فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و هشتم شماره 4 (پیاپی 56، تابستان 1385)

ر. از بیماران الکترو کاردیوگرافی و آزمایش های لازم به عمل آمد. نمره آپاچی دو بر اساس فرم برای هر بیمار تعیین گردید. سپس نمره آپاچی و ارتباط آن با تغییرات الکتروکاردیوگرام و پیش آگهی بررسی شد. از تست های تی- استودنت و کای اسکوار برای تحلیل داده ها استفاده گردید.
میانگین نمره آپاچی در بیماران با الکتروکاردیوگرافی مختل و نرمال به ترتیب 5.93±3.15 و 1.76±1.48 است که این اختلاف معنی دار بود. همچنین اختلاف معنی داری بین میانگین نمره آپاچی در بیماران با پیش آگهی خوب و پیش آگهی بد وجود داشت.
سیستم نمره گذاری آپاچی دو می تواند در پیشگویی تغییرات الکتروکاردیوگرافی و پیش آگهی مسمومان با داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای مفید باشد.

امروزه استفاده از داروهای غیر مخدر در بیماران سوختگی بسیار مورد توجه قرار گرفته است. کلونیدین یک آگونیست گیرنده آلفا- 2 است که می تواند در کاهش درد ناشی از سوختگی مورد استفاده قرار گیرد. هدف از این مطالعه بررسی اثرات ضد دردی و آرام بخش کلونیدین خوراکی در بیماران سوختگی بوده است.
این مطالعه به روش کارآزمایی بالینی دوسوکور، بر روی 100 بیمار دچار سوختگی انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به دو گروه مورد (50 نفر) و شاهد (50) تقسیم شدند. برای گروه مورد، کلونیدین خوراکی با دوز 0.1 در روز اول و 3.3 میکروگرم / کیلوگرم سه بار در روز از روز دوم و برای گروه شاهد، دارونما به مدت 3 روز تجویز شد. شدت درد (بر اساس معیار بصری سنجش درد)، تعداد ضربان قلب و فشار خون سیستولیک قبل از تجویز، یک ساعت بعد از تجویز کلونیدین و شدت درد حین دبریدمان در روزهای اول، دوم و سوم اندازه گیری شد. دو گروه با استفاده از تست های آماری کای دو و تست تی مورد مقایسه قرار گرفتند.
در گروه مورد 5 بیمار با میانگین سنی 28.96±10 سال و در گروه شاهد نیز 50 بیمار با میانگین سنی 27.60±11.4 سال مورد مطالعه قرار گرفتند. میزان شدت درد و ضربان قلب در گروه کلونیدین به صورت معنی داری از گروه شاهد پایین تر بود (به ترتیب p<0.0001 و (p<0.02. دو گروه از نظر فشارخون سیستولیک در روزهای اول و دوم تفاوت آماری معنی داری با هم نداشتند اما در روز سوم فشارخون گروه مورد پایین تر از گروه شاهد بود (p=0.002).
کلونیدین در کاهش فعالیت بیش از حد سمپاتیک و درد بیماران سوختگی موثر بوده و می تواند به عنوان یک داروی غیر مخدر در درمان این بیماران به کار رود.

ترمیم هرنی اینگوینال از اعمال جراحی شایع است که تحت بیهوشی عمومی، رژیونال و یا بی حسی موضعی انجام پذیر است. شدت درد بعد از عمل جراحی در این بیماران اغلب متوسط تا شدید است که می تواند منجر به تاخیر در ترخیص این بیماران گردد. هدف این مطالعه بررسی اثر تزریق انسیزیونال مارکائین بعد از ترمیم هرنی و مقایسه درد بعد از عمل با گروه شاهد است.
مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی سه سوکور در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان امیراعلم طی دوره زمانی اول مرداد ماه 1382 لغایت اول مرداد 1383 انجام شد که به علت هرنی اینگوینال ساده تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند. پس از پایان عمل جراحی در بیماران گروه مورد، تزریق زیر جلدی مارکائین %0.25 در محل انسیزیون جراحی به میزان 1 میلی گرم / کیلوگرم و در بیماران گروه شاهد تزریق آب مقطر به همان میزان صورت گرفت. شدت درد بعد از عمل بر اساس دفعات تزریق پتیدین با پمپ تزریق PCA و زمان شروع تزریق بعد از پایان عمل جراحی تعیین شد.
در مجموع 67 بیمار (22 نفر در گروه مورد و 35 نفر در گروه شاهد) مورد ارزیابی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 42.3±17.2 سال بود و بین دو گروه تفاوت آماری معنی داری از لحاظ مشخصات دموگرافیک وجود نداشت. میانگین طول مدت عمل جراحی در گروه مورد 48.8±23.8 دقیقه و در گروه شاهد 44.5±26.6 دقیقه بود. میانگین دفعات تزریق پتیدین در گروه مورد 2 بار و در گروه شاهد 1.71 بار بود. میانگین زمان سپری شده بین اتمام عمل جراحی و اولین تزریق پتیدین در گروه مورد 3.07±2.24 ساعت و در گروه شاهد 3.1±3.7 ساعت بود. در مجموع در کلیه موارد مزبور تفاوت معنی داری بین گروه مورد و شاهد وجود نداشت.
تزریق مارکائین زیر جلدی در محل انسیزیون ترمیم هرنی اینگوینال موجب کاهش درد بعد از عمل و نیاز به مخدر نشد. این امر در بعضی مطالعات مشابه مورد تایید قرار گرفته است در حالی که در اکثر مطالعات مشابه، در گروه تزریق مارکائین کاهش درد بعد از عمل دیده شده است. به نظر می رسد علت این تفاوت، محل تزریق مارکائین (زیر جلدی در مقابل ساب فاسیال) و نیز با احتمال کمتر، گروه سنی بیماران باشد. مطالعات تکمیلی در آینده برای شناسایی عوامل موثر بر شدت درد بیماران، توصیه می گردد.

بیماران تحت تهویه مکانیکی دچار بی حرکتی و عوارض ناشی از آن می شوند. تغییر وضعیت بیماران برای پیشگیری از مشکلات بی حرکتی ضروری و از مداخلات مهم پرستاری است. علی رغم مطالعات متعدد هنوز سوالات زیادی در مورد تاثیر وضعیت های کاینتیک و استاتیک بر شاخص های قلبی و تنفسی بر جای مانده است.
پژوهش حاضر پژوهشی از نوع کارآزمایی بالینی است که روی 16 بیمار تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت های ویژه مرکزی بیمارستان الزهرا انجام شده است. روش نمونه گیری آسان تداومی و ابزار گردآوری داده ها فهرست وارسی بود. برای تعیین اعتبار و اعتماد علمی مطالعه از روش اعتبار محتوی و مطالعه مقدماتی استفاده شد. روش مداخله بدین ترتیب بود که بیماران قبل از اعمال هر وضعیت در وضعیت خوابیده به پشت (مبنا) قرار می گرفتند و سپس به صورت تصادفی یکی از دو روند وضعیت کاینتیک- استاتیک (دمر) و یا استاتیک (دمر) – کاینتیک را تجربه می کردند. مدت قرار گرفتن در هر وضعیت 30 دقیقه بود و عوامل (پارامترهای) قلبی و تنفسی در وضعیت مبنا و دقایق 15 و 30 هر وضعیت اندازه گیری می شد. تجزیه و تحلیل آماری یافته ها با روش های آماری توصیفی و استنباطی (آنالیز واریانس در اندازه گیری مکرر و تست تی زوج) صورت می گرفت.
در هر دو وضعیت افزایش اشباع اکسیژن شریانی و کاهش کمپلیانس استاتیک مشاهده شد که افزایش اشباع اکسیژن شریانی پس از اعمال وضعیت استاتیک و کاهش کمپلیانس استاتیک پس از اعمال وضعیت کاینتیک از نظر آماری معنی دار بود؛ اما تفاوت معنی دار آماری در مقادیر شاخص های قلبی و تنفسی (تعداد تنفس، حجم جاری و مقاومت راه هوایی) در اندازه گیری های قبل و بعد از عمل هر دو وضعیت به دست نیامد.
با توجه به عدم بروز تغییرات معنی دار آماری در شاخص های قلبی در پی اعمال وضعیت کاینتیک و استاتیک می توان نتیجه گرفت که تغییر وضعیت های مزبور در بیماران تحت تهویه مکانیکی (حداقل به مدت نیم ساعت) از این جنبه همودینامیک بی خطر است. مزایای نسبی وضعیت استاتیک (دمر) در افزایش حجم جاری و اشباع اکسیژن شریانی و کاهش مقاومت راه هوایی در بیماران تحت تهویه مکانیکی می تواند مد نظر قرار گیرد.

یکی از مشکلات بیهوشی در عمل سزارین، محدودیت مصرف مخدرها است، زیرا ممکن است مصرف بیش از حد آنها سبب ایجاد عوارض جنینی همچون تضعیف سیستم اعصاب مرکزی و اختلال تنفسی نوزاد گردد. از طرفی عدم مصرف داروهای مخدر در سزارین برای مادران می تواند خطرناک باشد. به نظر می رسد این امکان وجود دارد که با تجویز داروهای مخدر کوتاه اثر جدید با این مشکل مواجه نشویم، لذا این طرح با هدف بررسی اثر رمی فنتانیل بر فشارخون و ضربان قلب مادران و آپگار نوزادان به هنگام القای بیهوشی در اعمال سزارین انتخابی صورت پذیرفت تا مشاهده گردد که آیا رمی فنتانیل در کنترل فشارخون و ضربان قلب مادر بدون کاهش آپگار نوزاد موثر است یا خیر.
این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی دوسوکور تصادفی انجام شد. از بین بیماران مراجعه کننده به بیمارستان معتضدی شهر کرمانشاه زنان کاندیدای عمل جراحی سزارین انتخابی که در گروه سنی 18 تا 35 سال و کلاس 1 و ASA 2 قرار داشتند، 44 نفر انتخاب و به صورت تصادفی به دو گروه مورد و شاهد تقسیم شدند. در گروه مورد یک دقیقه قبل از تزریق تیوپنتال انفوزیون رمی فنتانیل با دوز 0.5 میکروگرم / کیلوگرم وزن بدن / دقیقه شروع می شد و این دوز تا یک دقیقه بعد از لوله گذاری ادامه می یافت به طوری که در مجموع برای هر بیمار 3 دقیقه انفوزیون رمی فنتانیل از محلولی که با غلظت 25 میکروگرم در هر میلی لیتر تهیه شده بود، صورت می گرفت. در گروه شاهد از حجم برابر نرمال سالین استفاده گردید. فشارخون و ضربان قلب مادران قبل از القای بیهوشی (یک دقیقه قبل از لوله گذاری) و یک دقیقه بعد از لوله گذاری اندازه گیری شد. همچنین آپگار نوزادان یک دقیقه، 5 دقیقه و 20 دقیقه بعد از تولد اندازه گیری گردید.
میانگین تغییرات فشارخون سیستولی مادران قبل و بعد از القای بیهوشی در دو گروه از نظر آماری تفاوت معنی داری داشت (مورد: 0.59±7.3 میلی متر جیوه در مقابل شاهد: 23.5±8.4 میلی متر جیوه با (p<0.001. همچنین میانگین تغییرات ضربان قلب مادران قبل و بعد از القای بیهوشی در دو گروه از نظر آماری تفاوت معنی داری داشت (مورد 5.4±1.6 ضربه در دقیقه در مقابل شاهد: 19.3±10 ضربه در دقیقه با (p<0.05 و مقایسه آپگار دقیقه اول و پنجم بین دو گروه از نظر آماری تفاوت معنی داری نداشت.
با توجه به یافته ها، رمی فنتانیل می تواند از تغییرات همودینامیک در هنگام القای بیهوشی در سزارین جلوگیری کند در حالی که تغییری در آپگار نوزادان ایجاد نکند. در صورت نیاز به بیهوشی عمومی برای انجام عمل سزارین به دلیل نیاز به پرهیز از اختلال سیستم عصبی مرکزی در نوزاد که منجر به افت آپگار و اختلالات تنفسی بعد از تولد می گردد، استفاده روتین از داروهای مخدر در هنگام القای بیهوشی توصیه نشده است؛ لذا مطالعه حاضر برای بررسی میزان کم خطر بودن داروی مخدر رمی فنتانیل در هنگام القای بیهوشی برای عمل سزارین در دوز پیشنهاد شده انجام گرفته است. در صورت انجام مطالعات بیشتر و به دست آوردن نتایج مشابه، می توان تجویز رمی فنتانیل در سزارین را به عنوان یک انتخاب در نظر گرفت.

لوله حنجره ای یک بار مصرف و لوله حنجره ای چند بار مصرف دو ابزار نسبتا جدید، برای نگهداری راه هوایی طی تهویه کنترله در هنگام بیهوشی عمومی هستند. هدف این پژوهش مقایسه کارآیی LTD و LTR در ایجاد و حفظ راه هوایی ایمن است.
در مورد 100 نفر بیمار با سنین بین 65-15 سال که تحت عمل جراحی سرپایی انتخابی قرار گرفته و از لحاظ وضعیت بیماری درجه ASA یک، دو و سه بودند به طور تصادفی از لوله حنجره ای یک بار مصرف «پنجاه نفر» و لوله حنجره ای چندبار مصرف «پنجاه نفر» برای حفظ راه هوایی استفاده شد. پس از القای بیهوشی این دو وسیله جاگذاری شد. راحتی جاگذاری، کیفیت فشار راه هوایی، تغییرات فشار داخلی کاف، دید فیبراپتیک و عوارض حلقی پس از عمل بررسی شدند.
میزان موفقیت جاگذاری دو وسیله در اولین و دومین اقدام به لوله گذاری در هر دو گروه قابل مقایسه بود: (90% در مقابل 96% و 96% در مقابل 98% به ترتیب در گروهی که لوله حنجره ای یک بار مصرف گذاشته شده بود و در گروهی که لوله حنجره ای چند بار مصرف استفاده شده بود).
در گروه لوله حنجره ای یک بار مصرف در مورد دو بیمار قادر به ایجاد و حفظ تهویه با این وسیله ها نشدیم و این بیماران لوله گذاری داخل تراشه شدند.
زمان اقدام به لوله گذاری تا تثبیت لوله پس از اطمینان از امکان تهویه کافی، به ترتیب 50.9±2.2 ثانیه و 47±2.5 ثانیه برای لوله حنجره ای یک بار مصرف و لوله حنجره ای چند بار مصرف طول کشید. بیماران در مورد عوارض حلقی پس از عمل مورد سوال قرار گرفتند. عوارض حلقی در هر دو گروه شیوع تقریبا یکسانی داشت.
هر دو وسیله می توانند راه هوایی ایمن ایجاد کنند. هر دو وسیله کارآیی بالینی مشابه دارند و جاگذاری آنها راحت است.

در مطالعات قبلی تاثیر دوز دوم تیوپنتال یا لیدوکائین داخل وریدی بر پاسخ قلبی عروقی بعد از لوله گذاری داخل تراشه به اثبات رسیده است. مطالعه حاضر با هدف مقایسه تاثیر دو داروی فوق بر روی تغییرات همودینامیک به دنبال انجام لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه طراحی شده است.
120 بیمار در محدوده سنی 65-15 سال در چهار گروه 30 نفری وارد مطالعه شدند. القای بیهوشی در هر گروه با 2 میکروگرم/ کیلوگرم فنتانیل وریدی و 4 میلی گرم/ کیلوگرم تیوپنتال وریدی انجام شد. سپس 0.5 میلی گرم/ کیلوگرم آتراکوریوم وریدی به عنوان شل کننده عضلانی تزریق گردید. دوز دوم تیوپنتال در گروه اول 1 میلی گرم/ کیلوگرم وریدی و در گروه دوم 2 میلی گرم/ کیلوگرم وریدی بلافاصله قبل از لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه داده شد. در گروه سوم و چهارم القای بیهوشی مشابه گروه اول و دوم انجام گرفت. سپس لیدوکائین 1.5 میلی گرم/ کیلوگرم وریدی (گروه سوم) و نرمال سالین 5 سی سی (گروه چهارم) حدود دو دقیقه قبل از لارنگوسکوپی و لوله گذاری داده شد. ضربان قلب، فشارخون سیستولی، دیاستولی، متوسط شریانی و اندکس فشار ضربان (فشار ضربدر ضربان) قبل از القای بیهوشی (پایه)، لارنگوسکوپی (پایه) و در زمان های 1 و 3 و 5 و 10 دقیقه پس از لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه ثبت شد.
نتایج مطالعه در مورد مقایسه لیدوکائین با دوز دوم تیوپنتال وریدی نشان داد که تا زمان های 1 و 3 و 5 دقیقه پس از لوله گذاری داخل تراشه کاهش در ضربان قلب، فشارخون سیستولی، دیاستولی، متوسط شریانی و اندکس فشار ضربان رخ می دهد. تغییر در متغیرهای همودینامیکی پس از لوله گذاری داخل تراشه از حد پایه نشان داد، دوز دوم تیوپنتال 2 میلی گرم/ کیلوگرم وریدی (گروه دوم) به طور معنی داری باعث کاهش فشارخون سیستولی، متوسط شریانی و اندکس فشار ضربان تا سه دقیقه پس از لوله گذاری داخل تراشه می شود. در مقایسه با گروه دارونما تغییرات ضربان قلب به طور معنی داری پس از دوز دوم تیوپنتال 2 میلی گرم/ کیلوگرم وریدی (گروه دوم) تا پنج دقیقه پس از لوله گذاری داخل تراشه کاهش یافت.
از دوز دوم تیوپنتال به طور آلترناتیو می توان به جای لیدوکائین وریدی در کاهش پاسخ قلبی عروقی به لوله گذاری داخل تراشه در بیماران بدون بیماری ایسکمی قلبی استفاده کرد.

تزریق یک داروی آرامبخش به بیمارانی که عمل جراحی چشم برای آنها به روش بی حسی موضعی انجام می شود باعث کاهش اضطراب و افزایش همکاری و تحمل آنها برای بلوک حسی و جراحی می شود. نوع و دوز دارو باید طوری انتخاب شود که عوارض قلبی عروقی و تنفسی به دنبال نداشته باشد. هدف این تحقیق بررسی اثر ترکیب فنتانیل- دیازپام برای آرام بخشی در جراحی کاتاراکت و مقایسه آن با ترکیب پروپوفول- دیازپام است.
در این مطالعه که به روش کارآزمایی بالینی صورت گرفت بیماران به دو گروه 50 نفری تقسیم بندی شدند. در یک گروه فنتانیل 1.5 میکروگرم/ کیلوگرم همراه با دیازپام 0.04 میلی گرم/ کیلوگرم تزریق شد. و در گروه دیگر پروپوفول 40 میکروگرم/ کیلوگرم/ دقیقه و دیازپام 0.04 میلی گرم/ کیلوگرم تزریق شد. در حین عمل نمره بندی آرام بخشی، فشارخون، تعداد ضربان، تعداد تنفس و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی و بعد از عمل درجه یادآوری خاطرات حین عمل، میزان رضایت بیمار و عوارض بعد از عمل بررسی شد. سپس نتایج به دست آمده از بررسی دو گروه مقایسه شد.
در گروه فنتانیل- دیازپام، میانگین نمره بندی آرام بخشی 3.1±0.6، درجه یادآوری 1.2±0.5 و میزان رضایت 2.1±0.7 بود. در گروه پروپوفول- دیازپام نیز، میزان های مزبور به ترتیب 2.2±0.5 و 2.2±0.4 و 2±0.4 بود که از نظر نمره بندی آرام بخشی اختلاف بین دو گروه معنی دار بود.
این مطالعه نشان می دهد که ترکیب فنتانیل- دیازپام درجه خوبی از آرام بخشی و کاهش یادآوری برای بیمار حین جراحی کاتاراکت با بی حسی ایجاد می کند و عوارض آن ناچیز است و قابل مقایسه با ترکیب پروپوفول- دیازپام بوده و حتی مناسب تر از آن است.

هیپرترمی بدخیم یک سندرم فارماکوژنتیک است که تظاهرات آن به صورت بحران های هیپرمتابولیک و در هنگامی که فرد در معرض عوامل محرک بیهوشی به ویژه شل کننده های دپولاریزان و هوشبرهای استنشاقی قرار می گیرد، بروز می یابد. علایم آن شامل افزایش بدون توجیه دی اکسید کربن انتهای بازدمی، سفتی عضلات، اسیدوز، تاکی کاردی، تاکی پنه افزایش حرارت بدن و شواهد رابدومیولیز است. در این مقاله یک مورد هیپرترمی بدخیم تحت بیهوشی عمومی معرفی می شود.