مجله دیابت و متابولیسم ایران
سال ششم شماره 4 (پیاپی 21، تابستان 1386)

حدود 1.1-1.5 میلیارد مسلمان در جهان زندگی می کنند و شیوع دیابت در دنیا تقریبا %4.6 می باشد. تعداد زیادی از افراد مسلمان دیابتی، اصرار به انجام فریضه الهی روزه داری دارند. ناشتایی طولانی مدت می تواند مشکلاتی برای این بیماران ایجاد کند. این بیماران مستعد هیپوگلیسمی و هیپرگلیسمی هستند و دهیدراتاسیون نیز می تواند مشکل ساز باشد. کنترل دیابت در حین روزه داری نیاز به مراقبت دقیق پزشک و آموزش لازم و تنظیم دقیق دوز دارویی، رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی دارد. در این مقاله کنترل درمان بیماران دیابتی در ماه رمضان مورد بحث قرار می گیرد.

یکی از واسطه های التهابی مهم و ضروری در آغاز و بروز دیابت نوع 1 سایتوکین IFN-g می باشد. این سایتوکین که از گروه سایتوکین های Th1 محسوب می شود، نقش بسیار مهمی را در برانگیختن سلول های ایمنی بیطرف Th0)) و تبدیل آنها به سلول های Th1 و به طور متقابل مهار تکثیر سلول های Th2 دارد که در نهایت سبب القا و پیشبرد پاسخ های ایمنی سلولی می گردد. با توجه به آنکه الگوی پاسخ ایمنی در بیماری خودایمن دیابت نوع 1 از نوع سلولی است، این سایتوکین جایگاه مهمی را از نظر هدایت واکنش های خودایمن و بر هم زدن نظم عوامل سلولی و مولکولی درگیر داراست. از منظر مداخلات درمانی در بیماری دیابت نوع 1 نیز این سایتوکین موضوع تحقیقات متنوعی در سطوح مختلف بوده است.
در قالب یک Candidate Gene Association Study میزان تاثیر پلی مورفیسم ژن IFN-g در موقعیت +874*T/A بر ایجاد و پیشرفت بیماری دیابت نوع 1 مطالعه شد. جمعیت مورد مطالعه شامل 248 نفر بیمار بریتانیایی- قفقازی با دیابت نوع 1 و 119 نفر بدون بیماری مشخص (سالم) بوده است. روش ARMS-PCR جهت تعیین آلل و ژنوتیپ مربوط به پلی مورفیسم مذکور انتخاب گردید.
توزیع فراوانی آلل/ ژنوتیپ حاصله از پلی مورفیسم ژن IFN-g تفاوت معنی داری را از نظر آماری در بین دو جمعیت مقایسه شده کنترل و بیمار نداشت (P30.05).
با توجه به گزارش های قبلی که همراهی پلی مورفیسم مورد نظر با بیماری دیابت نوع 1 را گزارش نموده اند، یافته های ما چنین نتیجه ای را تایید نمی کند که می تواند دلالت بر این نکته نماید که پلی مورفیسم (های) ژنی دخیل در ایجاد دیابت نوع 1 در گزارش های قبلی، پلی مورفیسم (های) دیگری (یا در داخل ژن IFN-g یا در ساختمان ژن های مجاور) بوده اند که با پلی مورفیسم مورد مطالعه در Linkage Disequilibrium می باشند.

بیماری های عروق کرونر و آترواسکلروز از مهمترین عوامل مرگ و میر در جوامع پیشرفته و در حال توسعه محسوب می شوند. یکی از باورهای عامه در جامعه ما این است که مصرف تریاک باعث کاهش چربی های خون و پیشگیری از ابتلا به بیماری های قلبی می شود. در این مطالعه اثر اعتیاد به تریاک بر چربی های سرم و ضایعات آترواسکلروزی در خرگوش های طبیعی و هیپر کلسترولمیک مورد بررسی قرار گرفت.
این مطالعه بر روی 32 سر خرگوش سفید نر نیوزلندی در چهار گروه کنترل، هیپرکلسترولمیک، معتاد و هیپرکلسترولمیک معتاد انجام شد. جهت بررسی چربی های خون طی یک دوره 3 ماهه، هر ماه یکبار خونگیری انجام شد و جهت بررسی تغییرات وزنی، حیوانات هر دو هفته یک بار وزن شدند. در نهایت حیوانات کشته و از لحاظ وجود و وسعت پلاک آئورتی مورد بررسی قرار گرفتند.
میانگین وزن همه گروه های مورد مطالعه با گذشت زمان افزایش یافت. میزان کلسترول، تری گلیسرید، کلسترول LDL و نمایه آتروژنیک گروه هیپر کلسترولمیک و هیپر کلسترولمیک معتاد به طور معنی داری با گذشت زمان افزایش یافت (P<0.001) که این افزایش در گروه هیپر کلسترولمیک معتاد بیشتر از گروه های دیگر بود. در گروه های هیپر کلسترولمیک و هیپر کلسترولمیک معتاد ضایعات آترواسکلروزی مشاهده شد که این ضایعات نیز در گروه هیپر کلسترولمیک معتاد به طور معنی داری بیشتر بود (P<0.001).
بر اساس یافته های این مطالعه مصرف خوراکی تریاک باعث تشدید اثرات آتروژنیک غذاهای پرچرب می شود. احتمالا اثر تریاک بر متابولیسم کلسترول وابسته به وضعیت تغذیه ای بوده و از این طریق با آترواسکلروز مرتبط می باشد.

مطالعات گوناگون از LDL اکسید شده (OX-LDL) به عنوان یکی از آنتی ژن هایی که دارای نقش اساسی در ایجاد آسیب های اولیه آترواسکلروز می باشد، نام می برند. این مطالعه با هدف بررسی تاثیر ایمونیزاسیون با دو آنتی ژن متفاوت تهیه شده از OX-LDL در خرگوش، سعی در شناخت بیشتر ارتباط سیستم ایمنی و آترواسکلروز دارد.
ابتدا LDL از پلاسمای انسانی استخراج و خالص شده سپس با دو روش مالون دی آلدئید (MDA) و یا مس (CU++) اکسید شد. خرگوش ها به سه گروه 6 تایی تقسیم شده و پس از دو هفته که همگی تحت رژیم غذایی پایه بودند، اقدام به ایمونیزاسیون توسط MDA-LDL یا CU-LDL در آنها شد. در گروه کنترل نیز از بافر فسفات نمکی (PBS) استفاده گردید. ایمونیزاسیون در هفته های 2، 4، 6 و 8 نیز مجددا با همین مواد تکرار شد و در هر مرحله میزان آنتی بادی OX-LDL اندازه گیری شد. در پایان هفته هشتم، هر گروه به مدت دو ماه تحت رژیم غذایی پرکلسترول قرار گرفت. در ابتدا و انتهای مطالعه، فاکتورهای بیوشیمیایی آنها مورد ارزیابی قرار گرفت و در انتهای مطالعه نیز میزان رگه چربی (Fatty Streak) در عروق کرونر (راست و چپ) و آئورت آنها مورد ارزیابی پاتولوژیک قرار گرفت.
ایمونیزاسیون با MDA-LDL در رژیم پرکلسترول موجب کاهش معنی دار میانگین کلسترول و LDL-C و قندخون ناشتا (FBS) در انتهای مطالعه شد و به طور معنی داری از میزان رگه چربی در آئورت و کرونر راست این گروه نسبت به گروه پر کلسترول (کنترل) کاسته شد. ایمونیزاسیون با CU-LDL در رژیم پرکلسترول موجب کاهش معنی دار میانگین FBS، تری گلیسرید و کلسترول در انتهای مطالعه شد ولی تاثیر معنی داری بر کاهش رگه چربی در این گروه نسبت به گروه پرکلسترول (کنترل) مشاهده نشد. در گروه تحت رژیم پرکلسترول ایمونیزه شده با CU-LDL تغییرات میانگین CRP هم نسبت به گروه پرکلسترول (کنترل) و هم نسبت به گروه پرکلسترول ایمونیزه شده با MDA-LDL به طور معنی داری کاهش نشان داد.
نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که فرضیه اثرات حفاظتی پاسخ های ایمنی بر آترواسکلروز بستگی به نوع اتوآنتی بادی همراه دارد، به طوریکه ایمونیزاسیون با MDA-LDL نسبت به CU-LDL با سازوکاری متفاوت در پیشگیری از آترواسکلروز موثر بوده است.

دیابت نوع 1، یکی از مهم ترین معضلات بهداشتی در سراسر دنیا محسوب می شود. مراقبین بهداشتی در مدارس باید در زمینه دیابت اطلاعات لازم را داشته باشند تا کودکان دیابتی بتوانند از فرصت های آموزشی خود به درستی بهره برند. هدف از این مطالعه مقایسه تاثیر 3 روش مختلف آموزش بر میزان آگاهی مراقبین بهداشتی در برخورد با کودکان دیابتی است تا بر اساس آن بتوان روش مناسبی را جهت ارتقای سطح آگاهی مراقبین بهداشتی مدارس ارایه نمود.

در این مطالعه مداخله ای، نمونه ها (132 نفر) از فهرست مراقبین بهداشتی تهران به صورت تصادفی انتخاب و بر مبنای نوع آموزش به 3 گروه (پوستر، کتابچه، آموزش گروهی) تقسیم شدند. برای هر 3 گروه پرسشنامه ای قبل و بعد از آموزش تکمیل گردید. پرسشنامه شامل دو بخش بود، بخش اول آن، اطلاعات دموگرافیک و بخش دوم پرسشنامه از 16 سوال تشکیل شده بود که اطلاعاتشان را درباره دیابت مشخص می کرد. آنالیز داده ها با استفاده از آزمون t و آنالیز واریانس انجام شد.

میزان آگاهی افراد مورد مطالعه، قبل از آموزش بر اساس نمرات، %23.5 ضعیف، %59.8 متوسط و %16.7 خوب بود. بعد از مداخله، میزان آگاهی در گروه آموزش با استفاده از کتابچه و آموزش گروهی به طور معنی داری افزایش یافته بود در حالی که در گروه آموزشی پوستر ارتقای معناداری در سطح آگاهی مراقبین بهداشتی دیده نشد.

بر اساس یافته های این مطالعه، از بین روش های آموزشی، ابتدا آموزش گروهی و بعد از آن آموزش از طریق کتابچه در افزایش آگاهی مراقبین بهداشتی موثر باشد.

دیابت مزمن با اختلالات گردشی خون در اندام های تحتانی همراه است. یکی از روش های متداول فیزیوتراپی در درمان اختلالات گردشی خون، (Vacuum-Compression Therapy) VCT است. این روش بر تغییر متناوب فازهای مثبت و منفی هوا بر اندام تحت درمان استوار است. هدف از این تحقیق، بررسی تاثیر این روش درمانی بر جریان خون اندام دیابتی بوده است.
این تحقیق به صورت تجربی و از نوع «مطالعه قبل و بعد» و به روش نمونه گیری در دسترس انجام شد. 18 بیمار دیابتی نوع 2 که دارای نوروپاتی و بیماری عروق محیطی (با منشا دیابت) بودند، در یک گروه تحت درمان VCT قرار گرفتند. بیماران به مدت 10 جلسه و به صورت یک روز در میان و هر جلسه به مدت 45 دقیقه درمان شدند. جریان خون ساق و پای بیماران توسط دستگاه پلتیسموگرافی در جلسات مختلف اندازه گیری شد. آنالیز آماری متغیرهای کمی با آزمون های Paired T-Test و Repeated Measures ANOVA انجام شد. سطح معنی داری آماری P<0.05 تعیین گردید.
از متغیرهای «جریان خون ورودی شریانی»، «ظرفیت وریدی»، «جریان خون بازگشتی وریدی»، «پرخونی واکنشی پس از ایسکمی» و«مقدار حداکثر پاسخ عروق به ایسکمی»، تنها جریان خون بازگشتی وریدی در اندام تحتانی بعد از 10 جلسه درمان، بهبود معنی داری یافت.
تحقیق حاضر نشان داد روش درمانی VCT (با پارامترهای مورد بررسی)، تاثیری بر افزایش جریان خون شریانی (که مهم ترین هدف این تحقیق بود) نداشت و باید در مورد پارامترهای موثر دستگاه و مدت زمان هر جلسه و تعداد کل جلسات، با توجه به سیر پیشرونده و ناتوان کننده بیماری، مطالعات بیشتری صورت گیرد.

بیماری دیابت به عنوان یکی از شایع ترین بیماری های متابولیک انسان دارای شیوعی در حال پیشرفت می باشد. دیس لیپیدمی در این بیماران شایع است که با افزایش تری گلیسرید و LDL-C و کاهش HDL-C پلاسما مشخص می گردد و خطر حوادث قلبی و عروقی را افزایش می دهد. درمان های پیشنهادی جهت دیس لیپیدمی در افراد دیابتی، استفاده از اسیدهای چرب اشباع نشده امگا-3 می باشد که عمدتا در روغن ماهی موجود است.
این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی دوسوکور تصادفی شده انجام گرفت. در مدت یک سال 96 بیمار دیابتی نوع 2 در دو گروه به مدت 8 هفته و سه بار در روز تحت تغذیه با روغن ماهی یا روغن ذرت قرار گرفتند (هر گروه 48 نفر). در ابتدای مطالعه و در پایان هفته هشتم میزان قند خون ناشتا، تری گلیسرید، کلسترول تام، LDL-C و HDL-C بیماران اندازه گیری شد و تغییرات آنها در هر گروه و نیز بین دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت.
به طور کلی جنس، متوسط سن، سن شروع دیابت، مدت دیابت، BMI، میزان کلسترول تام، FBS، LDL-C، HDL-C و تری گلیسرید قبل درمان و نوع درمان دیابت، و سیگاری و غیر سیگاری بودن در دو گروه با هم تفاوت معنی داری نداشت. در گروه مصرف کننده روغن ماهی و روغن ذرت، میزان متوسط تری گلیسرید، کلسترول تام و قند خون ناشتا قبل و بعد از درمان اختلاف معنی داری نداشتند ولی در گروه روغن ماهی LDL-C بعد از درمان کاهش و HDL-C افزایش یافت (P=0.001) و در گروه روغن ذرت میزان متوسط LDL-C قبل و بعد از درمان اختلاف معنی داری با هم نداشتند ولی HDL-C بعد از درمان افزایش یافت (P=0.001). میزان متوسط تغییرات تری گلیسرید، کلسترول تام و قند خون ناشتا قبل و بعد از درمان در دو گروه با هم اختلاف معنی داری نداشت ولی بعد از درمان در گروه روغن ماهی نسبت به گروه روغن ذرت، میزان LDL-C کاهش و میزان HDL-C افزایش چشمگیری داشت که به ترتیب P=0.003 و P=0.001 بود. نسبت متوسط مقادیر LDL / HDL و /HDL کلسترول تام در گروه روغن ماهی و روغن ذرت در قبل و بعد از درمان اختلاف معنی داری داشته و نسبت متوسط تغییرات این دو در گروه روغن ماهی نسبت به روغن ذرت کاهش واضحی داشتند که به ترتیب برای نسبت های فوق P=0.001 و P=0.005 بود.
در این طرح روغن ماهی نسبت به روغن ذرت باعث کاهش بیشتر میزان LDL-C و افزایش بیشتر HDL-C شد و از آن مهم تر این که روغن ماهی باعث کاهش نسبت مقادیر HDL-C / کلسترول تام و LDL/HDL شد که این موارد باعث کاهش خطر حوادث قلبی و عروقی در بیماران دیابتی نوع 2 می شود.

سندرم متابولیک توسط تعاریف مختلف بیان شده است. اخیرا در آپریل سال 2005، فدراسیون بین المللی دیابت (IDF) تعریف جدیدی از سندرم متابولیک را بر پایه دو تعریف قبلی WHO و ATPIII بیان کرده است. مطالعه حاضر با هدف تعیین شیوع سندرم متابولیک بر اساس این تعاریف و تعیین میزان هم خوانی تعریف IDF با معیارهای ATPIII و WHO طراحی شده است.
مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی است که در آن 10368 مرد و زن بالای 20 سال شرکت کننده در فاز اول مطالعه قند و لیپید تهران بررسی شدند. شیوع سندرم متابولیک بر اساس هر یک از سه تعریف محاسبه گردید. میزان هم خوانی تعاریف مختلف سندرم متابولیک با استفاده از تست کاپا محاسبه گردید.
شیوع سندرم متابولیک (فاصله اطمینان 95%) بر اساس تعاریفIDF، ATPIII و WHO به ترتیب %33.2 (32.3-34.1)، %32.1 (32.1-33.0) و %18.4 (17.6-19.2) بود. حساسیت، ویژگی و هم خوانی تعریف IDF به ترتیب با تعریف ATPIII 91%، 89% و 66.3±0.01 و با تعریف %77، %73 WHO و 39.5±0.01 بود.
در بالغین ایرانی تعریف IDF جهت تشخیص سندرم متابولیک هم خوانی بالا با تعریف ATPIII و هم خوانی ضعیف با معیار WHO دارد.

از آنجا که تحقیقات کمی در مورد اثرات مفید سبزیجات و میوه جات بر روی عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی در مطالعات جامعه نگر در دسترس است، هدف از این مطالعه ارزیابی میزان و چگونگی رابطه دریافت میوه و سبزی با عوامل خطر بیماری های قلبی و عروقی در بزرگسالان بود.
در این مطالعه مقطعی جامعه نگر 840 فرد بزرگسال ساکن تهران (361 مرد و 479 زن) در سن بین 18 تا 74 سال به صورت تصادفی در سال 1378 انتخاب شدند. دریافت های غذایی با استفاده از پرسشنامه بسامد غذایی (FFQ) ارزیابی و مقادیر ذکر شده هر غذا با استفاده از راهنمای مقیاس های خانگی به گرم تبدیل و وارد برنامه Nutritionist III شد. حدود مرزی برای دستجات میوه و سبزی 3.9-3، 2.9-2، 1.9-0 و 34 سهم در روز انتخاب شدند. بعد از تطبیق برای متغیرهای مخدوش گر در رگرسیون لوجستیک چند متغیره، دریافت میوه و سبزی بطور معنی دار و معکوس با عوامل خطر CVD مرتبط بود. نسبت شانس تعدیل شده در مدل اول که برای سن، BMI، دریافت انرژی، وضیت کشیدن سیگار، کلسترول رژیم غذایی و شیوع دیابت یا بیماری کرونر قلب تطبیق شده بود، برای غلظت LDL-C بالای سرمی 0.81، 0.88، 1 و (P<0.01) 0.75 بود و با تعدیل بیشتر برای تحصیلات، فعالیت بدنی، دریافت چربی اشباع، غیراشباع، چربی کل، پتلسیم و ویتامین ث این روند مخدوش نشد. این ارتباط در تمام بخش های کشیدن سیگار، فعالیت بدنی و سه اک های Keys score مشهود بود.
دریافت بیش از 4 سهم میوه و سبزی، با غلظت کمتر LDL-C و کلسترول تام سرم و در نتیجه خطر کمتر بیماری های قلبی عروقی مرتبط بود.

امروزه سندرم متابولیک را یک بیماری التهابی قلمداد می کنند لذا توجه به عوامل تاثیرگذار بر میزان عوامل التهابی در این بیماری حایز اهمیت است. هدف از این تعیین اثرات مصرف سویا بر شاخص های التهابی و عملکرد آندوتلیالی در زنان یائسه مبتلا به سندرم متابولیک می باشد.
این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی متقاطع و تصادفی بر روی 42 زن یائسه مبتلا به سندرم متابولیک انجام شد. شرکت کنندگان به طور تصادفی برای مدت 8 هفته از رژیم غذایی DASH (رژیم با هدف کنترل فشار خون، یا رژیم غذایی حاوی پروتئین سویا و یا رژیم حاوی دانه کامل سویا استفاده کردند. مارکرهای التهابی با استفاده از روش ELISA اندازه گیری شدند.
تفاوت میزان E-selectin (از جمله عوامل التهابی نشاندهنده عملکرد آندوتلیال) متعاقب دوره دانه کامل سویا در مقایسه با دوره کنترل (P<0.01) -%11.4 و تفاوت آن در دوره پروتئین سویا در مقایسه با دوره کنترل (P=0.19)-%4.7 بود. مصرف دانه کامل سویا سطح اینترلوکین 18 را در مقایسه با دوره کنترل کاهش داد (تفاوت از دوره کنترل: (P<0.01، -%9.2. در مورد میزان C-Reactive Protein تفاوت دوره مصرف دانه کامل سویا از دوره کنترل (P<0.01)-%8.9 و این تفاوت در مورد دوره پروتئین سویا از دوره کنترل (P<0.01)-%1.6 بود.
مصرف کوتاه مدت دانه کامل سویا باعث کاهش برخی از عوامل التهابی و افزایش سطح اکسید نیتریک پلاسما در زنان یائسه مبتلا به هر پنج جزء سندرم متابولیک گردید.

تخمین زده می شود که می توان 40 تا 70 درصد موارد چاقی را به عوامل ژنتیکی نسبت داد. اشکال منوژنیک نادر می باشند و برای اولین بار در ایران در این مورد گزارشی در قالب یک مقاله گزارش موردی ارایه می گردد. بیمار با پرخوری شدید، افزایش وزن سریع و ابتلای مکرر به عفونت ها معرفی شد. این پسر از پدر و مادری با نسبت فامیلی نزدیک متولد شده بود. حاملگی و وزن هنگام تولد وی طبیعی بود. در 18 ماهگی 28 کیلوگرم وزن داشت. در معاینه فیزیکی به جز چاقی و چسبندگی انگشتان دوم و سوم در هر دو پا نکته غیر طبیعی دیگری وجود نداشت. سطح سرمی ناشتای لپتین 45 ng/ml بود. در بررسی ژنتیک به عمل آمده حذفی 66 بازی در کدون 514 ژن گیرنده لپتین مشاهده شد. متاسفانه بیمار به علت ابتلای مجدد به عفونتی تنفسی که به درمان قاطع پاسخ نمی داد، به دنبال ایست قلبی- تنفسی در گذشت. در بیماران دچار چاقی شدید به ویژه در مواردی که در کودکی شروع می شوند، بررسی ژنتیکی توصیه می گردد. موتاسیون های ژن گیرنده لپتین می توانند با تغییرات در سیستم ایمنی و ابتلای مکرر به عفونت ها در ارتباط باشند.

درمطالعات گوناگون استفاده از پمپ (انفوزیون مداوم زیر جلدی انسولین) نتایج قابل ملاحظه ای در حفظ و کنترل قند خون افراد دیابتی نوع 1 داشته است. با توجه به محدودیت هایی نظیرمسایل تکنیکی و نیاز به آموزش، مطالعه حاضر به روش کارآزمایی بالینی و بدون گروه مقایسه برای بررسی تاثیر استفاده از پمپ در تنظیم قند خون بیماران دیابتی نوع 1 انجام شد. این مطالعه احتمالا اولین گزارش رسمی استفاده از پمپ و مقایسه با قبل از آن در کنترل قند خون در ایران می باشد.
9 بیمار دیابتی نوع یک (بدون عوارض دیابت) به مدت 6 ماه تحت درمان با استفاده از پمپ قرار گرفتند. بررسی اثربخشی این روش درمانی در کنترل بیماری با مقایسه سطح هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1C) قبل و پس از درمان با پمپ و جهت بررسی عوارض احتمالی آن از میزان بروز هیپوگلیسمی استفاده شد.
7 مرد و 2 زن، در محدوده سنی 39-15 سال و با سابقه 0.1-15 سال ابتلا به دیابت مورد مطالعه قرارگرفتند. میانگین HbA1C بیماران از %8.6 در ابتدای مطالعه به %7.1 پس از 6 ماه استفاده از پمپ رسید که این اختلاف از نظر آماری قابل ملاحظه بود (P=0.03). متوسط نیاز به انسولین از 66 واحد روزانه در آغاز مطالعه به 56 واحد روزانه در انتهای مطالعه و با اختلاف آماری قابل ملاحظه (P=0.03) کاهش یافت. تغییرات قابل ملاحظه قند خون ناشتا، هیپوگلیسمی بالینی و تغییرات بارز وزن مشاهده نشد.
استفاده از پمپ در درمان بیماران دیابتی نوع 1 در ایران، احتمالا روشی موثر و بی عارضه در کنترل قند خون بیماران می باشد. البته ما در رابطه با عوارض این روش نمی توانیم به طور قطع قضاوت نماییم.