مجله پزشکی قانونی
سال دوازدهم شماره 2 (پیاپی 42، تابستان 1385)

سوانح و حوادث از جمله شایعترین علل مرگ و میر و معلولیت در جهان به شمار می روند و لازم است از جهات مختلف به موضوع سوانح و حوادث پرداخته شود. وجود تنش های مختلف از جمله تصادفات، منازعات، حوادث شغلی می تواند بر جنبه های گوناگون از جمله مسایل اقتصادی، اجتماعی، آسایش و امنیت، رفاه عمومی و معلولیت ها تاثیر گذار باشد. از آنجا که اکثر حوادث در سنین جوانی اتفاق می افتد و قشر وسیعی از جامعه کنونی ما را جوانان تشکیل می دهند بررسی عوامل تاثیر گذار می تواند در ارایه راهکارهای اصولی در جهت کاهش حوادث موثر باشد.
در این مطالعه تعداد 9828 نفر مراجعه کننده سرپایی که به علل مختلف دچار تروما شده بودند و به مرکز پزشکی قانونی همدان مراجعه کرده بودند مورد بررسی قرار گرفتند. مصدومین مراجعه کننده که از طرف یک مرجع قضایی و یا انتظامی معرفی شده بودند توسط پزشکان آن مرکز مورد معاینه قرار گرفته و ضایعات موجود در پرسشنامه های مخصوص جمع آوری گردید. سپس در صورت صلاحدید پزشک معاینه کننده و بر حسب ضایعات موجود، کسانی که نیاز به معاینه مجدد داشتند در فواصل زمانی معین مورد معاینه قرار می گرفتند و این روند تا بهبود کامل ضایعات و یا بروز نقص عضو و حتی مرگ ادامه می یافت.
به طور کلی %76 از مراجعین را مردان و %24 را زنان تشکیل می دادند. بیشترین سنین مراجعه با تعداد 3218 نفر، مابین 29-20 سال بود. بیشترین علت مراجعه (%74.6) درگیری و منازعات بود و از نظر علت و انگیزه ایجاد ضرب و جرح در اکثر موارد (%43.5) بدون علت بود. بیشترین وسایل مورد استفاده اجسام سفت و سخت بودند (%91.2). در %43.5 موارد بیشترین زمان بروز ضرب و جرح در ساعات مابین 18-12 بود. بیشترین تعداد مراجعه کنندگان (%32.3) در فصل تابستان و به خصوص در مرداد ماه (%11.4) بودند. بیشترین ضایعه ایجاد شده در سطح بدن کبودی بود (%46.5). در %99.4 موارد بهبودی کامل حاصل شده و تنها %0.6 بر اثر شدت جراحات و عوارض حاصله فوت کرده بودند.
نتایج حاصل نشان از افزایش منازعات و تصادفات رانندگی در سطح جامعه است که می تواند بالقوه سبب استهلاک شدید نیروی انسانی و اتلاف بسیار زیاد زمان مفید کاری شود؛ از طرفی می تواند منجر به بروز موارد نقص عضو و از کارافتادگی شود. پر واضح است که می توان با ارایه راهکارهای مناسب و فرهنگ سازی در همه زمینه ها از بروز حوادث و تنش ها تا حد ممکن کاست.

در سال های اخیر موتور سیکلت در کشور ما به صورت انبوه تولید و مورد استفاده روز افزون مردان جوان و طبقات منوسط قرار می گیرد. %42 تصادفات در شهر تهران را تصادفات موتورسیکلت تشکیل می دهد. هدف از مطالعه اخیر بررسی تصادفات موتورسیکلت در ارومیه می باشد.
در این مطالعه تمام آسیب های مصدومین موتورسیکلت سوار بستری شده در مدت دو سال 1383-1382 در مرکز آموزش درمانی شهید مطهری ارومیه مورد بررسی قرار گرفتند.
در طول مدت بستری 695 نفر بر اثر آسیب ناشی از تصادفات بستری شده بودند. میزان موارد بستری در سال 1383 نسبت به سال 1382. %16.6 افزایش داشت. %96 مصدومین مرد بودند. 391 نفر در گروه سنی 24-15 سال بودند. %94 مصدومین از کلاه ایمنی استفاده نکرده بودند. عدم استفاده از کلاه ایمنی موجب بروز ضربه مغزی و شکستگی های صورت در حد بالاتر از معمول شده بود. در آمار مصدومین ترافیک بیشترین آسیب های موتورسواران را شکستگی های اندام تحتانی تشکیل می دهد. از نظر فراوانی آسیب ها در این مطالعه ضربه مغزی %64.5 در ردیف اول و شکستگی های اندام تحتانی با میزان %41 در ردیف دوم قرار داشتند. شکستگی های استخوان های صورت %7.7 نیز قابل توجه بودند. در این بررسی علت عمده مرگ بیماران را ضربه مغزی تشکیل می داد.
با ترغیب استفاده از کلاه ایمنی می توان آمار ضربه مغزی را پایین آورد و با تغییرات در طراحی موتورسیکلت و استفاده از لباس ایمنی شکستگی های اندام تحتانی قابل پیشگیری است.

تروماهای دستگاه تناسلی می تواند عوارض جسمی و روانی داشته باشد که در صورت شناخت انواع و علل شایع ایجاد کننده آن قابل پیشگیری هستند، بررسی حاضر به منظور تعیین انواع تروماهای دستگاه تناسلی در بیماران بستری شده در بیمارستان معتضدی کرمانشاه در سال های 1376 تا 1382 انجام شد.
این بررسی از نوع توصیفی با استفاده از داده های موجود صورت گرفت. جهت جمع آوری اطلاعات اقدام به طراحی یک فرم اطلاعاتی گردید که شامل متغیرهای سن، وضعیت منارک، فصل، شغل، اتیولوژی تروما و ضایعات همراه با تروما در این مطالعه پرورنده های تمامی بیمارانی که طی سال های مطالعه در بیمارستان معتضدی شهر کرمانشاه بستری شده بودند، بررسی شدند. اطلاعات به دست آمده با استفاده از آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
از مجموع 82 بیمار بستری شده، %30.5 آنها دانش آموز، %68.3 خانه دار، %64.4 ساکن شهر بودند. از نظر فصل، بیشترین فراوانی (%30.5) بروز تروماهای دستگاه تناسلی در تابستان و بهار (%24.4) بود. از نظر تروما، شایعترین نوع ترومای دستگاه تناسلی (%47.6) مربوط به آسیب های ناشی از اولین مقاربت بود و شایعترین آسیب ها (%67.1) پارگی های ولوواژینال و بعد از آن پارگی مجرای ادرار (%31.7) بود.
در این بررسی با توجه به شایعترین علت ترومای دستگاه ژنیتال یعنی آسیب های پس از اولین مقاربت، ضروری است برنامه ریزی به منظور افزایش آمادگی و آگاهی جوانان این کشور صورت گیرد.

تومورهای هیپوفیز از جمله علل شایع بزرگی غده هیپوفیز می باشند. در سری های اتوپسی انتخاب شده تا %25 غده های هیپوفیز دارای یک میکرو آدنومای اتفاقی کوچک بودند. با توجه به اینکه قبلا مطالعه جامعی در خصوص فراوانی تومورهای هیپوفیز در ایران انجام نشده است این بررسی دارای اهمیت خاصی می باشند. هدف از این مطالعه بررسی توزیع فراوانی تومورهای هیپوفیز در اجساد 20 ساله و بالاتر اتوپسی شده در مرکز پزشکی قانونی تهران در سال های 1383 و 1384 است.
در این مطالعه مقطعی و مشاهده ای توصیفی، تعداد 186 غده هیپوفیز مربوط به اجساد کالبد گشایی شده در نیمه دوم سال 1383 و تمام طول سال 1384، مورد بررسی میکروسکوپی قرار گرفته و از نظر وجود یا عدم وجود تومور، نوع تومور، اندازه آدنوم و سن و جنس اجساد مطالعه شده اند.
فراوانی کلی تومورهای هیپوفیز، %10.2 (19مورد از 186 غده هیپوفیز) بود که %4.3 (8 مورد) کرانیوفارنژیوما، %4.3 (8 مورد) آدنوما و %1.6 (3 مورد) مننژیوما بود. بیشترین فراونی تومورهای هیپوفیز در دهه سوم (6 مورد) و پس از آن دهه هشتم عمر (5 مورد) بود. فراوانی تومور هیپوفیز در جنس مونث %11.26 (8 مورد) از 71 جسد و در جنس مذکر %9.56 (11 مورد) از 115 جسد بود. از نظر فراوانی هر یک از انواع تومورهای هیپوفیز در جنس مونث 5 مورد کرانیوفارنژیوما و 3 مورد آدنوما بود؛ در جنس مذکر 5 مورد آدنوما و 3 مورد مننژیوما و 3 مورد کرانیوفارنژیوما بود. 7 آدنوما قطر کمتر از 1 سانتی متر (میکرو آدنوما) و یک مورد قطر 1.8 سانتیمتر (ماکروآدنوما) داشتند.
بین جنس اجساد و فراوانی و نوع تومور هیپوفیز رابطه آماری معنی داری وجود نداشت. شیوع آدنوما و کرانیوفارنژیوما یکسان بود. بین فراوانی تومورها و سن اجساد رابطه آماری معنی دار وجود داشت. میکروآدنوما واضحا شایع تر از ماکروآدنوما بود.

داروی نظافت (واجبی) ترکیبی است که به ندرت در ایران جهت خودکشی مورد استفاده قرار می گیرد. عوارض و مرگ و میر ناشی از این ماده به علت اثر سوزانندگی آن روی دستگاه گوارش و اثرات سیستمیک ناشی از آرسنیک موجود در آن است. هدف از این مطالعه بررسی میزان مسمومیت و مرگ و میر ناشی از داروی نظافت طی سال های 1370 تا 1382 بود.
در این مطالعه توصیفی گذشته نگر، اطلاعات جمع آوری شده از پرورنده های بخش مسمومین و جراحی بیمارستان لقمان حکیم و مقالات منتشر شده در مجلات و محافل معتبر علمی مربوط را مورد بررسی قرار دادیم و آمار مسمومین این بیمارستان را طی سال های 1370 تا 1382 باز نگری نمودیم.
تعداد بیماران مسموم بیمارستان لقمان حکیم از حدود 12000 نفر در سال 1370 تا حدود 24000 نفر در سال 1382 افزایش داشته است، در حالی که فراوانی مسمومیت با داروی نظافت نسبت به کل مسمومین در مدت زمان مذکور روبه کاهش بوده است (%0.6 مراجعین در سال 1370 و %0.4 در سال 1382). علت اصلی مسمومیت با داروی نظافت، مصرف عمدی بود (حدود %97). در این سال ها مرگ و میر ناشی از مسمومیت ها از %0.99 در سال 1370 به %1.27 در سال 1382 افزایش یافته ولی مرگ و میر ناشی از داروی نظافت از %22 به %5.7 کاهش داشته است. هیچ موردی از جراحی به عنوان درمان مسمومیت با داروی نظافت بعد از سال 1377 مشاهده نشد در حالی که در سال های قبل حدود %20 بیماران نیاز به جراحی داشتند.
حذف آرسنیک از ترکیب داروی نظافت، علت کاهش چشمگیر در عوارض (از جمله موارد منجر به جراحی) و مرگ و میر در مسمومین با این ماده بوده است.

خونرسانی مجدد (ری پرفیوژن) بعد از ایسکمی ممکن است عملکرد قلب را به طور عمیقی تغییر دهد. واسطه های اصلی این عارضه رادیکال های اکسیژن و نوتروفیلها هستند. ویتامین های C و E یک نقش آنتی اکسیدانی شکننده زنجیر به ترتیب حلال در آب و حلال در چربی دارند. آنها همچنین چربی ها، پروتئین ها و غشاها را از آسیب اکسیداتیو محافظت می کنند. هدف از این مطالعه ارزیابی اثرات درمان با ویتامین های C و E بر اختلال عملکرد دیاستولیک بطن چپ و ناهمگونی رپولاریزاسیون میوکارد در بیماران با انفارکتوس حاد میوکارد درمان شده با استرپتوکیناز می باشد.
در این مطالعه بالینی 54 بیمار با تشخیص اولین انفارکتوس حاد قدامی قلبی وارد مطالعه شدند و به دو گروه کنترل - بدون درمان آنتی اکسیدانی - و گروه آزمون - تحت درمان با ویتامین های C و E (600 میلیگرم روزانه از هر کدام) که از اولین روز انفارکتوس حاد قلبی شروع و تا دو هفته ادامه می یافت - تقسیم شدند. عملکرد دیاستولیک بطن چپ بوسیله ارزیابی طرح فلوی میترال با اکوکاردیوگرافی بررسی شد که در روزهای سوم و چهاردهم اندازه گیری می شد. و ناهمگونی رپولاریزاسیون میوکارد بوسیله اندازه گیری QT interval dispersion در روزهای اول و چهاردهم بررسی شد.
درمان با ویتامین C و E در گروه اختلال عملکرد دیاستولی بطن چپ را بهبود بخشید. مقادیر Peak A و IVRT به ترتیب 0.64±0.1 و 82.26±11.28 در روز چهاردهم بطور معنی داری کوچکتر از مقادیر آنها (102.48±22.23, 0.84±0.17) در روز سوم بود (P value<0.01). مقادیر Peak E و نسبت E/A در روز چهاردهم در مقایسه با روز سوم افزایش معنی داری یافته بود (P value<0.01). درمان با ویتامین های C و E مقادیر QTd (اختلاف بین لیدی QT) فاصله در روز چهاردهم را نسبت به روز اول کاهش داد (P value<0.001). ولی در گروه کنترل اختلاف معنی داری وجود نداشت.
این نتایج پیشنهاد می کنند که درمان ترکیبی با ویتامین C و E در بیماران با انفارکتوس حاد میوکارد ممکن است اثرات حفاظتی در برابر استرس اکسیداتیو داشته باشد.

مساله "مسوولیت ناشی از اقدامات پزشکی" از آغاز شکل گیری فقه اسلامی، مورد توجه اندیشمندان مسلمان بوده و از جنبه های گوناگونی مورد بررسی ایشان قرار گرفته است.
بحث: از نظر حقوقدانان اسلامی چنانچه طبیب صلاحیت و مهارت علمی لازم را نداشته باشد و یا با وجود مهارت بدون اذن بیمار یا ولی او اقدام به درمان کند و اتفاقا موجب تلف گردد، ضامن خواهد بود.
همچنین حقوقدانان اسلامی درباره ضمان (مسوولیت) پزشکی که در معالجات خود کوتاهی کرده است، هر چند بیمار اذن در معالجه داده باشد، ادعای اجماع کرده اند؛ لکن درباره مسوولیت پزشکی که با وجود اذن در معالجه و رعایت کلی موازین تخصصی اقدام وی اتفاقا موجب تلف شده است دو نظریه عمده است؛ اکثر فقهای امامیه به مسوولیت پزشک غیر مقصر نظر داده اند.
نظر اکثریت، بر طبق ادله معتبرتر و با قواعد سازگارتر است با این وجود، باید اذعان کرد که پذیرش نظریه مشهور از نقطه نظر اجتماعی توالی فاسدی را به دنبال خواهد داشت.

تامین و ارتقای سلامت انسانها، به عنوان آرمان اصلی حرفه پرستاری یا استفاده از اصول نوین علمی، بهره بردن از روش های انسانی و دینی، بر قراری ارتباط صحیح با مددجو و مبتنی بر اصول علم اخلاق پزشکی قابل دسترسی است. بروز تخلفات و خطاهای درمانی و مراقبتی، زمینه بروز نارضایتی و شکایت بیماران را مطرح می کند و از این جهت آگاهی به مسایل حقوقی و جزایی کشور و آشنایی با شرح وظایف مدون، از اصول کار حرفه ای پرستار می باشد.
بحث: عوامل رفتاری، افزایش هزینه های درمانی، نیاز اقتصادی پرستاران، ذهنیت منفی و بدبینی بیماران، دخالت های غیر مجاز در امور پرستاری به عنوان علل خاص و افزایش سطح آگاهی مردم و آشنایی با منشور حقوق بیمار، اطلاع رسانی رسانه ها به عنوان علل عام در بالا رفتن نرخ شکایات موثر می باشد. پرستاران به عنوان عضو اصلی تیم درمانی به صورت مستقیم و یا غیر مستقیم در قبال خطای منجر به آسیب و یا فوت بیمار مسوول شناخته می شوند. این موضوع با فعال شدن سازمان نظام پرستاری با اعتقاد بر جایگاه تخصصی علمی و استقلال حرفه پرستاری، ضرورت فراگیری موضوعات حقوقی را بیش از پیش روشن می نماید. آشنایی با شرح وظایف گروه های مختلف پرستاری بر اساس دستورالعمل وزارت متبوعه و رعایت آن می تواند به طور قطعی سبب عدم طرح شکایت و یا مبرا شدن ایشان از اتهام گردد. خطای پرستاری به دو شکل سهل انگاری و تخلف انتظامی مورد بحث قرار می گیرد. مواد 319، 60، 59 و... از قانون مجازات اسلامی به طور صریح در ارتباط با موارد ضمانت و یا مسوولیت جامعه پزشکی در قبال عملکرد سهل انگارانه، اظهار نظر نموده است. سهل انگاری بر اساس قوانین جزایی در چهار شکل بی احتیاطی، بی مبالاتی، عدم مهارت و عدم رعایت نظامات دولتی تقسیم می شود. جهت اثبات و احراز فصور وجود چهار شرط اساسی تخطی، آسیب، نوع وظیفه و ارتباط مستقیم بین خطا و صدمه و اراده ضروری است.
آشنایی جامعه پرستاری کشور با علم روز و اجرای دقیق آن، در کنار آشنایی با شرح وظایف تعریف شده در هر گروه بر اساس دستورالعمل وزارت و همچنین قوانین مطروحه در سیستم قضایی کشور می تواند ضمن ایجاد پشتوانه محکم برای حضور فعال و موثر در بالین بیماران، سبب ارایه عملکردی مبرا از قصور و خطا می گردد.

پزشکی از راه دور یکی از تکنولوژی هایی است که پیش بینی می شود به طور چشم گیری الگو ارایه خدمات بهداشتی درمانی را متحول سازد. این تکنولوژی به عنوان ابزار احتیاطی است که متخصصان مراقبت بهداشتی و بیماران را در محل های مختلف از طریق تلفن، بی سیم، نمابر، قابلیت کنفرانس از راه دور و اینترنت، شبکه های محلی در سازمان های مراقبتی و درمانی به بیماران را بدون نیاز به حضور فیزیکی آنان فراهم می سازد...