مجله دیابت و متابولیسم ایران
سال هفتم شماره 3 (پیاپی 24، زمستان 1386)

طی دوران حکومت بزرگ اسلامی (قرون هفتم تا سیزدهم میلادی)، پزشکی به صورت شگفت انگیزی پیشرفت کرد و پزشکان مسلمان چشمگیرترین سهم را در این میان داشتند. این پیشرفت ها منشا تجدید حیات پزشکی در غرب پس از رنسانس گردید. درحال حاضر، ما وارثان دانش بی نظیر نیاکان مان هستیم. اما برخی اندیشمندان معتقدند دیگر زمان آن پزشکی گذشته است؛ این درحالی است که عده ای دیگر بر این باورند که پزشکی دوران اسلامی یک پزشکی تجربی است که می تواند به عنوان منبع غنی دانش مورد بهره برداری قرار گیرد.
این مقاله طی مروری بر متون، نقش پزشکی دوران اسلامی را در جریان روبه رشد تولید دانش مورد بررسی قرار می دهد. در ابتدا تاریخچه پزشکی در دوران اسلامی بطور مختصر مرورشده و در ادامه، طبیعت پزشکی اسلامی مورد بحث قرار خواهد گرفت.
نتیجه این که پزشکی سنتی در کنار توصیه های بهداشتی پیامبر بزرگوار اسلام (ص) و ائمه اطهار (ع) که پزشکی اسلامی نامیده شده، بطور قطع یک علم تجربی است و باید به عنوان موضوع تحقیق در محیط های دانشگاهی در کنار طب مدرن مورد توجه قرار گیرد.

مباحث اخلاقی در تصمیم گیری های خاتمه حیات بسیار گسترده هستند. امروزه، پزشکان بطور دائم با بیمارانی روبرو هستند که می توان حیات آنها را با استفاده از درمان های پزشکی و فناوری های پیشرفته طولانی نمود. بحث هایی از مقوله بی فایدگی درمان های پزشکی، کیفیت حیات و عدالت در چنین مواردی مطرح می شود. گاه سلامتی بیمار قابل برگشت نیست و پزشک فقط قادر است با درمان های تسکین دهنده، فرآیند طبیعی مرگ را برای بیمار با آرامش همراه نماید. تصمیم گیری در مورد خاتمه حیات در موارد مرگ مغزی، وضعیت پایدار نباتی و وضعیت حداقل هوشیاری بسیار متفاوت و چالش برانگیز خواهد بود. موضوع «مرگ محترمانه» و تعریف مرگی خوب نیز یک مساله اساسی محسوب می شود. زمانی که زندگی سراسر درد و رنج است، اجازه طی روند طبیعی مرگ، دستور عدم احیای بیمار، توقف یا منع درمان های پزشکی (مثل تهویه مکانیکی) و حتی اتانازی و خودکشی حمایت شده به عنوان تصمیماتی موجه توسط پزشکان پیشنهاد می شوند. در برخی کشورها، راهکارهای قانونی مانند «خواسته قبلی» بیمار روند تصمیم گیری را تسهیل می کند.اما مباحث اخلاقی و تصمیم گیری های مربوطه توسط عوامل مختلفی شکل می گیرد. در میان این عوامل، ارزش های دینی از اثرگذارترین عوامل محسوب می گردند. این مقاله، اخلاق در خاتمه حیات را با تمرکز بر دیدگاه های مذهبی بحث می نماید و این که چگونه اعتقادات دینی بر عملکرد پزشکی در این مناقشات اخلاقی تاثیر می گذارند. آموزه های مکاتب هندو، بودا، یهودیت، مسیحیت و اسلام در مورد مرگ و فرآیند مردن بصورت مختصر مرور می شود.

خاتمه حیات یک تصمیم بسیار مهم است که باید با احساس مسئوولیت و پاسخگویی و طی یک فرآیند مشاوره با بیمار و افراد متخصص اتخاذ گردد. جلوگیری از تصمیم گیری برخلاف اعتقادات مذهبی بیمار، چالشی اساسی است که در حیطه مراقبت های خاتمه حیات وجود دارد. حقوق افراد نزدیک به مرگ، باید رعایت شده و خواسته های آنها در مراحل پایانی حیات محترم شمرده شود.
قابل توجه است که مذهب، مهمترین عاملی است که ما را در مواجهه با مباحث اخلاقی خاتمه حیات یاری می رساند. بیش از یک چهارم جمعیت جهان مسلمان هستند، از این رو دانستن اعتقادات آنان در مورد این موضوع حیاتی بسیار ضروری است.
هدف ما در این مقاله بیان اصول اساسی تعالیم اسلامی در مورد مرگ و بحث های خاتمه حیات می باشد. مناقشات اخلاقی با بیان برخی موارد بالینی مورد بحث قرار خواهند گرفت.

بیماران درمان ناپذیری که در آستانه ی مرگ قرار دارند دو نوع درد را تجربه می کنند: فیزیکی و روان شناختی. رنج روان شناختی این قبیل بیماران، ریشه در دو رنج وجودی دارد و آن دو، یکی "احساس تنهایی" و دیگری " احساس بی معنایی زندگی" است. هر دو رنج، زندگی همه ی آدمیان را تحت الشعاع قرار داده و می دهد، اما بنا به دلایلی که خواهد آمد، این دو در اوج خود و به شکلی ویرانگر، کیفیت زندگی این بیماران را بیش از دیگران تهدید می کنند.
این مقاله از رنج دوم، "احساس بی معنایی زندگی"، سخن می گوید و به ارتباط میان شناخت دقیق این رنج و مساله ی همدلی و ارتباط عاطفی با بیماران یاد شده می پردازد.

در این مقاله، پس از ذکر مقدمه ای کوتاه و کلی درخصوص موقعیت و اهمیت کنونی فلسفه اخلاق، به تعریف واژگان کلیدی پرداخته و سپس گزارشی اجمالی از تئوری های مختلف مطرح درخصوص فلسفه اخلاق و ارتباط این تئوری ها با اخلاق پزشکی ارائه گردیده است. در مبحث پایانی از رابطه فلسفه اخلاق مورد نظر دین مقدس اسلام با علم پزشکی سخن رانده شده و بیان گردیده که رفتار اخلاقی متخصصان علوم پزشکی براساس اصول اخلاقی اسلامی، رفتاری درونی بوده و بنابراین اخلاق پزشکی بر پایه این اصول، می باید در درون اشخاص نهادینه شود، نه این که بخواهیم اخلاق حرفه ای پزشکی را با زور قانون و مجازات، حاکم کنیم. در نظام اخلاقی اسلام، نیت نقشی محوری دارد و بنیان ارزش اخلاقی و منشا خوبی ها و بدی ها به شمار می رود. از نگاه اسلام تنها خوب بودن کار (حسن فعلی) برای ایجاد ارزش اخلاقی، کافی نیست. بلکه افزون بر آن، انگیزه فاعل نیز باید نیک و الهی باشد (حسن فاعلی). تنها در این صورت است که فعل اخلاقی، برای فاعل آن، سعادت بخش است و به عبارتی فعل اخلاقی، فعلی است که از ایمان به خدا و ایمان به روز قیامت سرچشمه گرفته باشد و به همین جهت اخلاق در اسلام، امری درونی دانسته شده است.

نمونه های بافتی انسانی از دیرباز به عنوان منابع مهم آموزشی و پژوهشی مطرح بوده اند. با پیشرفت های اخیر علم ژنتیک و مشخص شدن نقشه ژنوم انسان، آینده علم پزشکی بسته به انجام پژوهش های متعددی است که در اکثر آن ها استفاده از نمونه های بافتی انسانی امری کاملا ضروری است. از طرفی فقدان تجهیزات تجزیه و تحلیل این نمونه ها در کشورهای در حال توسعه و مقادیر بالای حجم نمونه در این کشورها، به خصوص در پژوهش های مرتبط با سبب شناسی و درمان بیماری های عفونی نظیر مالاریا، هپاتیت C, B و ایدز، باعث می شود که سالیانه حجم زیادی از این نمونه ها بین کشورهای مختلف مبادله شوند. بدیهی است بی توجهی به مسائل اخلاقی درگیر این نقل و انتقال می تواند خطرات جدی را متوجه سلامت جوامع مختلف نماید. در سال های اخیر ابداع روش های جدید تکثیر و تولید بافتی و ارزش خاص اطلاعات ژنتیکی قابل حصول از بافت های انسانی باعث ایجاد حساسیت های مضاعفی از سوی انجمن ها و ارگان های دولتی به خصوص در مورد استفاده نابجای احتمالی از این ذخیره اطلاعاتی شده است. در راستای اهداف یاد شده، این مقاله پس از تعریف نمونه های بافتی انسانی و تعیین حوزه آن ها، مواردی از مسائل اخلاقی درگیر ارسال نمونه های بافتی را عنوان کرده، سپس مرور نسبتا جامعی درباره قوانین و راهنماهای مربوطه در کشورهای مختلف انجام داده و در انتها به معرفی نمونه پیشنهادی راهنمای اخلاقی داخلی خواهد پرداخت.

در کنار پیشرفت های خیره کننده در حیطه پیوند اعضا، کمبود عضو پیوندی باعث ایجاد فهرست طولانی انتظار برای پیوند، چه در کشورهای توسعه یافته و چه در کشورهای کمتر توسعه یافته، شده است. در دهه اخیر، تلاش های زیادی به منظور یافتن مدل های پیوند عضو که از جنبه طبی و اخلاقی منطقی باشند، صورت پذیرفته است.
در ایران،برنامه کنترل شده دهنده زنده غیرخویشاوند برای پیوند کلیه از سال 1367 به حسب نیاز و به عنوان راهکاری برای نجات جان بسیاری از بیماران اجرا گردید. این برنامه، که توسط برخی منتقدین به «مدل ایرانی پیوند کلیه» معروف شده است، نقاط قوت و ضعفی دارد.
در این مقاله، هدف ما بیان برخی جزئیات این مدل پیوند کلیه، شامل نتایج عمده و برخی چالش های رو در رو می باشد. علاوه بر آن، ما موضوع پیوند عضو را از منظر اخلاقی مورد بحث قرار داده و برخی راهکارها را برای ارتقای برنامه فعلی پیشنهاد خواهیم نمود.

درسال های اخیر، سیاستگذاران و دست اندرکاران امر سلامت در کشور ما، گام های متعددی درجهت ساماندهی تقاضای عضو پیوندی برداشته اند. درنتیجه این تلاش های گسترده، ازجمله ایجاد برنامه کنترل شده اهدای عضو در پیوند کلیه، فهرست انتظار پیوند ازسال 1999 حذف شد. درحال حاضر، مدل ایرانی پیوند کلیه یک نظام تامین عضو منطبق با فرهنگ جامعه محسوب می شود.اما ما نیازمند ارزیابی مجدد این نظام و تقویت آن از لحاظ اخلاقی هستیم. به این دلیل، تدوین راهنمای اخلاقی پیوند عضو یک ضرورت اساسی است. در این مقاله، اهمیت این موضوع تاکید شده و برخی پیشنهادها بیان خواهند شد. همچنین، گزارشی کوتاه از اولین و دومین نشست آسیایی پیرامون سوداگری عضو، که طی تیرماه و بهمن ماه 1386 در تایپه برگزار شد، ارائه خواهد شد. بدون شک، یک راهنمای اخلاقی جامع و کاربردی، مشتمل بر: توجه بیشتر به امر پیشگیری از بیماری ها، تقویت اهداء عضو از جسد، ترغیب اهدای نوعدوستانه عضو، تقویت ارزیابی ها و نظارت های اخلاقی، و همچنین مدافع حقوق دهنده و گیرنده برای حمایت از نظام فعلی پیوند بسیار مفید خواهد بود.

طب مکمل به مجموعه ای از روش های تشخیصی - درمانی شامل همیوپاتی، گیاه درمانی، طب سنتی ایران، طب سوزنی، کایروپراکتیک، ماساژ درمانی، انرژی درمانی و... اطلاق می شود، که از دیرباز سهم اصلی را در درمان بیماری ها در جامعه به عهده داشته اند. با ظهور پزشکی نوین، استفاده از طب مکمل برای مدت زمانی رو به کاهش گذاشته بود ولی به علت عدم توفیق طب نوین در درمان برخی بیماری ها، عوارض جانبی و هزینه های گزاف این درمان ها، امروزه شاهد گسترش روزافزون طب مکمل در جامعه هستیم. از طرفی در صورت عدم رعایت استانداردهای مناسب درمانی توسط درمانگر هایی که دانش، تجربه و تعهد حرفه ای لازم را ندارند، این طب می تواند مورد سوءاستفاده قرار گرفته، نتیجه مطلوب درمانی حاصل نمی شود. بدون شک کاربرد منطقی و صحیح طب مکمل و لحاظ نمودن مباحث اخلاق پزشکی، ضمن جلوگیری از استفاده ناآگاهانه و بی دلیل از این رشته می تواند در پایه ریزی اساسی و علمی آن مؤثر باشد.
بنابراین در این مقاله سعی شده پس از پرداختن به تعریف طب مکمل، با توجه به اصول اخلاق پزشکی شامل اتونومی، سود رسانی، ضرر نرساندن، عدالت و با عنایت به مسائل موجود در درمان بیماران در این طب، لزوم تصویب راهنمای اخلاق پزشکی در طب مکمل به منظور رعایت حقوق بیمار و بیان وظایف اخلاقی پزشک، بیان گردد.

در بیشتر کشورهای پیشرفته قوانینی به منظور تنظیم عملکرد ارائه دهندگان خدمات بهداشتی درمانی در خصوص رعایت حقوق بیمار تدوین شده است. اگر چه در منشور حقوق بیمار کشورها با یکدیگر تشابهاتی دیده می شود، تدوین منشور حقوق بیمار در هر کشور بستگی به قوانین مدنی و الزامات جامعه دارد. لذا این مقاله با هدف بررسی تطبیقی منشور حقوق بیمار در کشورهای منتخب با کشور ایران انجام شد.
در یک مطالعه مقطعی، تحلیلی و مقایسه ای اطلاعات لازم با استفاده از منابع موجود در مرکز اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و سایت های اخلاق پزشکی کشورهای منتخب در قاره های آسیا، آمریکا، اروپا، آفریقا و استرالیا، مولفه های تدوین شده در منشور حقوق بیمار در این کشورها با یکدیگر و هم چنین با منشور حقوق بیمار در کشور ایران مورد مقایسه قرار گرفت.
29 مولفه در منشور حقوق بیمار کشورهای مختلف مشخص گردید. در منشور حقوق بیمار اتحادیه اروپا، 41/72 درصد از مجموع مولفه های بدست آمده مورد توجه قرار گرفته است که از این نظر در بالاترین سطح قرار دارد، اما در کشور نیوزیلند فقط 34/10 درصد از مجموع مولفه ها بکار رفته است. منشور حقوق بیمار در کشور ایران نیز دارای 68/20 درصد از مجموع مولفه های بدست آمده است. هم چنین فراوانی هر یک از 29 مولفه نیز در منشور حقوق بیمار هر کشور بدست آمد.
از مجموع 29 مولفه مشخص شده در منشور حقوق بیمار در کشورهای مختلف، تنها 6 مولفه در منشور حقوق بیمار در کشور ایران مورد توجه قرار گرفته است که از این نظر از جامعیت مطلوبی برخوردار نیست.