر انرژی بدن ورزشکاران دارد. هدف از این مطالعه بررسی اثر دریافت دو وعده غذایی با نسبت متفاوت کربوهیدرات و پروتئین بر غلظت انسولین و گلوکز سرم و عملکرد ورزشی ورزشکاران رشته فوتبال شهر تهران می باشد.
19 مرد جوان (میانگین سنی 0.83±17.2) ورزشکار رشته فوتبال، در یک طرح مطالعاتی کار آزمایی بالینی متقاطع به سه گروه تقسیم شده و طی دو مرحله مورد آزمون قرار گرفتند. در هر مرحله آزمون، افراد به انجام فعالیت بدنی تا سر حد واماندگی پرداخته و سپس به مصرف یکی از سه وعده غذایی: واجد پروتئین بیشتر (شامل: کربوهیدرات 56%، پروتئین 19% و چربی 25% کل انرژی)؛ با کربوهیدرات بیشتر (شامل: کربوهیدرات 64%، پروتئین 11% و چربی 25% کل انرژی) و وعده غذایی کنترل (شامل: کربوهیدرات 60%، پروتئین 15% و چربی 25% کل انرژی) که نسبت کربوهیدرات به پروتئین در آنها به ترتیب 3 به 1؛ 6 به 1 و 4.5 به 1 می باشد، مبادرت نمودند. سپس قبل از شروع صرف غذا و نیز طی زمان های 30، 60 و 120 دقیقه از زمان شروع صرف غذا، نمونه گیری جهت سنجش انسولین و گلوکز سرم صورت گرفت. 3 ساعت پس از صرف غذا، آزمون عملکرد سنجی، بر اساس آزمون conconi، برای تمامی ورزشکاران صورت گرفت.
نتایج حاصله نشانگر آن است که در طی دو مرحله آزمون تفاوت معنی داری بین تغییرات گلوکز و انسولین سرم در بین سه گروه ورزشکاران در مدت زمانی 2 ساعت پس از صرف وعده های غذایی وجود ندارد (P>0.05). همچنین نتایج بدست آمده از آزمون عملکرد ورزشی نشانگر هیچ تغییر قابل توجهی در بین سه گروه مطالعاتی نبود (P>0.05).
بر اساس نتایج حاصله، دریافت هیچ یک از سه وعده غذایی هم انرژی با نسبت های متفاوت کربوهیدرات به پروتئین، بر غلظت گلوکز و انسولین سرم و نیز عملکرد ورزشی تاثیری ندارد. بنابراین چنین به نظر می رسد که محتوای انرژی کل وعده های غذایی، از ترکیب وعده های غذایی اهمیت بیشتری را دارا می باشد.

خارش یکی از مشکلات شایع بیماران با نارسایی پیشرفته کلیه است. 35-25% بیماران قبل از دیالیز و 80-60% بیماران دیالیزی از خارش شکایت دارند. پاتوفیزیولوژی خارش در این بیماران ناشناخته بوده و علل متفاوتی از جمله آزاد شدن هیستامین از ماست سل ها و بازوفیل ها، پوست اورمیک (پوست خشک و آتروفی شده)، پرولیفراسیون ماست سل های پوستی، آتروفی سلولهای چربی ساز و تعریقی پوست، اختلالات الکترولیتی و تجمع اسیدهای صفراوی مطرح می باشد. از آنجا که هیستامین واسطه اصلی در خارش می باشد، هدف از انجام این مطالعه بررسی نقش آنتی هیستامین ها در کنترل خارش بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه می باشد.
این مطالعه از نوع Before and After study بوده که در یک دوره یک ساله در بخش دیالیز بیمارستان امام خمینی تهران انجام شد. 30 بیمار واجد شرایط وارد مطالعه شدند. بیماران ابتدا دو هفته تحت درمان با هیدروکسی زین 25mg سه بار در روز قرار گرفته و بعد از یک هفته قطع دارو، درمان دو هفته ای با کتوتیفن دو بار در روز BD شروع گردید. سپس بعد از قطع یک هفته ای دارو، درمان دو هفته ای کلرفنیرامین 4mg سه بار در روز شروع گردید. شدت خارش بیماران قبل و بعد از هر دوره درمانی با استفاده از جدول (pruritus severity score) PSS ارزیابی گردید.
متوسط کاهش شدت خارش در درمان با هیدروکسی زین، کلرفنیرامین و کتوتیفن به ترتیب 33%، 20% و 5.4% بود که کاهش شدت خارش در مورد داروهای هیدروکسی زین و کلر فینرامین معنی دار بوده (P<0.001) ولی در مورد کتوتیفن معنی دار نبود.
هیدروکسی زین و کلر فنیرامین داروهای موثر در کنترل خارش بیماران کلیوی بوده و نسبت به کتوتیفن موثرترند.

مصرف تزریقی مواد در کشور ما شایع است و یکی از مهمترین عوامل مسمومیت را تشکیل می دهد. این مطالعه با هدف بررسی میزان مسمومیت در مصرف کنندگان مواد، عوامل موثر بر آن و اقدامات و مداخلات موجود صورت گرفته است.
برای انجام این مطالعه از روش های مطالعه کیفی استفاده شد. این مطالعه در 6 محله از شهر تهران با جمعیت حدود 400.000 نفر انجام شد که از نظر شرایط فرهنگی اجتماعی، تاریخچه، ساختار و میزان شیوع مصرف تزریقی مواد و ارتکاب جرم متفاوت بودند. 81 نفر از افراد کلیدی بخش های مختلف هر محله و 154 نفر از معتادان تزریقی به طرق هدفمند، فرصت طلب و گلوله برفی انتخاب و به طور فردی یا گروهی مورد مصاحبه قرار گرفتند. از مطالعه اتنو گرافیک نیز برای مشاهده شرایط زندگی معتادان تزریقی استفاده شد.
در یک محله با سطح اقتصادی اجتماعی بالاتر معتاد تزریقی یافت نشد. در پنج محله دیگر وقوع مسمومیت در مصرف کنندگان تزریقی مواد، شایع گزارش شد. تزریق هرویین به تنهایی و یا همراه با داروها و مواد دیگر مهمترین الگوی ایجاد مسمومیت گزارش گردید. به طور کلی بی اطلاعی از میزان خلوص مواد مورد مصرف به عنوان مهمترین علت شیوع مسمومیت ذکر شد. اغلب درمانگاه ها و بیمارستانها حتی در محله های با شیوع بالای اعتیاد تزریقی و مسمومیت، آمادگی لازم برای انجام اقدامات فوری مربوط به مسمومیت ناشی از مواد اپیوییدی را نداشتند.
با توجه به شیوع این پدیده، انجام مطالعات بیشتر، پیش بینی راهکارهای پیشگیری کننده و آموزش معتادان، خانواده ها و اطرافیان آنان و پیش بینی اقدامات قابل دسترس برای درمان مسمومیت ناشی از مصرف مواد اپیوییدی پیشنهاد می شود.

بر اساس مسایل مرتبط با ژنتیک، عادات غذایی و سطح بهداشت عمومی، علل ایجاد کننده (End Stage Renal disease) ESRD می توانند متفاوت باشند. ESRD مرتبه ای از نارسایی کلیه است که اگر درمان های جایگزین انجام نشوند، می تواند منجر به مرگ گردد. در این تحقیق علل ESRD در بیماران دیالیزی استان گیلان بررسی می شود و فراوانی نسبی علل ایجاد کننده ESRD در بیماران دیالیزی تعیین خواهد شد. این تحقیق به روش توصیفی بر روی 407 نفر بیماری که از مهر ماه 1381 تا مهر ماه 1382 در مراکز همودیالیز استان گیلان تحت دیالیز بودهاند صورت گرفت...

بررسی گازهای خون بند ناف، وسیله ای جهت ارزیابی وضعیت اکسیژناسیون و اسید و باز نوزادان می باشد. اسیدمی شدید جنین با افزایش مرگ و میر نوزادی و آسیب رشد عصبی نوزاد همراه است. در سزارین به علت عبور داروی بیهوشی از جفت، احتمال بروز اسیدوز و هیپوکسمی نوزاد افزایش می یابد، در این مطالعه تغییرات گازهای خون بند ناف در نوزادان حاصل از زایمان طبیعی و روش های مختلف بیهوشی در سزارین مقایسه گردید.
این مطالعه مقطعی روی 100 نمونه ورید نافی بلافاصله بعد از بسته شدن بند ناف صورت گرفت که در سه گروه زایمان طبیعی (40 نفر)، سزارین به روش بیهوشی عمومی (35 نفر) و سزارین به روش بی حسی نخاعی (25 نفر) تقسیم شدند و از نظر گازهای خون و آپگار دقیقه اول و پنجم و مدت زمان بیهوشی و تاثیر آن روی گازهای خون و آپگار مقایسه شدند.
در گروه زایمان طبیعی میانگین های شاخص ها بدین ترتیب بود: PH 5.13 7.306±، pCO2 6.57 41.82±، pO2 6.87 25.24±، HCO3 2.03 20.56± و آپگار 0.38±8.82.
در گروه سزارین به روش عمومی، میانگین ها: PH 4.73 7.304±، pO2 14.02 ± 38.70، pCO2 5.87 43.26±، آپگار 0.70±8.17 و 3±21.11 = HCO3 بود.
در گروه سزارین به روش بی حسی نخاعی، میانگین ها: PH 4.50 7.301±، pO2 5.50 ± 26.92، HCO3 2.15 21.38±، آپگار 0.62±8.60 و 44.10± 4.99 pCO2بود.
بین نوع زایمان، آپگار و pO2 رابطه آماری معنی دار به دست آمد. آپگار در گروه بیهوشی عمومی نسبت به بی حسی نخاعی و زایمان طبیعی کمتر و pO2 نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود.
بین مدت زمان بیهوشی و pO2 رابطه آماری معنی داری بدست آمد. به طوری که با افزایش مدت زمان بیهوشی pO2 کاهش یافت. در روش های مختلف زایمان، اختلاف معنی داری بین PH و pCO2 و HCO3 وجود نداشت.
گازهای خون نوزاد در روش های مختلف زایمان تفاوت معنی داری ندارند. آپگار نوزادان زایمان طبیعی بیشتر از سایر روش های زایمانی می باشد. با افزایش مدت زمان بیهوشی در سزارین به روش بیهوشی عمومی، آپگار و pO2 افت پیدا کنند.

داروهای متعددی به منظور پیشگیری از سردردهای میگرنی مورد استفاده قرار می گیرند اما گزارش های مستند در خصوص اثر بخشی این ترکیبات در سردردهای میگرنی کودکان محدود است. سدیم والپروات از جمله داروهایی است که تاثیر آن در میگرن کلاسیک بزرگسالان مشخص گردیده است. در این مطالعه به منظور ارزیابی اثر بخشی و ایمنی مصرف سدیم والپروات در میگرن کودکان، با پروپرانولول که از داروهای خط اول درمان میگرن است مورد مقایسه قرار می گیرد.
این مطالعه تجربی به روش متقاطع (Cross Over) به مدت 15 ماه در مرکز پزشکی کودکان مفید صورت گرفت. 52 بیمار وارد مطالعه شدند که 6 مورد به علت عدم پی گیری درمان از مطالعه حذف شدند. 48 بیمار (23 دختر و 25 پسر) در گروه سنی 12-7 سال (متوسط 9.8) پس از یک دوره چهار هفته ای بدون دریافت دارو (Medication free) با نسبت یک به یک در دو گروه تصادفی به مدت 8 هفته تحت درمان با سدیم والپروات و پروپرانولول قرار گرفتند. متعاقبا پس از یک دوره 4 هفته بدون درمان (Wash out period) گروه ها جا به جا شده و یک دوره 8 هفته ای درمان با داروی دوم را تجربه نمودند.
این مطالعه پاسخ به درمان را بر روی دو شاخص فرکانس و شدت حملات میگرنی مورد بررسی قرار داد. بر این اساس 60 درصد بیمارانی که با سدیم والپروات درمان شده بودند و 78 درصد بیمارانی که پروپرانولول دریافت کردند؛ پنجاه درصد یا بیشتر کاهش در فرکانس حملات سردرد نشان دادند، در عین حال 31 درصد بیماران تحت درمان با سدیم والپروات و 45 درصد بیماران تحت درمان با پروپرانولول حداقل یک درجه بهبود در میزان محدودیت عملکرد نشان دادند. تست آنالیز آماری مک نمار در هیچ یک از دو شاخص فرکانس حملات (k2=2.4) و شدت حملات (k2=3.36) تفاوت قابل ملاحظه ای را در گروه های درمانی نشان نداد. در خلال مطالعه نیز عارضه جانبی جدی که منجر به قطع درمان شود مشاهده نگردید.
سدیم والپروات دارویی مطمئن با پاسخ مناسب است که می تواند در پیشگیری از حملات سردرد در کودکان مبتلا به میگرن مورد استفاده قرار گیرد.

پارگی تاندون روتاتور کاف یا آسیب به آن، یکی از شایع ترین بیماری های ارتوپدی است و ترمیم جراحی پارگی روتاتور کاف به عنوان یک روش درمانی مرسوم در این زمینه محسوب می شود. هدف مطالعه حاضر بررسی نتایج ترمیم پارگی تمام ضخامت روتاتور کاف و ارزیابی پیش گویی کننده های پیامد میان مدت آن میباشد.
در این مطالعه Case- Series، 27 بیمار (17 مرد و 10 زن با میانگین سنی 57.7 سال) که تحت جراحی ترمیمی باز روتاتور کاف در بیمارستان امام خمینی در فاصله سال های 1379 تا 1382 قرار گرفته بودند، در فواصل 6 و 12 ماه پس از عمل ارزیابی شدند. عملکرد شانه بر اساس Constant Score (CS) تعیین شده و عوامل مرتبط با پیامد جراحی نیز مورد ارزیابی قرار گرفتند.
مقدار متوسط CS پیش از جراحی 14.1±45.8 و پس از 12 ماه 8.8±91.2 بود. بر اساس CS، 6 بیمار (22.2%) نتایج خوب و 21 بیمار دیگر (77.8%) نتایج عالی نشان دادند. تسکین درد به طور کلی رضایت بخش بود. با استفاده از آنالیز رگرسیون چند متغیره، فقط CS پیش از عمل و (AHI) Acromio- Humeral Interval به طور معنی داری با نتایج عمل در ارتباط بود و ارتباطی بین نتایج عمل با آتروفی قبل از عمل، سایز پارگی، مورفولوژی آکرومیون، طول دوره نشانه های پیش از عمل و سن یافت نشد.
این مطالعه نشان داد که روش استاندارد ترمیم روتاتور کاف با تسکین درد و نتایج خوبی همراه بوده است. با این حال، مطالعات با پیگیری طولانی تر جهت ارزیابی نتایج این عمل توصیه می شوند.

هدف این مطالعه، بررسی رابطه بین مشخصات مادری با تکیه بر وضعیت هماتولوژیک و خطر زایمان زودرس و وزن کم زمان تولد نوزاد در زنان حامله می باشد.
در یک مطالعه هم گروهی، مشخصات مادری 1500 زن باردار شامل سن، قد، وزن و شاخص توده بدنی و میزان هموگلوبین و هماتوکریت ثبت گردید. بیماران بر اساس شاخص های اصلی سرنوشت حاملگی شامل سن حاملگی، زمان زایمان و وزن زمان تولد نوزاد پی گیری شدند. از روش آماری رگرسیون لجستیک برای تجزیه و تحلیل اطلاعات استفاده شد.
کم خونی شدید (هماتوکریت? %25)، باعث افزایش خطر زایمان زودرس (سن حاملگی زمان زایمان < 37 هفته) با میزان خطر نسبی (Odds Ratio) 3.6 با فاصله اطمینان 95%، 8.7-1.5 و وزن کم زمان تولد (وزن کمتر از 2500 گرم) با میزان خطر نسبی 1.8 با فاصله اطمینان 95؛ 4- 0.9 بود. مقادیر بالای هماتوکریت (هماتوکریت >40%) با افزایش خطر وزن کم زمان تولد و زایمان زودرس همراه نبود. زنان جوان کمتر از 19 سال با میزان خطر نسبی 2.2 با فاصله اطمینان 95%؛ 4.1- 1.2، زنان با قد کوتاه (کمتر از 145 سانتی متر) با میزان خطر نسبی 4.4 با فاصله اطمینان 95%؛ 8.9- 2.1؛ زنان با شاخص توده بدنی کم (کمتر از 21 کیلو گرم بر متر مربع) با میزان خطر نسبی 2.7 با فاصله اطمینان 95%؛ 4.3- 1.7 به طور مشخصی افزایش خطر زایمان تولد نوزاد با وزن کم را داشتند.
کم خونی به ویژه در سه ماهه اول حاملگی به طور مشخصی با سرنوشت بد حاملگی همراه است. مادران با سن کم، قد کوتاه و شاخص توده بدنی پایین در خطر تولد نوزاد با وزن کم می باشند. اصلاح کم خونی و بهبود وضعیت تغذیه ای و پیشگیری از حاملگی در سنین کمتر از 18 سال می تواند سلامت نوزادان این مادران را ارتقا دهد.

عدم نزول بیضه غیر قابل لمس، یکی از مشکلات جراحی اطفال می باشد و در بررسی ها نشان داده شده که حدود 30% تا 40% موارد با بیضه داخل شکمی همراه است. تکنیک های متعددی برای ارکیوپکسی در موارد بیضه داخل شکمی ارایه شده اند مثل ارکیوپکسی چند مرحله ای، ارکیوپکسی با آناستوموز میکروواسکولار، ارکیوپکسی با قطع عروق اسپرماتیک در 2 مرحله و هورمون تراپی، که هیچ کدام موفقیت قطعی نداشته و اغلب با عوارض متعدد همراه بوده اند. روش ارکیوپکسی یک مرحله ای با قطع عروق اسپرماتیک روی پایه شریان وازدفران (واز)، جز روش های پیشنهادی برای بیضه داخل شکمی است که در این مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفته است.
این مطالعه به صورت آینده نگر و توصیفی در سال 1379 و نیمه اول 1380 در بخش جراحی بیمارستان بهرامی و کودکان تهران، روی 31 بیمار با عدم نزول بیضه داخل شکمی انجام گردید و بیماران به مدت 2 سال پیگیری شدند.
از مجموع 31 بیمار، 70.9% بیماران بالای 4 سال بودند و 93.5% بیماران بیش از 3 روز بستری گردیدند. طول مدت جراحی در 64.5% کمتر از 3 ساعت بود. شایعترین عارضه کوتاه مدت استفراغ (16.1%) و شایع ترین عارضه بلند مدت عفونت زخم (6.5%) بود. در مجموع در 80.6%، آنومالی بیضه در بیماران دیده شد. در پیگیری بیماران در 83.8% موارد کاهش اندازه بیضه وجود نداشت.
روش جراحی ارکیوپکسی با قطع عروق اسپرماتیک در یک مرحله، روشی کم خطر با میزان موفقیت بالا و میزان عوارض کم و افزایش طول مدت جراحی و بستری در حد قابل قبول است که با توجه به میزان مهارت جراحان و شرایط بیمارستان به عنوان یک تکنیک در این بیماران پیشنهاد می گردد.

سینوزیت حاد باکتریال یکی از علل شایع مراجعه بیماران به پزشک است. رژیم های آنتی بیوتیکی متنوعی برای درمان این بیماری تجویز می شوند که گاه نه تنها اثر بخشی کافی و مناسب ندارند، بلکه سبب بروز عوارض جانبی نیز می گردند.
آنتی بیوتیک Penbactam® (آمپی سیلین سولباکتام یا sultamicillin) یک داروی وسیع الطیف و کم عارضه است. در این تحقیق برای اولین بار در ایران، فرم خوراکی این دارو برای درمان بیماران مبتلا به سینوزیت حاد باکتریال تجویز شد.
در این مطالعه RCT (کار آزمایی بالینی تصادفی) که طی مدت 6 ماه در بیمارستان امیر اعلم انجام شد، بیماران مبتلا به سینوزیت حاد باکتریال به صورت تصادفی در یک گروه با Penbactam® خوراکی به میزان 375 میلی گرم دو بار در روز به مدت 10 روز تحت درمان قرار گرفتند. در هر دو گروه میزان پاسخ دهی، عوارض دارویی در حین درمان، انتهای درمان و یک هفته پس از تکمیل درمان ثبت گردید.
توزیع جنسی و میانگین سنی دو گروه مشابه بود. در گروه تحت درمان با Penbactam خوراکی، از 23 نفر، 19 نفر بهبودی بالینی (86.36 درصد) و 3 نفر شکست درمانی داشتند هم چنین به علت وقوع اسهال در یکی از بیماران (4.3 درصد)، دارو متوقف گردید. در گروهی که تحت درمان با کوآموکسی کلاو خوراکی قرار گرفتند؛ از 21 نفر، 18 نفر بهبودی بالینی (85.71 درصد) و 3 نفر شکست درمانی داشتند. عارضه جانبی در این گروه مشاهده نشد.
با توجه به اثر بخشی مناسب و عوارض جانبی مختصر، Penbactam خوراکی می تواند جایگزین مناسبی برای داروی کوآموکسی کلاو در درمان سینوزیت حاد باکتریال باشد.

حداقل 30 میلیون نفر در جهان مبتلا به دیابت هستند و شیوع آن در بزرگسالان در حدود 2 تا 5 درصد است. یکی از مشکلات شایع افراد دیابتی، زخم هایی است که در انتها به ویژه در پاها پدید می آیند و علت آن، اختلالات عروقی و عصبی و در نتیجه عدم خون رسانی مناسب و نکروز بافتی است. استعداد ابتلا به عفونت در این زخم ها به دلایلی همچون کاهش فعالیت کموتاکسیک نوتروفیل ها و کاهش ظرفیت فاگوسیتیک افزایش می یابد...