مجله دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی
سال پنجم شماره 2 (پیاپی 18، تابستان 1386)

مشارکت بخش دولتی و خصوصی نوعی خصوصی سازی است که در آن بر خلاف خصوصی سازی کامل، مشارکت بخش دولتی در ارائه خدمات ادامه دارد. در ایران نیز در راستای مشارکت بخشهای دولتی بدنبال توافق انجام یافته بین وزارت بهداشت و وزارت تعاون، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز در سطح استان اقدام به ایجاد تعاونی های بهداشتی نمود. در این مطالعه عملکرد فرایند های ارائه خدمات بهداشتی در تعاونی ها با مراکز بهداشتی درمانی مورد مقایسه قرار گرفته است.
این پژوهش بصورت یک مطالعه تحلیلی انجام شد، که در آن دوگروه از مراکز بهداشتی درمانی با مدیریت دولتی و تعاونی از نظر عملکرد فرایند های ارائه خدمات بهداشتی مورد مقایسه قرار گرفتند. جامعه آماری شامل کلیه دفاتر، پرونده ها و آمار ماهانه مراکز بهداشتی درمانی مورد بررسی در فاصله بهمن1381تا فروردین 1382بود. داده ها با استفاده از نرم افزارهای EPI INFO و SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته و از تستهای آماری t وx2 شد.
درصد پوشش تنظیم خانواده، مراقبت از کودکان کمتر از یک سال، مراقبت از کودکان یک الی شش سال، مراقبت از زنان باردار و تعداد خانوارهای تحت پوشش یک رابط در مراکز بهداشتی و درمانی تعاونی بیشتر از مراکز بهداشتی و درمانی دولتی بود. در رابطه با تاخیر در مراقبت گروه های هدف، میانگین مدت تاخیر در غالب موارد در مراکز بهداشتی درمانی تعاونی نسبت به مراکز دولتی کمتر بود. میانگین تعداد ویزیت های غربالگری جمعیت تحت پوشش، ویزیت های سر پائی، مراقبت از بیماران تحت پوشش، مشاوره، تزریقات و پانسمان و پیگیری در مراکز تعاونی بیشتر از مراکز دولتی بود. میانگین ارائه خدمات تنظیم خانواده، ایمن سازی، صدور کارت تندرستی و کلرسنجی در مراکز دولتی بیشتر از مراکز تعاونی بود اما اختلاف معنی دار آماری ما بین دو گروه مذکور در رابطه با این فرایندها دیده نشد. در تعاونی های بهداشتی در مقایسه با مراکز دولتی اطلاعات ثبت شده در فرمهای آمار ماهیانه مراقبت از کودکان زیر یک سال، مراقبت از کودکان بالای یک سال، ویزیت های دوره ای و واکسیناسیون تطابق بیشتری با اطلاعات ثبت شده در دفاتر و پرونده ها دارا بودند.
عملکرد فرایندهای ارائه خدمات بهداشتی از طریق مراکزبهداشتی درمانی تعاونی در مقایسه با مراکز بهداشتی درمانی دولتی خوب بلکه شاخصهای موجود نشاندهنده نتایج بهتری در بیشتر زمینه ها می باشند و این بدین معنی است که یک ساختار خصوصی با نظارت بخش دولتی برنامه های ملی و کشوری را بمانند سایر مراکز دولتی به انجام میرساند با این تفاوت که در خصوص تامین نیروی انسانی حقوق کارکنان و مدیریت و اداره این مراکز بار کمتری به دولت وارد می شود و زمینه های مشارکت بخش خصوصی در حوزه بهداشت گسترش یافته و در اشتغال نیروهای انسانی تربیت شده هم بستر مناسبی را فراهم می آورد. کلید واژه ها:مشارکت دولتی- خصوصی، تعاونی های بهداشتی، خصوصی سازی

این مطالعه با هدف بررسی بیوجذب سرب(II) و کادمیوم(II) بوسیله جلبک قهوه ای سارگاسوم انجام گردید. بدین منظور سینتیک و ایزوترم بیوجذب سرب(II) و کادمیوم(II) مورد بررسی قرار گرفت.

تمام آزمایش های بیوجذب در فاز منقطع و در محلول حاوی یک فلز انجام گردید. آزمایش های سینتیک در سه غلظت اولیه سرب(II) و کادمیوم(II) و نسبت ثابت ماده جذب شدنی به جاذب صورت گرفت. در آزمایش های ایزوترم محدوده غلظت اولیه سرب(II) و کادمیوم(II)، 5-05/0 میلی مولار بود.

آزمایش های سینتیک بیوجذب نشان داد که میزان جذب سرب(II) و کادمیوم(II) بوسیله جلبک قهوه ای سارگاسوم در طی مدت 15 دقیقه به 96-88% ظرفیت تعادلی می رسد و حداکثر زمان رسیدن به تعادل 2 ساعت می باشد. سینتیک بیوجذب سرب(II) و کادمیوم(II) از مدلهای سرعت درجه دوم کاذب و اشباع تبعیت می نمود (99/0

نتایج این مطالعه نشان داد که جلبک قهوه ای سارگاسوم یک بیوجاذب با ظرفیت جذب بالا برای سرب(II) و کادمیوم(II) می باشد.

تغذیه با شیر مادر یکی از تعیین کننده های بهداشتی بسیار حساس و با اهمیت در دوران نوزادی و کودکی می باشد؛ زیرا که دراین دوران دو عامل رشد فیزیکی و تماس متقابل بین مادر و کودک می توانند قوای عقلی در دوران بزرگسالی رابرنامه ریزی نمایند. در این مطالعه هدف اصلی بررسی چگونگی حضور وماندگاری اثرتغذیه و رشد در اوان زندگی بر توانایی های عقلی در دوران بعدی زندگی بوده است.
به منظور نشان دادن ارتباط بلند مدت فوق، یک تحقیق از نوع همگروهی توصیفی صورت گرفته است که در آن 5362 نوزاد متولد شده در یک هفته بین سوم تا نهم مارچ سال 1946 در انگلستان به عنوان نمونه و به روش نمونه گیری طبقه بندی شده بر اساس کلاس اجتماعی خانواده ها انتخاب گردیده است. داده های افراد همگروه در دوره های سنی 2، 8، 11، 15، 26، و 43 سالگی جمع آوری شده اند.این مطالعه بین سالهای 1384 و 1385در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران و با به کارگیری مدلهای آماری برای دستگاهی از روابط با ساختار خطی که در نرم افزارLISREL 8-12 وجود دارد انجام شده که در آن اثر شیر مادر بر نمرات توانایی عقلی در مقاطع سنی مذکور ردیابی شده است.
یافته های توصیفی این مطالعه آشکار کرد که افراد با وزن تولد طبیعی 3500 گرم یا بیشتر در سنین پایین تری راه رفتن، حرف زدن، ایستادن، و نشستن را انجام داده اند. همچنین الگوی تغییرات در نمرات آزمون عقلی در طول حیات افراد همگروه متفاوت بوده است؛ به گونه ای که نتایج آنالیز واریانس نشان داد که پس از تعدیل برای اثر متغیرهای جنس، کلاس اجتماعی، و سنین حرف زدن یا راه رفتن ملاحظه می گردد که افرادی که با شیر مادر تغذیه شده اند در سنین 8 و 15 سالگی دارای میانگین نمرات بالاتری هم در آزمونهای شفاهی و هم درآزمون های غیر شفاهی بوده اند.
یافته های آنالیز مسیری نشان داد که تغذیه با شیر مادر و وزن تولد، دو تعیین کننده می باشند که به همراه یکدیگر می توانند تاثیرات تغذیه ای و روحی، بخاطر تماس با مادر، بر قوای ذهنی داشته و در برنامه ریزی آن در دوران 2، 8، 11، 15، 26، و 43 سالگی نقش داشته باشند. به طوریکه اثر بجای مانده شیر مادر بر قوای عقلی در زمان کودکی ممکن است در سنین بزرگسالی خود را به طورمستقیم یا غیرمستقیم ظاهر کند. به عنوان مثال ضرایب استاندارد شده آنالیز مسیری که به ترتیب بیانگر میزان اثرشیر مادر برمتوسط سنین حرف زدن یا راه رفتن، سپس اثر این سنین بر میانگین نمرات شفاهی در سنین 8 تا 15 سالگی، و به دنبال آن اثر این نمرات بر میانگین نمره آزمون عقلی در 26 سالگی، و در انتها تاثیر این نمره بر میانگین نمرات آزمون های حافظه و بینایی در سن 43 سالگی به همراه خطای معیار آنها برای زنان این همگروه به ترتیب ازچپ براست(04/0 = se) 10/0، (05/0 = se) 71/0، (02/0 = se) 05/0-، (02/0 = se) 12/0-و در مردان همگروه به ترتیب(06/0=se) 13/0، (06/0=se) 75/0، (01/0=se) 07/0-، (02/0=se) 01/0- برآورد شده اند.
یافته های این مطالعه با نشان دادن روابط معنی دار بین عمل بعضی ازتعیین کننده ها که در آغاز زندگی فعال می شوند با قوای عقلی در بزرگسالی این نتیجه گیری را ایجاب می کند که در بررسی های طولی همگروهی که نحوه عمل ذهن مطالعه می شود باید به اثر تغذیه در دوران نوزادی و کودکی توجه ویژه معطوف داشت.

4،2- دی کلروفنل ترکیبی است که طی برخی از فرایندهای صنعتی و همچنین ضدعفونی آبهای آلوده به ترکیبات فنلی، ایجاد می شود و به علت سمیت و بوی شدیدی که دارد مشکل تخلیه آن به محیط زیست و ورود آن به آب آشامیدنی از اهمیت زیادی برخوردار است. لازم به ذکر است که با روش های معمول تصفیه آب و فاضلاب نمی توان این ماده را که بسیار محلول است و قابل تجزیه بیولوژیکی نیست از آب جدا نمود، و همچنین راهکارهای پیشگیری از ایجاد این آلاینده نیز تاکنون راهگشا نبوده است.
در این مطالعه از یکی از فرایندهای اکسیداسیون پیشرفته بنام فنتون جهت تجزیه 4،2- دی کلروفنل استفاده شده است. این روش بر مبنای استفاده همزمان از آب اکسیژنه و محلول سولفات فرو می باشد.
بررسی تاثیر غلظتهای مختلف از آب اکسیژنه و یون آهن (II) به عنوان عوامل اکسید کننده نشان داد با افزایش غلظت آب اکسیژنه از50 به100 میلی گرم در لیتر پس از زمان اکسیداسیون 60 دقیقه، درصد حذف مواد آلی (اکسیژن مورد نیاز شیمیایی) (Chemical Oxygen Demand)محلول 50 میلی گرم در لیتر4،2-دی کلرو فنل از 65% به 85% قابل افزایش است. اثر غلظتهای مختلف یون آهن در سرعت انجام واکنشهای اکسیداسیون نیز مورد بررسی قرار گرفت و مشخص گردید با افزایش غلظت این یون سرعت واکنش به شدت افزایش می یابد; به طوریکه نتایج حاصل از آزمایش ها نشان دادند با استفاده از غلظت ثابت 100 میلی گرم در لیتر آب اکسیژنه، آهن در غلظت 5 میلی گرم در لیتر می تواند اکسیژن مورد نیاز شیمیایی را تا 60% طی یک ساعت تماس کاهش دهد و چنانجه غلظت آهن سه برابر افزایش داده شود این زمان می تواند به 10دقیقه تنزل یابد. همچنین مشخص گردید اکسیداسیون محلولهای حاوی 4،2- دی کلروفنل به کمک فنتون بر قابلیت تجزیه بیولوژیک آنها اثر مثبت دارد و با استفاده از فنتون، 4،2- دی کلروفنل موجود در محلولهای مورد نظر به محصولات میانی با قابلیت تجزیه بیولوژیکی بیشتر (نسبت کمتر اکسیژن مورد نیاز شیمیایی به اکسیژن مورد نیاز بیوشیمیایی) تبدیل می گردد. پیش تصفیه فاضلاب با معرف فنتون می تواند در زمان کوتاه، تجزیه پذیری زیستی دی کلروفنل و احیانا ترکیبات مشابه را به نحو مطلوب بهبود بخشد.

سرطان پستان امروزه بعنوان یک معضل اجتماعی در تمام جوامع در حال افزایش است. میزان بقای فراغت از بیماری در این بیماران علاوه بر ارزشیابی شاخص های پیشگیری، تشخیص و درمان سرطان پستان در کشور، می تواند تاثیر درمان و پیامد بیماری را نیز پیشگویی نماید. به این منظور مطالعه ای جهت بررسی 5 ساله میزان بقای فراغت از بیماری در مبتلایان به سرطان پستان انجام شد.
403 بیمار مبتلا به سرطان پستان که جهت دریافت Neo-adjavant therapy به مرکز رادیوتراپی- شیمی درمانی بیمارستان شهید رجایی بابلسر مراجعه نمودند، وارد مطالعه شدند و از نظر اولین زمان عود در طی 5 سال تحت بررسی قرار گرفتند. متغیرهای مورد نظر توسط پرسشنامه ثبت گردید و آنالیز آماری با استفاده از آنالیز بقا به روش غیر پارامتری کپلن مایرو مدل رگرسیونی کاکس انجام شد.
میانه زمان عود موضعی 16 ماه و میانه زمان متاستاز 22 ماه بود. شایعترین محل متاستازها به استخوانها (6/46%) با ارحجیت به ستون مهره بخصوص مهره های کمری بودند. میانه زمان بقای فراغت از بیماری 36ماه بود. میزان کلی فراغت از بیماری در سال پنجم 45% بود. این میزان در مرحله اول بیماری 85% ودر مرحله چهارم 5% بود. سن کمتر از 35 سال، مرحله بیماری، وضعیت درگیری غدد لنفاوی بعنوان عوامل پیشگویی کننده مستقل در زمان اولین عود بیماری بودند.
نتایج این بررسی در مقایسه با کشورهای اروپایی و آمریکایی میزان پایین تری از بقای فراغت از بیماری را نشان داد. این امر در ارتباط با مرحله پیشرفته تر بیماری و نیز سن کمتر بیمار در زمان تشخیص می باشد. یافته های حاضر براهمیت بیش از پیش برنامه ریزی در جهت تشخیص زودرس و درمان مناسب این بیماری تاکید می نماید.

در نظام های مراقبت و ثبت وقایع مرتبط با تندرستی، کم شماری پدیده ای رایج است. یکی از روش هایی که برای تعیین حساسیت نظام مراقبت یا ثبت در شناسایی موارد به کار می رود، روش صید-بازصید می باشد. هدف مطالعه حاضر تخمین تعداد موارد مرگ ناشی از حوادث ترافیکی با روش صید-بازصید با استفاده از داده های سه منبع پلیس، پزشکی قانونی و بیمارستان بوده است.

به این منظور کلیه موارد مرگ ناشی از حوادث ترافیکی در محدوده شهرستان کرمان که در سال 1381 توسط پلیس، پزشکی قانونی و بیمارستان شهید باهنر ثبت شده بود، استخراج گردید. موارد مشترک بین فهرست ها براساس تشابه سه خصوصیت نام، نام خانوادگی و تاریخ تصادف شناسایی شدند و در نهایت داده ها با استفاده از روش صید-بازصید و مدل آماری Loglinear مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

درمجموع 471 مورد غیر تکراری مرگ ناشی حوادث ترافیکی از سه منبع شناسایی شدند. با روش صید-بازصید برآورد محافظه کارانه تعداد موارد مرگ حوادث ترافیکی در سال 1381 در شهرستان کرمان 596 نفر (حدود اطمینان 95%: 686-543) تخمین زده می شود. با در نظر گرفتن جمعیت شهرستان کرمان در سال 1381 که براساس برآورد مرکز آمارایران 644673 ذکر شده است، میزان مرگ ناشی از حوادث ترافیکی در شهرستان کرمان 92% هزار نفر (حدود اطمینان 95%: 107-84) برآورد می شود. به این ترتیب نسبت موارد مرگ حوادث ترافیکی ثبت شده در پلیس، پزشکی قانونی و بیمارستان شهید باهنر شهرستان کرمان به کل مرگ های تخمین زده شده به ترتیب 16%، 58% و 48% بوده است. مجموع موارد گزارش شده (471نفر) نیز حدود 79% کل موارد را شامل می شود.

نتایج این مطالعه نشان می دهد که هیچ یک از منابع سه گانه پلیس، پزشکی قانونی و بیمارستان، به تنهایی و یا در مجموع، پوشش کاملی از موارد مرگ ناشی از حوادث ترافیکی نداشتند و استفاده از روش صید-بازصید می تواند به تخمین تعداد واقعی موارد کمک کند.

این مطالعه به منظور بررسی تاثیر بارداری های ناخواسته بر وقوع آپگار پایین(کمتر از 8) نوزادان در دقیقه پنجم پس از تولد، در 1800 مادر باردار که برای مراقبت های دوران بارداری به مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی و خانه های بهداشت شهرستان ری مراجعه کرده بودند انجام گرفت.
در این مطالعه، 1800 مادر باردار در دو گروه بارداری های خواسته و ناخواسته که هر گروه شامل 900نفر بود، مورد بررسی قرار گرفتند. برای ورود به مطالعه، سن بارداری بایستی کمتر از 28 هفته می بود. هر دو گروه تا زمان زایمان تحت مراقبت و پیگیری قرار گرفتند. پس از زایمان، با مشاهده کارت تولد نوزاد، نمره آپگار در دقیقه پنجم پس از تولد، ثبت گردید. جهت بررسی دقیق تر اثر عوامل مختلف بر احتمال وقوع آپگار پایین در نوزادان شامل زایمان طبیعی یا سزارین، زایمان زودرس، کم وزنی زمان تولد، ناهنجاری های مادرزادی، محل تولد (بیمارستان و مراکز بهداشتی، یا منزل)، از مدل رگرسیون چندگانه لجستیک استفاده گردید.
در میان 900 نوزاد حاصل ازحاملگی های ناخواسته،15 مورد(7/1%) نمره آپگار پائین (زیر 8) و در میان نوزادان حاصل از حاملگی های خواسته، 4 مورد(4/0%) نمره آپگار زیر 8 داشتند. تفاوت بین دو گروه معنی دار بود (011/0 =P) و خطر منتسب وقوع آپگار زیر 8 در حاملگی های ناخواسته، 54/0 با فاصله اطمینان 95% بین 132/0 تا 813/0 بود. با استفاده از مدل رگرسیون چندگانه لجستیک وپس از در نظر گرفتن تاثیر عوامل مختلف موثر بر آپگار پایین نوزادان، حاملگی ناخواسته باز هم بر وقوع آپگار پایین نوزادان تاثیر داشت و این احتمال را بیش از 3 برابر افزایش می داد.
نتایج این مطالعه نشان می دهد که در صورت جلوگیری از بارداری های ناخواسته، بین 2/13 تا 3/81 % از موارد نمره آپگار پائین در نوزادان قابل پیشگیری است. البته با توجه به عدم وجود مطالعات مشابه در این زمینه در ایران، بهتر است مطالعات وسیع تری جهت تایید و یا رد این نتایج انجام شود.

درکشور ایران از آذرماه 1379 (دسامبر 2000 میلادی) تا کنون موردی از پولیوی وحشی مشاهده نشده واز سال 2000 نیز ایران بعنوان کشوری عاری از پولیوی وحشی (Polio free) توسط WHO معرفی شده است. اما به رغم حذف پولیوی وحشی، بدلیل بالا بودن حساسیت نظام مراقبت، سالانه تعداد زیادی از موارد Acute Flaccid Paralysis (AFP) ردیابی شده است، بطوریکه در سال 1382 تعداد موارد AFP(شامل سندرم گیلن باره) ردیابی شده، 450 مورد بوده است. در این سال در استان آذربایجان غربی (که در حدود 1100000 کودک زیر 15 سال دارد و طبق انتظار باید در هر سال حدود 11 مورد بیمار مبتلا به AFP در این استان مشاهده شود) موارد مشاهده شده به بیش از 6 برابر موارد مورد انتظار یعنی 70 نفر رسیده است. تعداد موارد AFP در کشور بعنوان یکی از مهمترین شاخص های ارزشیابی نظام مراقبت از پولیواهمیت زیادی دارد که میزان مورد انتظار قابل قبول توسط WHO یک مورد به ازای هر یکصد هزار نفر جمعیت زیر 15 سال در نظر گرفته می شود. در این بررسی سعی شده است که عوامل انتروویروسی غیر پولیویی که در ایجاد موارد AFP در استان آذربایجان غربی نقش داشته اند مورد بررسی وردیابی قرار گیرد، لذا یکی از اهداف این پژوهش شناسایی هرچه بیشتر انتروویروس های غیر پولیویی در گردش، در این استان با استفاده از سه رده سلولی RDوHep2وL20 و تکنیک مولکولی واکنش زنجیره ای پلی مراز_ رونویسی معکوس (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) بوده است.

تمام نمونه های مدفوع بیماران مبتلا به AFP آماده سازی شده و به 3 رده سلولی RD،L20،Hep2 تزریق شدند. سروتیپ ویروس ها با روش تست خنثی سازی (Neutralization Test) مشخص گردید. در صورت جداسازی ویروس های پولیو، تشخیص افتراقی داخل تیپی (سوش واکسن و وحشی) با استفاده از تست های هیبریدیزاسیون و الیزا صورت گرفت و بالاخره در تمام نمونه ها تست RT-PCR با استفاده از پرایمر Pan-Ev انجام شد.

کشت سلولی توانست 10 ویروس را جداسازی نماید که 9 ویروس توسط رده سلولی RD جدا شد و لذا بعنوان حساسترین رده سلولی شناخته شد. تست مولکولی RT-PCR نیز 16 مورد ویروس را ردیابی کرد که 7 مورد مربوط به نمونه هایی بودند که بر روی RD جدا نشده بودند.RT-PCR توانست به میزان 10% ردیابی ویروس را افزایش دهد که این امر نشان دهنده حساسیت بالای این روش می باشد. اگر چه استفاده از ترکیب دو روش کشت سلولی و RT-PCR جهت ردیابی و شناسایی انتروویروس های غیر پولیویی که در ایجاد AFP نقش دارند بسیار ارزشمند می باشد، اما بیش از 75% از بیماران مبتلا بهAFP از لحاظ ابتلا به انتروویروس ها منفی بودند.

باید این بیماران از نظر عوامل دیگر ویروسی (فلاوی ویروس ها) و غیر ویروسی (کمپیلو باکتر ژژونی) مورد بررسی قرار گیرند