نشریه تامین اجتماعی
سال هشتم شماره 1 (پیاپی 24، بهار 1385)

فقر مسئله ای چند بعدی است که علاوه بر جنبه اقتصادی، جنبه های اجتماعی، سیاسی و فرهنگی را نیز شامل می شود. از این رو نمی توان آن را منحصرا با سیاستهای اقتصادی برطرف کرد، بلکه در بطن راهبردهای جامع کاهش فقر به مجموعه ای از معیارها و سازوکارهای جامع و هماهنگ نیاز است. با این حال مهمترین عامل تاثیرگذار بر فقر، رشد اقتصادی است و ثبات در سطح کلان اقتصاد برای رسیدن به نرخ رشد پایدار و بالا ضروری است. بنابراین دستیابی به ثبات در اقتصاد کلان باید مهمترین جزء راهبردهای کاهش فقر باشد. ثبات در سطح کلان اقتصاد به خودی خود تضمین کننده نرخ بالای رشد اقتصادی نیست. در موارد بسیاری دستیابی به نرخ بالا و پایدار رشد، به اتخاذ تدابیر و انجام اقدامات اصلاح ساختاری نظیر اصلاحات قانونی، خصوصی سازی اصلاحات در زمینه خدمات شهری، توسعه حاکمیت و راهبری، آزادسازی تجارت و اصلاح بخش بانکی بستگی داشته است.

اطلاعات جامع، دقیق و کافی در مورد تامین مالی سیستم بهداشت، زیربنای اساسی و لازم برای طرح ریزی خردمندانه سیاستهای اصلاحات در سیستم بهداشت است. اولین گام در تحلیل مسائل تامین مالی مراقبتهای بهداشتی، محاسبه درست و منطقی هزینه های ملی سلامت است. کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه، حسابهای ملی سلامت موفقی را طرح ریزی کرده اند که امکان مقایسه بین کشورها از طریق تعاریف استاندارد منابع تامین مالی و مصارف بهداشتی (بخشها و برنامه هایی که منابع مالی در آنها هزینه شده است) را فراهم ساخته است. ایالات متحد نیز رویکرد بسیار دقیقی برای محاسبه هزینه های بهداشتی فراهم ساخته است که «حسابهای ملی سلامت» نامیده می شود. در کشورهای در حال توسعه، علی رغم توصیه های مکرر سازمان های بین المللی مانند سازمان جهانی بهداشت و بانک جهانی تحلیل هزینه های بهداشتی بسیار نامنظم انجام گرفته است. کشورهای در حال توسعه از جمله ایران ساختار تامین مالی چندگانه و متفرق دارد. از این رو روش ماتریس «منابع? مصارف» برای تحلیل هزینه های بهداشتی این کشورها ارائه شده است. روش ماتریس منابع? مصارف، شکل بهبودیافته حسابهای ملی سلامت در کشور امریکاست. این روش به این دلیل ارائه شده است که سیستم بهداشتی کشورهای در حال توسعه به لحاظ تامین مالی بسیار شبیه سیستم بهداشتی امریکاست، که در آن منابع مالی از منابع و بخشهای مختلف تامین می شود. تجارب گذشته نشان می دهد امکان محاسبه دقیق و کامل هزینه های بهداشتی از طریق این روش امکان پذیر است. برای درک بیشتر تاثیر حسابهای ملی سلامت بر سیاستهای بهداشتی و کاربرد عملی آن مثالهایی از اجرای حسابهای ملی سلامت در کشورهای مصر و هند ارائه شده است.

برای تامین پوشش فراگیر در کشورهایی که هم اکنون از آن برخوردار نیستند، ضروری است تا میزان پیش پرداختها افزایش و میزان اتکا بر پرداختهای مستقیم و حق الزحمه پرداختی کاربران کاهش یابد. این کار را می توان از طریق 1) بسط و توسعه نظامهای مالیات محور عادلانه در سطح گسترده یا 2) نظامهای مبتنی بر بیمه اجتماعی سلامت یا 3) ترکیبی از هر دو انجام داد. این مقاله تصمیمات کلیدی را که می بایست در طول دوره گذار برای بهبود وظایف تامین مالی سلامت (شامل جمع آوری درامد)، تجمیع (انباشت) و خرید یا تدارک (خدمات) اتخاذ شود به طور مختصر ارائه می کند.

مقاله حاضر درصدد است تا با مطالعه منابع متعدد به ارائه الگوها و مدلهایی بپردازد که براساس آن بتوان کیفیت خدماتی را که سازمان تامین اجتماعی به مشتریان خود ارائه می دهد سنجش کرد. عموما مدلهایی که ارائه می شوند، مدلهایی هستند که صاحب نظران مختلف در کشورهای پیشرفته برای سنجش خدمات سازمان هایی از جمله بانکها، سازمان های بیمه گر و... ارائه کرده اند. با توجه به اینکه سازمان تامین اجتماعی در ایران به عنوان یکی از سازمان های مهم خدماتی، وظیفه خطیر خدمت دهی به جمع کثیری از افراد جامعه را برعهده دارد و رضایت مندی افراد جامعه از این سازمان بسیار حائز اهمیت است، می توان با بهره گیری از این مدلها و بومی ساختن آنها هر از چند گاهی کیفیت خدمات ارائه شده سازمان را مورد سنجش قرار داد و در صورت لزوم نسبت به اصلاح وضع نامطلوب تمهیدات لازم را اندیشید.

در حالی که دولتها در تلاشند تا نظامهای رفاهی خود را اصلاح کنند، تاثیر پیر شدن جمعیت بر پایداری نظامهای بازنشستگی به صورت یکی از مباحث داغ اروپا درآمده است. سازمان های کارفرمایی مدیریت، و اتحادیه کارگری، و کارگران از پر سروصداترین مخالفان اصلاحات هستند. این مقاله می پردازد به مقولات مورد بحث و نشان می دهد که، به رغم دشواری ها، گفت وگو تا اندازه ای می تواند در نیل به اجماع در میان دست اندرکاران سودمند افتد و موجبات اصلاحاتی پذیرفتنی را در بازار کار و نظامهای بازنشستگی فراهم کند. این اصلاحات باید فراگیر بوده و از مفروضات پیشینی رها باشد. در اینجا، به نمونه هایی عینی از گزینه های موجود از جمله در فنلاند، دانمارک، اسپانیا، و بریتانیا اشاره می شود.

امروزه ساختار مراقبتهای بهداشتی و درمانی بسیار پیچیده شده است. مراقبتها در محیطی تحت فشار و سرعت انجام می گیرد که در آن طیف وسیعی از تکنولوژی وجود داشته و مملو از تصمیمات شخصی و قضاوتهای فردی و روزانه پرسنل بهداشتی و درمانی است. در این شرایط، کارها ممکن است به خوبی پیش نرود. گاهی اوقات صدمات غیرعمدی حین انجام جراحی های بالینی یا در نتیجه تشخیص های بالینی به بیمار وارد می شود. ارتکاب خطا در فرایند مراقبت ممکن است منجر به آسیب به بیمار شود. گاهی اوقات صدمات وارده جدی و برخی اوقات نیز منجر به فوت بیمار می شود. «پیشامدهای زیانبار» در مراقبتهای بهداشتی، مسئله جدیدی نیست. این مشکل در مطالعات دهه های 1950 و 1960 میلادی گزارش شده بود ولی بعد از آن موضوع بکلی به فراموشی سپرده شد. در اوایل دهه 1990 با انتشار نتایج تحقیقات هاروارد در مورد اعمال پزشکی این مسئله دوباره مطرح شد. تحقیقات بعدی در استرالیا، بریتانیا، ایرلند شمالی و ایالت متحد داده های بعدی را فراهم ساخت و موضوع را در اولویت اول سیاستها و بحثهای عمومی قرار داد. امروزه بسیاری از کشورها از قبیل دانمارک، کانادا، هلند، سوئد و کشورهای عضو سازمان توسعه و همکاری های اقتصادی نگاهی بسیار جدی به این مسئله دارند

با توجه به ارتباط بین فقر و سوء تغذیه، شناسایی توزیع جغرافیایی سوء تغذیه برای برنامه ریزی توسعه اجتماعی اقتصادی ضروری است و برای تحقق آن، شناسایی شاخص های ناامنی تغذیه ای جوامع و مناطق جغرافیایی آنها مورد نیاز است. سیستم اطلاعات جغرافیایی آسیب پذیری و ناامنی تغذیه ای شبکه ای است که اطلاعات مختلف در سازمانها و دفاتر ذیربط را در زمینه های مختلف جمع آوری و با تجزیه و تحلیل آنها مناطق ناامن را شناسایی می کند. این سیستم همچنین با استفاده از پرسشنامه ها و نرم افزارهای موجود، اطلاعات مربوط به افراد را معرض خطر ناامنی تغذیه ای و اینکه این افراد چه کسانی هستند، از چه چیزی رنج می برند، چند نفر هستند، در کجا زندگی می کنند و چرا در معرض این خطر قرار دارند را گردآوری و تحلیل می کند. این سیستم شامل طیف وسیعی از فعالیتهاست که در سطوح ملی و استانی و شهرستان با حمایت مسئولان طراز اول کشور و با پشتوانه ملی و به کارگیری نهادهای مدنی و شوراهای شهر و روستا، نیازمندان واقعی را شناسایی کرده و ارگانهای موجود را برای حمایت غذایی و توانمندسازی بسیج می کند. از این رو ایجاد این سیستم نقشه آسیب پذیری و ناامنی تغذیه ای می تواند به عنوان ابزاری در جهت تحقق اهداف اجلاس جهانی غذا در سال 1996 که در آن کشورهای عضو متعهد شدند تا سال 2015 شاخصهای مربوط به سوء تغذیه و آسیب پذیری را حداقل به نصف برسانند به کار گرفته شود. مقاله حاضر به معرفی سیستمهای اطلاعاتی و تهیه نقشه ناامنی غذایی و آسیب پذیری و نیز چارچوب پیشنهادی آن برای ایران می پردازد.

بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی تافته ای جدابافته از بقیه جامعه نیستند، هرچند که این تور ایمنی باعث شده هیچ یک زیر خط مطلق فقر قرار نگیرند. اما چند دهک آنها در بازار رسمی مسکن در مناطق کلان شهری ایران راهی برای دستیابی به مسکن مناسب نمی یابند. از این رو، راه تامین مسکن بیمه شدگان از مسیر اصلاح کل نظام برنامه ریزی مسکن می گذرد. از سوی دیگر با اینکه سازمان تامین اجتماعی هیچ گونه تعهد قانونی برای تامین مسکن بیمه شدگان خود ندارد، با توجه به انتظار عمومی و ذخایر مالی عظیم خود نتوانسته و نخواست است تنها نقش ناظر را داشته باشد. راه های انتخابی اش به بن بست رسیده یا برای اکثریت نیازمندان قابل عبور نبوده است. در این مقاله با الهام از آخرین اصلاحات صورت گرفته در جهان در نظامهای تامین اجتماعی از طریق گشودن حسابهای شخصی نشان داده می شود که با بهره گیری از ذخایر بازنشستگی بیمه شدگان ایران، امکان تامین مسکن مناسب برای آنها با مشارکت خودشان فراهم می آید. البته اگر اصلاحات لازم در نظام برنامه ریزی مسکن صورت پذیرد، این به معنای تدوین سیاست اجتماعی تامین مسکن است که در آن نظامهای برنامه ریزی مسکن و تامین اجتماعی به یکدیگر پیوند می خورند.

تقاضا برای بیمه های اجتماعی از جانب آحاد مردم از اهم تقاضاهای اجتماعی در جوامع کنونی است و در مقابل، تفاوت نگرشها درخصوص چگونگی پاسخ دادن به این تقاضا نیز از اهم چالش های موجود نزد احزاب و گروه های سیاسی است. در هر حال افزایش مطلق و نسبی جمعیت تحت پوشش این بیمه ها نیز از اهم فرایندهای شناخته شده جوامع جدید است. اما این بیمه ها عموما برای افراد مزد و حقوق بگیر طراحی و اجرا شده است. بیمه های اجباری در ذیل روابط سه گانه کارگر، دولت و کارفرما عمل می کنند، و در نتیجه بخش قابل توجهی از شاغلان - به طور مشخص کارکنان مستقل یا خویش فرما - که مزد و حقوق نمی گیرند و کارفرما نیز نیستند، خارج از این چارچوب می مانند، که برای آنان بیمه های اختیاری در نظر گرفته شده است که به لحاظ ساختاری متفاوت از بیمه های اجباری است، ضمن اینکه افراد دارای سابقه بیمه اجباری نیز برای ارائه بیمه خود در قالب اختیاری عمل می کنند. در ایران نیز به دلیل تعداد زیاد این نوع شاغلان اهمیت بیمه های اختیاری بیش از پیش شده و در پانزده سال اخیر رشد و گسترش این نوع بیمه ها در کشور چشمگیر بوده است. به همین منظور، ارزیابی مسائل و مشکلات آنان در تعامل با سازمان تامین اجتماعی به بهبود روابط این نوع بیمه شدگان با سازمان کمک خواهد کرد. مطالعه حاضر که با نمونه ای 400 نفری از بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و اختیاری در تهران انجام شده، نشان می دهد که حدود 17 درصد آنان سابقه قطع قرارداد داشته اند، آگاهی های آنان در مسائل بیمه ای به طور بسیار جدی پایین و ناکافی است، و عده ای از آنان حتی انواع پوشش های بیمه ای خود را نمی دانند. اهم انگیزش های آنان به ترتیب بازنشستگی، درمان، از کارافتادگی و فوت است، نگرش آنان به فلسفه بیمه اجتماعی مطابق با فلسفه این بیمه ها نیست، بلکه عموما نگاه حمایتی از بیمه دارند و تامین منابع مالی آن را وظیفه دولت می دانند. نگرش آنان نسبت به تفاوت بیمه های اجباری و اختیاری به نحوی است که فکر می کنند اختیاری ها هزینه های بسیار بیشتری می پردازند ولی تسهیلات خیلی کمتری دریافت می کنند. عموما از فاصله زمانی پرداخت حق بیمه کنونی رضایت داشته ولی رضایت کلی آنان از بیمه کمتر از متوسط است. بیشتر پیشنهادها متمرکز بر کاهش هزینه های بیمه و سپس تقاضا برای افزایش تسهیلات و رفع تبعیض میان اختیاری ها و اجباری هاست.