مجله چشم پزشکی بینا
سال چهاردهم شماره 1 (پاییز 1387)

تعیین بقای کره چشم و بقای بیماران مبتلا به رتینوبلاستوما بعد از شیمی درمانی اولیه و درمان کانونی بر اساس طبقه بندی بین المللی رتینوبلاستوما (A تا E) در یک مرکز ارجاعی سرطان های چشم در ایران.
روش پژوهش: این مطالعه به طور گذشته نگر بر روی 156 چشم از 105 بیمار مبتلا به رتینوبلاستوما انجام شد که به طور پی درپی، از سال 1380 تا 1386 به مرکز انکولوژی چشم بیمارستان حضرت رسول اکرم، مراجعه کرده بودند. تمام یافته های دموگرافیک، سابقه خانوادگی، علایم بروز بیماری، مدت زمان بروز علایم تا تشخیص صحیح، یافته های چشمی و روش های درمانی انجام گرفته برای بیماران جمع آوری شدند. فوت کودک مبتلا، جهت محاسبه میزان بقای بیماران و انجام انوکلیشن، برای محاسبه میزان بقای کره چشم به کار گرفته شدند.
بیماران شامل 58 دختر (2/55 درصد) و 47 پسر (8/44 درصد) با میانگین سنی 23±5/28 ماه (120-3 ماه) در زمان تشخیص بودند. میانگین مدت پی گیری بیماران 0/29±9/30 ماه (72-3 ماه) بود. پنج بیمار دارای سابقه خانوادگی مثبت بودند. رتینوبلاستوما در 52 درصد موارد یک طرفه و در 48 درصد از بیماران دوطرفه بود. انوکلیشن در 76 چشم (7/48 درصد) به طور اولیه و در 11 چشم (1/7 درصد) برای درمان عود بیماری انجام شد. چشم ها در 69 مورد (2/44 درصد) با روش های مختلف درمانی حفظ شدند. بقای 5 ساله کره چشم بر اساس تقسیم بندی بین المللی رتینوبلاستوما، 100 درصد برای گروه A، 5/93 درصد برای گروه B، 7/86 درصد، برای گروه C، 1/57 درصد، برای گروه D و صفر برای گروه E محاسبه شد. بقای 5 ساله بیماران 100 درصد برای گروه های A و B، 3/92 درصد برای گروه C، 2/73 درصد برای گروه D و 9/79 درصد برای گروه E بود. بقای 5 ساله بیماران برای مبتلایان به بیماری گروه A تا D بهتر از مبتلایان به گروه E رتینوبلاستوما بود (004/0 P=).
تشخیص زودهنگام رتینوبلاستوما و ارجاع سریع و به موقع به مرکز تخصصی درمان سرطان های چشمی کودکان و هم چنین پیش رفت روش های درمانی می توانند بقای کره چشم و بقای کلی بیماران مبتلا را بهبود بخشند.

تعیین عوامل موثر بر بروز رتینوپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2.
روش تحقیق: در این مطالعه توصیفی- تحلیلی که در کلینیک فوق تخصصی دیابت بیمارستان ولی عصر بیرجند و در سال 1386 انجام شد؛ تعداد 800 پرونده مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات مورد بررسی شامل سن، جنس، طول مدت بیماری، وجود عارضه چشمی و نوع آن، وضعیت چربی خون، سطح قند خون ناشتا (FBS) و سطح هموگلوبین C1A (C1HbA) بودند.
از 800 پرونده مورد بررسی، 359 نفر مبتلا به دیابت نوع 2 بودند. میانگین سنی این بیماران 8/02/51 سال (65-35 سال) بود. بیش تر افراد (6/66 درصد) زن بودند. در 2/54 درصد بیماران، کم تر از پنج سال از شروع دیابت گذشته بود و 3/37 درصد بیماران دارای عارضه چشمی مربوط به دیابت بودند که شامل رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو (6/71 درصد)، رتینوپاتی پرولیفراتیو (2/20 درصد) و آب مروارید (3 درصد) بودند. همبستگی مثبتی بین رتینوپاتی و طول مدت ابتلا به دیابت (001/0P=)، سن بیماران (006/0P=)، جنس مرد (002/0P=) سطوح بالای FBS (03/0P=) و سطوح پایین C1HbA (001/0P=) وجود داشت ولی بین رتینوپاتی و سطح چربی خون، ارتباط معنی داری مشاهده نشد.
عواملی مانند سن، جنس مرد، مدت ابتلا به دیابت، سطوح بالای FBS و سطوح پایین C1HbA موجب افزایش بروز رتینوپاتی دیابتی در مبتلایان به دیابت نوع 2 می شوند ولی وضعیت چربی خون تاثیر معنی داری بر بروز این عارضه ندارد.

تعیین مقادیر نرمال در الکترورتینوگرافی (ERG) فول فیلد استاندارد (standard full field electroretinography) و بررسی تغییرات آن با افزایش سن در یک جمعیت ایرانی.
روش پژوهش: در 170 فرد نرمال در سنین 80-1 سال، براساس روش استاندارد انجمن بین المللی الکتروفیزیولوژی بالینی بینایی، ERG فول فیلد انجام شد. این افراد از میان مراجعان به درمانگاه عینک یا همراهان بیماران مراجعه کننده به درمانگاه چشم و یا از بین کارکنان بیمارستان انتخاب شدند. امواج ERG پس از تطابق در روشنایی شامل یک پاسخ به صورت فلاش منفرد سفید (single white flash) و فلیکر 30 هرتز (Hz flicker 30) و امواج ERG پس از تطابق در تاریکی به مدت حداقل 30 دقیقه، شامل پاسخ های استوانه ای (rod)، فلاش استاندارد و پتانسیل های نوسانی (oscillatory) بودند.
دامنه و زمان نهفته (implicit time) امواج ERG در زنان و مردان به تفکیک دهه های سنی مختلف به دست آمد که تفاوت آماری معنی داری بین اندازه های به دست آمده در چشم چپ و راست، بین زنان و مردان به طور کلی و نیز در دهه های مختلف سنی وجود نداشت. هم چنین تفاوت آماری معنی داری بین زنان و مردان از نظر زمان نهفته و دامنه امواج به طور کلی و در دهه های مختلف سنی به دست نیامد. در دهه سنی 80-70 سال نسبت به سایر دهه های سنی، دامنه امواج به طور قابل توجهی، کاهش (04/0 P=) و زمان نهفته به طور معنی داری افزایش می یافت (03/0P=).
مقادیر ثبت شده ERG در سنین بالا کاهش می یابد. نتایج مطالعه حاضر به عنوان پایه ای برای مقایسه الکترورتینوگرافی که بر اساس پروتکل استاندارد ضبط شده اند؛ مناسب است.

تعیین نتایج عمل جراحی گونیوتومی در کودکا ن مبتلا به گلوکوم مادرزادی اولیه.
روش پژوهش: این مطالعه گذشته نگر بر روی 26 چشم از 19 کودک مبتلا به گلوکوم مادرزادی اولیه که از سال 1378 تا 1384 در بیمارستان فارابی تهران تحت عمل جراحی گونیوتومی قرار گرفته بودند؛ انجام شد. بیماران سن کم تر از 3 سال داشتند و فاقد سابقه قبلی عمل جراحی داخل چشمی بودند. پیامدهای اصلی مورد سنجش شامل فشار داخل چشمی (IOP)، نسبت کاپ به دیسک (C/D)، قطر قرنیه، میزان موفقیت عمل و عوارض جراحی بودند. موفقیت جراحی به صورت IOP کم تر از 20 میلی متر جیوه، با یا بدون مصرف دارو، به شرط توقف پیش رفت کدورت قرنیه، توقف افزایش قطر قرنیه و توقف افزایش نسبت C/D تعریف شد.
متوسط سن بیماران در زمان تشخیص، 2/125/10 ماه (دامنه 36-0 ماه و میانه 5/7 ماه) و متوسط زمان پی گیری، 3/1831/19 ماه (62-2 ماه) بود. قرنیه در 1/23 درصد موارد شفاف و در 9/76 درصد موارد دچار کدورت بود. متوسط IOP بیماران قبل از عمل 07/674/27 میلی متر جیوه (44-17 میلی متر جیوه) بود که بعد از عمل به 88/744/24 میلی متر جیوه (40-11 میلی متر جیوه) کاهش یافت (048/0P=). میانگین قطر عرضی قرنیه، قبل و بعد از عمل، به ترتیب99/060/13 میلی متر (mm 16-12) و 08/198/13 میلی متر (mm 16-12) بود (174/0=P). سن بروز بیماری، شفافیت قرنیه، اندازه IOP، نسبت C/D و قطر قرنیه قبل از عمل، بر میزان موفقیت گونیوتومی تاثیر قابل ملاحظه ای نداشتند. در همه بیماران، مختصری هایفما بعد از عمل وجود داشت که تنها در یک مورد، اندیکاسیون جراحی و شستشوی اتاق قدامی جهت خروج خون پیدا کرد که هایفمای مجدد ایجاد نشد و در بقیه موارد، خودبه خود بهبود یافت.
گونیوتومی یک عمل جراحی با عوارض اندک است ولی در بیماران ما میزان موفقیت این عمل کم تر از میزان موفقیت در گزارش های دیگران، به ویژه کشورهای غربی بود. شاید علت عمده این امر، وخیم تر بودن بیماری در نژاد ما و بروز بیش تر موارد بیماری در بدو تولد باشد.

گزارش نتایج بالینی و عوارض سه مورد کارگذاری لنز داخل چشمی (IOL) آنیریدیک به روش تثبیت صلبیه ای هم زمان با پیوند نفوذی قرنیه.
روش پژوهش: این مطالعه بر روی 3 بیمار نیازمند پیوند قرنیه که هم زمان دچار آنیریدیا و یا آفاکی بودند انجام شد.
در هر 3 بیمار، پس از انجام ویترکتومی و برداشتن بقایای کپسول، IOL آنیریدیک یک قسمتی دارای دیافراگم تاریک (Marcher® IOL، Stuttgart، Germany)، به روش تثبیت صلبیه ای کار گذاشته شد و سپس پیوند نفوذی قرنیه انجام گردید.
بیماران به طور متوسط به مدت 24 ماه (بین 18 تا 30 ماه) پی گیری شدند. هیچ عارضه ای حین عمل جراحی رخ نداد. دید هر سه بیمار بعد از عمل بهبود یافت و هر سه نفر بهبود در احساس درخشش نور (glare) را گزارش کردند. دو بیمار بعد از جراحی دچار افزایش فشار داخل چشمی (IOP) شدند که در یکی از آن ها، با تیمولول کنترل شد و در دیگری شنت گلوکومی احمد (Ahmed) کار گذاشته شد. هیچ کدام از بیماران دچار یووییت مزمن، ادم کیستی ماکولا و جداشدگی شبکیه نشدند و هر سه از نتایج زیبایی جراحی رضایت داشتند.
کارگذاری لنز آنیریدیک به روش تثبیت صلبیه ای هم زمان با پیوند نفوذی قرنیه در بیماران مبتلا به کدورت قرنیه همراه با آب مروارید یا آفاکی که زنول و عنبیه مناسبی ندارند؛ با نتایج قابل قبولی همراه است.

تعیین منشا میوفیبروبلاستی سودوتومورهای التهابی (IPT: inflammatory pseudotumor) ایدیوپاتیک اربیت با بررسی نشانگرهای ایمونوهیستوشیمی موجود در یاخته های دوکی شکل این تومورها.
روش پژوهش: در این مطالعه، نمونه های آسیب شناسی 32 بیمار با تشخیص IPT ایدیوپاتیک اربیت از نظر نشانگرهای SMA (smooth muscle actin)، ویمنتین (Vimentin)، دسمین (Desmin) و ALK (anaplastic lymphokinase) تحت بررسی ایمونوهیستوشیمی قرار گرفتند.
ایمونوهیستوشیمی یاخته های دوکی در 7/51 درصد موارد برای SMA، در 0/72 درصد موارد برای ویمنتین و در 2/17 درصد موارد برای دسمین مثبت بودند ولی همه موارد از نظر ALK منفی بودند.
با توجه به مثبت شدن SMA در تعداد قابل توجهی از یاخته های دوکی موجود در نمونه های مورد بررسی می توان نتیجه گرفت که این ضایعه می تواند منشا میوفیبروبلاستی داشته باشد. عدم بروز ALK در همه موارد، نشان می دهد که شاید این ضایعه به رغم شباهت مورفولوژیک به همتاهای خود در دیگر قسمت های بدن، یک فرآیند بیولوژیک مجزا باشد و یا این که اختلال کروموزومی در منطقه ای غیر از ناحیه 23P2 است که تا کنون شناخته نشده است.

تعیین شیوع موارد سرولوژی مثبت از نظر ویروس لنفوتروپیک یاخته انسانی نوع 1 و 2 (2و1-HTLV) در بین دهندگان بانک چشم جمهوری اسلامی ایران بین سال های 1386-1384.
روش پژوهش: نتایج سرولوژی همه دهندگان در فاصله زمانی مرداد 1384 تا تیر 1386 از نظر ویروس 2و1-HTLV ارزیابی شدند. در مورد دهندگان HTLV- مثبت، گزارش های بیمارستانی و پزشکی قانونی و محل تولد آن ها نیز بررسی شدند.
در مجموع، نتایج سرولوژی 5533 دهنده بررسی شدند. دهندگان در 7/80 درصد موارد مذکر بودند. محدوده سنی دهندگان از 2 تا 84 سال متغیر بود. دهندگان در 37 مورد (67/0 درصد) از نظر 2و1-HTLV مثبت بودند که محدوده سنی آن ها از 7 تا 84 سال (میانگین 0/17±8/45 سال) متغیر بود و در 3/70 درصد موارد مذکر بودند. شایع ترین علل مرگ در موارد HTLV-مثبت به ترتیب عبارت بودند از حوادث رانندگی (8/37 درصد)، بیماری قلبی- عروقی (3/24 درصد)، سقوط از بلندی (8/10 درصد) و مسمومیت دارویی (8/10 درصد). با بررسی پرونده های پزشکی قانونی و بیمارستانی دهندگان HTLV-مثبت، هیچ مدرکی دال بر بیماری نورولوژیک یا هماتولوژیک یافت نشد.
این مقاله نخستین گزارش موارد HTLV- مثبت در بین دهندگان قرنیه در بانک چشم جمهوری اسلامی ایران است که شیوعی معادل 1 در 150 طی 2 سال داشت.

تعیین فراوانی نسبی الگوی درست نشستن چشم پزشکان در خلال معاینه بیماران و حین عمل جراحی و تعیین ارتباط دردهای اسکلتی با میانگین ساعات کار.
روش پژوهش: در این مطالعه به صورت توصیفی- مقطعی (cross sectional)، وضعیت نشستن چشم پزشکان در موقعیت های مختلف شامل پشت میز کار، حین معاینه با اسلیت لمپ و حین عمل جراحی بررسی شد و با نحوه نشستن درست در شرایط فوق مقایسه گردید. مولفه های مورد بررسی شامل زاویه درست قرارگیری گردن نسبت به بدن، حفظ لوردوز کمری، زاویه درست قرارگیری لگن و ران، موقعیت ساق پا نسبت به زمین و قرارگیری درست کف پا روی زمین بودند. هم چنین به وسیله پرسش نامه در مورد دردهای احتمالی ستون فقرات، شانه ها و ساعات کار در مطب و در اتاق عمل سوال شد.

مطالعه بر روی 73 چشم پزشک شامل 60 مرد و 13 زن انجام شد که از این تعداد، 43 نفر (9/58 درصد) از نظر وضعیت گردن، 36 نفر (3/49 درصد) از نظر لوردوز کمری، 9 نفر (3/12 درصد) از نظر زاویه لگن، 49 نفر (1/67 درصد) از نظر موقعیت ساق پا و 31 نفر (6/42 درصد) از نظر قرارگیری کف پا هنگام کار با اسلیت لمپ دچار اشکال بودند. از 62 چشم پزشک که عمل جراحی انجام می دادند؛ 23 نفر (3/61 درصد) از نظر زاویه گردن، 38 نفر (3/61 درصد) از نظر لوردوز کمری، 23 نفر (1/37 درصد) از نظر زاویه لگن، 43 نفر (4/69 درصد) از نظر زاویه زانو (وضعیت ساق پا) و 44 نفر (0/71 درصد) از نظر قرارگیری کف پا هنگام کار با میکروسکوپ اتاق عمل دچار اشکال بودند. شکایت از درد ستون فقرات و شانه با افزایش ساعات کاری در مطب (01/0P=) و اتاق عمل (02/0P=) افزایش می یافت.

با توجه به نتایج فوق و ارتباط بین درد ستون فقرات و شانه با ساعات کاری، ارایه آگاهی های لازم به چشم پزشکان در مورد نحوه درست نشستن حین کار ضرورت دارد.

ارایه یک روش قابل اطمینان، دقیق و سریع تشخیص عنبیه چشم که در یک سامانه تعیین هویت نیز قابل اجراست.
روش پژوهش: پیاده سازی و آزمون سامانه بر روی 876 نمونه تصویر استاندارد چشم (بانک اطلاعات تصویری عنبیه داگمن) از 876 فرد با ملیت های مختلف، با استفاده از تکنیک های پردازش تصویر انجام شد.
خطاهای مثبت و منفی روش پیشنهادی ما مشابه روش داگمن یا کم تر از آن بوده اند. به علاوه، زمان پردازش و حجم تصویر مورد پردازش نیز در روش پیشنهادی ما نسبت به روش داگمن کم تر بوده اند. به عبارت دیگر، روش پیشنهادی ما نسبت به روش داگمن، دقیق تر و در عین حال سریع تر (با تسریع 90 درصد) است.
روش پیشنهادی ما به عنوان یک روش صنعتی سریع و دقیق تشخیص عنبیه و مقاوم در برابر عوامل مزاحم مانند پلک چشم می تواند در اهداف کاربردی مختلف مانند تعیین هویت یا تشخیص بیماری های چشم به کار رود.

گزارش نتایج بالینی و عوارض سه مورد کارگذاری لنز داخل چشمی (IOL) آنیریدیک به روش تثبیت صلبیه ای هم زمان با پیوند نفوذی قرنیه.
روش پژوهش: این مطالعه بر روی 3 بیمار نیازمند پیوند قرنیه که هم زمان دچار آنیریدیا و یا آفاکی بودند انجام شد.
در هر 3 بیمار، پس از انجام ویترکتومی و برداشتن بقایای کپسول، IOL آنیریدیک یک قسمتی دارای دیافراگم تاریک (Marcher® IOL، Stuttgart، Germany)، به روش تثبیت صلبیه ای کار گذاشته شد و سپس پیوند نفوذی قرنیه انجام گردید.
بیماران به طور متوسط به مدت 24 ماه (بین 18 تا 30 ماه) پی گیری شدند. هیچ عارضه ای حین عمل جراحی رخ نداد. دید هر سه بیمار بعد از عمل بهبود یافت و هر سه نفر بهبود در احساس درخشش نور (glare) را گزارش کردند. دو بیمار بعد از جراحی دچار افزایش فشار داخل چشمی (IOP) شدند که در یکی از آن ها، با تیمولول کنترل شد و در دیگری شنت گلوکومی احمد (Ahmed) کار گذاشته شد. هیچ کدام از بیماران دچار یووییت مزمن، ادم کیستی ماکولا و جداشدگی شبکیه نشدند و هر سه از نتایج زیبایی جراحی رضایت داشتند.
کارگذاری لنز آنیریدیک به روش تثبیت صلبیه ای هم زمان با پیوند نفوذی قرنیه در بیماران مبتلا به کدورت قرنیه همراه با آب مروارید یا آفاکی که زنول و عنبیه مناسبی ندارند؛ با نتایج قابل قبولی همراه است.

هرچند عفونت های قرنیه بعد از اعمال کراتورفرکتیو نادرند اما با توجه به آمار بالای این اعمال و این که اکثر مبتلایان، افراد جوان و دارای پتانسیل دید کامل می باشند؛ تشخیص، درمان و پیش گیری از این عارضه اهمیت فراوانی دارد. کراتیت های عفونی زودرس (شروع طی کم تر از یک هفته از زمان عمل)، بیش تر در اثر باکتری های گرم مثبت می باشند. در برخورد با کراتیت های دیررس (بعد از یک هفته) عوامل دیگری مانند مایکوباکتریوم های غیرسلی (آتیپیک)، نوکاردیا، قارچ و آکانتاموبا را باید در نظر داشت. انتخاب آنتی بیوتیک موضعی مناسب با کمک اسمیر و کشت، اساس درمان درست می باشد. در مورد کراتیت های به دنبال لیزیک (LASIK)، بلند کردن بدون تاخیر فلپ و تهیه اسمیر وکشت از ترشحات زیر فلپ و سپس شستشو و در صورت لزوم، قطع کامل فلپ، راهکار تشخیصی و درمانی مناسبی است. درمان عوامل زمینه ساز کراتیت عفونی مانند بلفاریت، توجه دقیق به شرایط ضدعفونی محیط عمل، استفاده از لنز تماسی پانسمانی مناسب به مدت حداکثر 72 ساعت، استفاده پیش گیرانه از قطره های آنتی بیوتیک وسیع الطیف مناسب و آموزش صحیح بیمار، امکان ابتلای به این عارضه خطیر را کم تر خواهند کرد.

معرفی یک مورد مردمک تونیک در یک کودک با سابقه آبله مرغان.
معرفی بیمار: یک دختر هفت ساله با سابقه آبله مرغان با شکایت از کاهش حدت بینایی یک طرفه در چشم راست، یک هفته بعد از شروع آبله مرغان مراجعه نمود. در معاینه، آنیزوکوری داشت به طوری که در اتاق روشن، مردمک چشم راست 3 میلی متر بزرگ تر بود و در معاینه با اسلیت لمپ، شکل مردمک چشم راست غیرعادی بود و انقباض قطعه ای ماهیچه های آن مشاهده شد. در آزمایش با پیلوکارپین رقیق شده (1/0 درصد) میوز فقط در چشم درگیر دیده شد و تشخیص مردمک تونیک قطعی گردید. بیمار دوربینی دوطرفه داشت که برایش عینک دوکانونه تجویز شد و شکایات وی کاهش یافتند.
توصیه می شود احتمال مردمک تونیک در همه کودکان به دنبال بروز آبله مرغان مدنظر قرار گیرد. تا زمان بهبود علایم، استفاده از عینک دوکانونی می تواند در رفع شکایات بیمار کمک کننده باشد.

گزارش درمان ادم سیستویید ماکولای مقاوم به استازولامید خوراکی، توسط تزریق داخل زجاجیه ای تریامسینولون استوناید در یک بیمار مبتلا به رتینیت پیگمنتوزا.
معرفی بیمار: مرد 22 ساله ای با تاری دید چشم راست (10/9) و سابقه شب کوری، پس از فوندوسکوپی و OCT، با تشخیص ادم سیستویید ماکولا تحت درمان با استازولامید خوراکی و سپس ایندومتاسین قرار گرفت. پس از درمان، دید بیمار به 10/6 کاهش یافت و در نتیجه، تحت تزریق داخل زجاجیه ای mg 4 تریامسینولون استوناید قرار گرفت که منجر به بهبود دید بیمار به 10/10 و رفع کامل ادم ماکولا گردید.

به نظر می رسد که استفاده از تریامسینولون استوناید در درمان ادم سیستویید ماکولا به عنوان یک درمان موثر در موارد مقاوم به داروهای خوراکی، شیوه موثری باشد که احتیاج به بررسی بیش تری دارد.