مجله چشم پزشکی بینا
سال نهم شماره 2 (زمستان 1382)

تعیین نتایج بینایی و میزان مرگ و میر ناشی از متاستاز در بیماران مبتلا به ملانوم خلفی کورویید که در بیمارستان فارابی تهران تحت عمل جراحی برداشتن موضعی تومور از طریق زجاجیه قرار گرفتند.
روش پژوهش: تحقیق به روش کارآزمایی بالینی از نوع مقایسه قبل و بعد، بر روی 20 چشم از 20 بیمار که بر اساس یافته های افتالموسکوپی غیرمستقیم و اولتراسونوگرافی A وB، مبتلا به ملانوم خلفی کورویید بودند، انجام شد. تومورهایی که برای جراحی انتخاب شدند که بر اساس معیارهای (Collaborated Ocular Melanoma Study) COMS اندازه متوسط داشتند. پس از اطمینان از عدم انتشار خارج چشمی تومور و نیز متاستاز دوردست، با اخذ رضایتنامه آگاهانه، بیماران تحت عمل جراحی ویترکتومی قرار گرفتند و تومورها به طور کامل تخلیه شدند. ویژگی های بیماران و تومور، دید قبل و بعد از عمل، عوارض حین و بعد از عمل، میزان زنده ماندن بیماران و میزان تخلیه چشم در طول مدت پیگیری بررسی شدند.
بیماران شامل 13 مرد و 7 زن در سنین 16±47.1 سال بودند و مدت پیگیری 36.1±67.4 ماه بود. پنج چشم (25 درصد) تخلیه شدند که در دو چشم به علت خونریزی شدید حین عمل، یک چشم به علت عود موضعی تومور در حاشیه محل تومور قبلی، یک چشم به علت پیدایش کانون جدید تومور و یک چشم بدون درک نور به علت درد غیرقابل تحمل، عمل تخلیه صورت گرفت. پانزده چشم (75 درصد) حفظ شدند. یک بیمار (5 درصد) به علت متاستاز به کبد فوت کرد. دید 20 چشم قبل از عمل، در 18 چشم (90 درصد) 20.200 یا کمتر و در 2 چشم (10 درصد) بیشتر از 20.200 بود. در 15 چشم حفظ شده بعد از عمل، دید در 14 چشم (94.3 درصد) 20.200 یا کمتر و در یک چشم (6.7 درصد) بیشتر از 20.200 بود.
به نظر میرسد که برداشتن موضعی تومور از طریق زجاجیه در موارد انتخابی مبتلایان به ملاتوم خلفی کورویید، درمان مناسبی برای بقای بیماران با حفظ کره چشم در دراز مدت باشد. تحقیقات بیشتر در این زمینه توصیه می شود.

تعیین مقادیر طبیعی بیرون زدگی مطلق و نسبی چشم در میان کودکان، نوجوانان و بزرگسالان ساکن شهر تهران.
روش پژوهش: در یک مطالعه اپیدمیولوژیک مبتنی بر جمعیت، با استفاده از اگزوفتالمومترHertel، مقدار بیرون زدگی چشم 1100 فرد ساکن شهر تهران در گروه سنی 6 تا 70 سال که با روش نمونه گیری طبقه بندی شده تصادفی (stratified random sampling) انتخاب شده بودند، اندازه گیری شد. افراد با سابقه قبلی ضربه و یا بیماری های چشم، انحرافات چشم، بیماری های التهابی اربیت، بیماری های غدد داخلی، نزدیک بینی شدید (شدید تر از 5- دیوپتر)، بوفتالموس و بدشکلی های جمجمه و صورت از مطالعه خارج شدند. مقادیر طبیعی بیرون زدگی چشم در گروه های سنی کودکان (12-6 سال)، نوجوانان (9-13 سال) و بزرگسالان (70-20 سال) تعیین و مقادیر واقعی آن با احتمال 95 درصد در جامعه برآورده شد. همچنین میزان همبستگی و نقش عوامل سن و سمت چشم با مقادیر طبیعی، تعیین گردید و مورد قضاوت آماری قرار گرفت.
از 1100 فرد مورد بررسی، 1063 نفر واجد شرایط بودند که میانگین سن آنها 10.9±20.3 سال بود. ششصد و یک نفر از افراد واجد شرایط، (56.5 درصد) مذکر بودند. میزان بیرون زدگی مطلق چشم راست و چپ، به ترتیب در کودکان 1.8±14.3 و 1.8±14.1 میلیمتر (میانگین 100=base میلیمتر)؛ در نوجوانان 1.9±15.3 و 1.9±15.1میلیمتر (میانگین 107.7=base میلیمتر) و در بزرگسالان 2.3±14.8 و 2.3±14.6 میلیمتر (میانگین 108.7=base میلیمتر) به دست آمد. عدم تقارن بیش از 2 میلیمتر بین دو چشم، در هیچ موردی دیده نشد. سن و فاصله بین لبه های خارجی دو اربیت، تاثیر قابل توجهی در میزان بیرون زدگی چشم داشتند(P<0.0005). ارتباط مثبتی بین مقدار بیرون زدگی چشم راست و چپ (r=0.97) وجود داشت و به طور مشخص در چشم راست بیشتر از چشم چپ بود(P<0.0005). از نظر جنس، تفاوت خاصی در هیچ گروه سنی مشاهده نشد.
حداکثر طبیعی میزان بیرون زدگی مطلق چشم براساس میانگین +2 انحراف معیار، در ساکنان شهر تهران، در کودکان 17.8 میلیمتر؛ در نوجوانان، 19 میلیمتر و در بزرگسالان، 19.3 میلیمتر بود. به علاوه عدم تقارن بیش از 2 میلیمتر بین دو چشم، در تمام گروه های سنی، علامت یک وضعیت پاتولوژیک در چشم محسوب می گردد.

تعیین اثر پروپرانولول خوراکی در بهبود رتینوپاتی سروز مرکزی (CSR) در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان فارابی و فیض اصفهان در سالهای 80-1379.
روش پژوهش: تحقیق به روش کارآزمایی بالینی دوسوکور انجام شد. بیماران مبتلا به CSR به طور تصادفی به دو گروه درمان و شاهد، هر کدام شامل 30 تقسیم شدند. برای گروه درمان قرص پروپرانولول به میزان 20 میلیگرم دوبار در روز و برای گروه شاهد دارونمای مشابه تجویز شد. بیماران به طور هفتگی تا زمان بهبود کامل معاینه شدند. مدت زمان ابتلا به بیماری، حدت بینایی نهایی برحسب لاگمار و فراوانی نسبی حدت بینایی نهایی 10.10 بین دو گروه درمان و شاهد با استفاده از آزمون t و کای دو مقایسه شد.
دو گروه به لحاظ سن، جنس، چشم گرفتار، تنشهای روانی و یافته های بالینی با هم مشابه بودند. مدت زمان رسیدن به بهبود در گروه درمان، 29±62 روز و در گروه شاهد، 44±89 روز بود(P<0.05). میانگین حدت بینایی نهایی در گروه درمان، 0.98 لاگمار و در گروه شاهد 0.97 بود (NS) فراوانی نسبی دید کمتر از 10.10 در گروه شاهد 30 درصد و در گروه درمان 23.3 درصد بود (NS) نیاز به لیزر در گروه شاهد 30 درصد و در گروه درمان 3.3درصد بود(P<0.01). پروپرانولول مدت ابتلا به بیماری و نیاز به لیزر را در مبتلایان به CSR کاهش میدهد ولی روی میزان دید نهایی بیماران تاثیری ندارد. با توجه به اینکه مبتلایان اکثرا در سنین فعال زندگی هستند، مصرف پروپرانولول در این بیماران توصیه می شود.

مقایسه قدرت لنز داخل چشمی، مقادیر کراتومتری و قطر قدامی خلفی دو چشم یک فرد در مراجعه کنندگان به درمانگاه چشم مرکز پزشکی شفای کرمان در بهار سال 1381.
روش پژوهش: مطالعه به روش مجموعه موارد (case series) بر روی 100 نفر که به طور مستمر مراجعه نمودند انجام شد. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از سن بالاتر از 15 سال، همکاری بیمار برای انجام کراتومتری و اندازه گیری طول قدامی خلفی به روش تماسی، کراتومتری با کراتومتری گلدمن و محاسبه قدرت لنز داخل چشمی با فرمول SRK II انجام گردید و مقادیر به دست آمده در دو چشم با هم مقایسه شدند.
سن افراد در مورد مطالعه 19±46.9 سال بود و شامل 66 مرد و 34 زن بودند. طول قدامی خلفی، کراتومتری و قدرت لنز داخل چشمی دو طرف، تفاوت بالینی معنی داری با هم نداشتند. طول قدامی خلفی هر دو چشم در مردان بیشتر از زنان بود. مقادیر کراتومتری در زنان بیشتر از مردان بود. قدرت لنز داخل چشمی دو چشم در زنان و مردان اختلاف معنی داری نداشت. اختلاف قدرت لنز داخل چشمی دو طرف، در 89 درصد موارد 1 دیوپتر یا کمتر و در 99 درصد موارد 2 دیوپتر یا کمتر بود. در مردان، نسبت بالاتری از افراد دارای اختلاف قدرت لنز داخل چشمی در محدوده ذکر شده بودند. میزان اختلاف قدرت لنز داخل چشمی در زنان 0.65±0.61 دیوپتر و در مردان 0.53±0.46 دیوپتر بود، هرچند تفاوت این مقادیر از نظر بالینی معنی دار نبود.
به کاربردن معیارهای چشم مقابل برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی با استفاده از فرمول SRK II در چشمهای با اندازه متوسط که آنیزومتروپی بیش از 0.5 دیوپتر نداشته باشند، در اکثر موارد نتایج قابل قبولی دارد ولی در بعضی موارد نتایج غیرمنتظره ای خواهد داشت.

تعیین میزان جراحی باکلینگ اسکلرا بدون انجام رتینوپکسی در جداشدگی اولیه شبکیه در بیماران دچار ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) حداکثر درجهB. روش پژوهش: تحقیق به روش کارآزمایی بالینی از نوع مقایسه قبل و بعد انجام شد. بیمارانی که دچار جداشدگی اولیه شبکیه و PVR حداکثر درجه B بودند، تحت عمل جراحی باکلینگ اسکرا همراه با encircling بدون رتینوپکسی قرار گرفتند. ویژگی های سن، جنس، میزان دید، وضعیت عدسی (فاکیک، سودوفاکی و یا آفاکی)، وسعت جداشدگی شبکیه، شدت PVR، نوع گسست، وضعیت ماکولا و نوع باکل، بررسی شدند. نتایج عمل براساس موفقیت آناتومیک اولیه و جداشدگی های مجدد، اقدامات انجام شده بعدی و میزان دید اصلاح شده نهایی با حداقل مدت پیگیری 18 ماه، بررسی گردید. نتایج عمل با آزمون sign مورد قضاوت آماری قرار گرفتند.
مطالعه بر روی 24 بیمار شامل 16 مرد (66.7 درصد) و 8 زن 33.3) درصد) با میانگین سنی 43.5 سال انجام شد. چشمها در 70.8درصد موارد فاکیک و در 29.2درصد، سودوفاک یا آفاک بودند. PVR در 45.8 درصد از بیماران، درجه A و در 54.2 درصد موارد درجه B بود. میزان موفقیت حین عمل جراحی 100 درصد بود ولی پس از آن در 11.8 درصد موارد فاکیک و 43 درصد موارد سودوفاک یا آفاک، جدا شدگی مجدد ایجاد شد که در همه این موارد با تزریق گاز SF6 و لیزردرمانی، چسبندگی مجدد شبکیه حاصل شد و تنها در یک بیمار سودوفاک، برای بار سوم جداشدگی ایجاد شد که تحت عمل ویترکتومی پارس پلانای استاندارد، اندولیزر و تزریق گاز SF6 قرار گرفت و تا پایان مطالعه، شبکیه چسبیده باقی ماند. متوسط زمان پیگیری 53 ماه بود.
عمل جراحی باکلینگ اسکلرا همراه با encircling بدون استفاده از رتینوپکسی، در بیماران فاکیک دچار جداشدگی اولیه شبکیه و PVR حداکثر درجه B، روشی است ساده و با موفقیت اولیه نسبتا قابل قبول، ضمن اینکه عوارض ناشی از رتینوپکسی را ندارد. این روش در بیماران سودوفاک و آفاک مطلوب نیست و نیاز به مطالعه و بررسی بیشتر دارد.

تعیین میزان ترشح اشک در بیماران دریافت کننده پیوند آلوگرافت کلیه، قبل و بعد از شروع سیکلوسپورین به عنوان سرکوب کننده دستگاه ایمنی.
روش پژوهش: بیماران با نارسایی پیشرفته کلیه که از تاریخ 7/7/1379 تا 3/11/1379در بیمارستان نمای شیراز تحت عمل جراحی پیوند کلیه قرار میگرفتند، به عنوان جمعیت مورد مطالعه انتخاب شدند. آزمون شیرمر II (با زمان 4 دقیقه) برای هر دو چشم، قبل از تجویز سیکلوسپورین و همچنین سه بار بعد از انجام عمل پیوند و دریافت سیکلوسپورین انجام گردید.
15 بیمار شامل 8 مرد و 7 زن در سنین 2.96±32.2 سال مورد بررسی قرار گرفتند. میزان ترشح اشک نسبت به قبل از دریافت سیکلوسپورین، افزایش معنی داری پیدا کرد؛ به این ترتیب که میانگین میزان ترشح اشک از 0.935±18.83 میلیمتر در 4 دقیقه در روزهای 1 تا 7 قبل از شروع سیکلوسپورین، به 1.564±28.433 یک ماه بعد، 1.267±28.633 سه ماه بعد و 1.369±28.467 پنج ماه بعد از تجویز سیکلوسپورین افزایش یافت(P<0.001). میزان ترشح اشک پس از تجویز سیکلوسپورین سیستمیک به عنوان سرکوب کننده ایمنی در بیماران دریافت کننده پیوند کلیه، افزایش می یابد. ترشح بالای اشک، طی شش ماه پیگیری بیماران، همچنان ادامه داشت که میتواند به عنوان یک عارضه جانبی دلخواه و در عین حال پیش بینی نشده سیکلوسپورین، در نظر گرفته شود. این افزایش ترشح، حتی در بیمارانی که دارای سطوح اولیه طبیعی ترشح اشک بودند نیز وجود داشت.

تعیین تاثیر درمان توام جراحی و طبی در مبتلایان به نشست دیرهنگام از بلب فیلترینگ.
روش پژوهش: پژوهش به روش کارآزمایی بالینی از نوع مقایسه قبل و بعد بر روی مراجعه کنندگان به یک کلینیک خصوصی در تهران انجام شد. بیمارانی که بعد از عمل جراحی ترابکولکتومی، دارای نشت از بلب بودند و به درمان طبی پاسخ نداده و با شکایت تاری دید و اشک ریزش مراجعه نموده بودند، وارد مطالعه شدند. بیماران با روش advancement ملتحمه و یا پیوند ملتحمه آزاد و همزمان درمان طبی باpressure patching همراه با تجویز قرص استازولامید به میزان 250 میلیگرم هر 6 ساعت، حداکثر به مدت 5 روز تحت درمان قرار گرفتند. بیماران حداقل 3 ماه پیگیری شدند. موفقیت درمان، براساس کنترل نشت و افزایش فشار چشم به بالاتر از 6 میلیمتر جیوه تعیین گردید. عوارض درمان شامل بروز عفونت بلب و آندوفتالمیت و سایر عوارض، تعیین و نسبت به وضعیت قبلی بیماران مورد قضاوت آماری قرار گرفتند.
پژوهش بر روی 12 بیمار شامل 7 مرد و 5 زن در سنین 10.7±51.5 سال انجام شد و بیماران به مدت 5.4±9 ماه پیگیری شدند. نشت در همه بیماران، طی مدت 1±1.7 روز به طور کامل متوقف شد. میزان فشار چشم قبل از عمل 2.1±2.7میلیمتر جیوه و در تمام بیماران پایین تر از 6 میلیمتر جیوه بود که بعد از عمل به 6.4±17 میلیمتر جیوه رسید که در همه موارد بالاتر از 6 میلیمتر جیوه بود(P<0.0001). فشار چشم بعد از عمل در 8 بیمار بدون دارو، در یک بیمار با یک دارو و در یک بیمار با دو دارو کنترل شد اما در دو بیمار، با 3 دارو نیز فشار کنترل نشد. هیچ کدام از عوارض عفونت بلب، آندوفتالمیت، چسبندگی محیطی قدامی(PAS)، آب مروارید، ماکولوپاتی و هیپوتونی دایم در طول مدت پیگیری دیده نشدند.
به نظر میرسد درمان توام جراحی و طبی موفقیت بیشتری را به دنبال داشته باشد. انجام یک تحقیق تجربی کامل با نمونه های بیشتر توصیه می گردد.

تعیین وضعیت ضایعات دیررس چشمی و ناتوانی کارکرد ریوی در مجروحان شیمیایی ناشی از گاز خردل در مراجعه کنندگان به کمیسیونهای پزشکی بنیاد جانبازان طی سال 1380.
روش پژوهش: پژوهش به روش توصیفی بر روی 500 نفر از جانبازان شیمیایی ناشی از گاز خردل که 10 سال از مصدومیت آنان گذشته بود و به طور مستمر مراجعه مینمودند، انجام شد. معاینات کامل چشمی و ریوی توسط یک چشم پزشک و یک متخصص ریه انجام شد و گروه بندی از نظر شدت ضایعات به صورت خفیف، متوسط و شدید صورت گرفت. یافته ها توسط آزمون کای دو مورد قضاوت آماری قرار گرفتند و یا در قالب آماره های توصیفی ارایه شدند.
پانصد جانباز مورد بررسی، همگی مرد بودند و در سنین 50-30 سال قرار داشتند که 48 درصد (بیشترین فراوانی) در گروه سنی 35-30 سال بودند. مصدومان در 82.2درصد موارد فقط یکبار، 12.2 درصد موارد 2 بار، 1.8 درصد 3 بار و 3.8 درصد بیش از 3 بار در تماس با گاز خردل بودند. از نظر مصرف دارو، 77.2 درصد دارای سابقه مصرف داروهای چشمی، ریوی و پوستی بودند و در 99.2 درصد موارد، عارضه پوستی داشتند. ضایعات دیررس چشمی و ریوی در همه مجروحان وجود داشت که ضایعات چشمی در 80 درصد موارد خفیف، در 13.2 درصد موارد متوسط و در 11.2درصد موارد شدید بودند. ضایعات دیررس متوسط و شدید ریوی در سطح بالاتری نسبت به ضایعات دیررس متوسط و شدید چشمی قرار داشتند و از نظر آماری، رابطه ضایعات چشمی و ریوی معنی دار بود.
در مراحل دیررس، فراوانی عوارض خفیف چشمی بیشتر از عوارض ریوی است ولی عوارض متوسط و شدید ریوی بیشتر از چشمی است با توجه به عوارض دیررس پیش رونده، پیشنهاد می شود تحقیقات جامع تر در مورد عوارض چشمی، ریوی، پوستی، خونی و... در این مجروحان انجام شود.

آب مروارید هنوز هم یکی از علل مهم نابینایی و کم بینایی در جهان است و به رغم آنکه پژوهشهای مربوط به علل ایجاد آب مروارید و علت تغییر پروتیینهای عدسی و در نتیجه، پیشگیری از ایجاد آن، در مراحل اولیه میباشند؛ نحوه درمان آن طی 20 سال گذشته تغییرات فراوانی نموده است به طوری که امروزه، انجام عمل آب مروارید و کارگذاری لنز داخل چشمی از طریق یک برش یک میلیمتری بدون نیاز به بخیه و کسب دید 10.10 برای دور و نزدیک در روز بعد از عمل، پدیده عجیبی نیست. اطلاع از این سیر تکاملی جهت همکارانی که به تازگی به جمع چشم پزشکان میپیوندند ضروری است و چه بسا آیندگان ممکن است با مرور فعالیتهای امروز ما، به ابتدایی بودن روش های درمانی موجود نسبت به تغییرات آینده متعجب گردند؛ همانگونه که ما نسبت به روش های درمانی 20 سال پیش چنین نگرشی داریم. در این مقاله سعی شده است سیر این تحولات به اختصار بیان گردد ولی نکته قابل تاکید این است که هر فناوری جدید، دلیل برتری حتمی آن نسبت به روش های قبلی نیست و قابل تعمیم به کلیه مراکز و قابل انجام توسط همه جراحان نمیباشد؛ به طوری که انجام عمل آب مروارید از طریق یک برش 3 میلیمتری نمی تواند روشی منسوخ شده در برابر روش MICS باشد که در آن، انجام عمل و وارد کردن لنز از طریق برش یک میلیمتری صورت میگیرد.

معرفی یک مورد لیپوسارکوم اولیه اربیت که در نوع خود بسیار نادر میباشد.
معرفی بیمار: خانمی 45 ساله که به علت توده ناحیه کارونکل ملتحمه چشم چپ مراجعه نموده بود، طی دو مرحله نمونه برداری از ضایعه ملتحمه و توده اربیت، برای وی تشخیص لیپوسارکوم داده شد. بیمار یک سال بعد یا پیشرفت تومور مراجعه نمود و تحت اگزنتریشن قرار گرفت.
به علت شیوع بسیار کم، لیپوسارکوم اربیت در تشخیص افتراقی توده های اربیت کمتر مطرح می گردد. در تشخیص افتراقی توده های ملتحمه و اربیت باید این تومور نادر را هم مدنظر داشت.

معرفی یک مورد نادر از استئوم بسیار بزرگ سینوس فرونتال با گرفتاری اربیت، حفره مغزی و استخوان پیشانی.
معرفی بیمار: آقای 23 ساله ای به علت جابجایی چشم چپ به پایین و خارج، بیرون زدگی چشم، تورم پلک فوقانی، تغییر شکل پیشانی و دوبینی مراجعه نمود. براساس معاینه بالینی و بررسی های پرتوشناختی، تشخیص استئوم بزرگ (giant osteoma) با گرفتاری سینوس فرونتال، استخوان پیشانی، اربیت و فضای داخل جمجمه ای مطرح گردید. طی دو مرحله جراحی، استئوم اربیت و استخوان پیشانی برداشته شد و بعد از عمل، بیمار از نظر علایم چشمی و ظاهری، وضعیت رضایت بخشی به دست آورد.
استئوم بزرگ با گرفتاری و تغییر شکل وسیع استخوانهای اربیت را می توان با اقدام جراحی برداشت و وضعیت ظاهری رضایت بخشی را برای بیمار تامین نمود.