Genetics in the Third Millennium
Volume:6 Issue: 3, 2009

آتروفی های عضلانی نخاعی (SMAs) یکی از شایع ترین بیماری های ژنتیکی مغلوب اتوزومی هستند. این بیماری ها هم از نظر ژنتیکی و هم از نظر فنوتیپی بسیار هتروژن می باشند. شیوع آنها را از 1 در 6000 تا 1 در 25000 موالید زنده ذکر کرده اند. در مناطقی از چین شیوع بیماری را 1 در50.000 ذکر کرده اند. اگر این ارقام صحت داشته باشد، فراوانی ناقلین جهش ها 1 در 40 تا 1 در 80 نفر در جمعیت خواهد بود. تقریبا 94 درصد از افراد مبتلا به SMA فاقد هر دو کپی اگزون هفتم ژن SMN1 هستند. فقدان SMN1 یا به علت حذف یا واژگونی ژنی gene conversion و تبدیل آن به SMN2 است. براساس اطلاعات موجود هیچ مطالعه بزرگ جمعیتی و اپیدمیولوژیکی درمورد این بیماری در ایران انجام نشده است. لذا آگاهی ما در مورد فراوانی و شیوع نسبی بیماری و شیوع ناقلین بسیار محدود و نارسا است. به دلیل فراوانی ازدواج های فامیلی در ایران، چنین به نظر می رسد که فراوانی بیماری SMA در جمعیت ایرانی باید بالا باشد، با این پیش فرض، تصمیم گرفته شد بعنوان قدم اول یک پژوهش اپیدمیولوژیک به منظور بررسی شیوع بیماری، شیوع ناقلین، گستره نشانه های بالینی و شدت آنها، میزان ازدواج خویشاوندی والدین بیماران، انجام شود. ضمنا«در مبتلایان به نوع I بیماری هم بررسی مولکولی و تعیین نوع جهش صورت پذیرد، تا راه برای شناخت بهتر بیماری و پژوهش های بعدی هموار گردد. برای این منظور چند زایشگاه فعال در مناطق مختلف تهران بزرگ انتخاب گردیدند تا مطالعه در آنها انجام شود. طی دو سال از ابتدای بهمن 1384 تا ابتدای بهمن1386، 30734 تولد زنده در زایشگاه های منتخب پیگیری، 4 نوزاد مبتلا به بیماری SMA تیپ I شناسائی شدند. در مطالعه ما شیوع بیماری 1 در 7683 وشیوع ناقلین 1 در43 بدست آمد که نتایج حاصله گزارش می شود.

اجتماعی کردن علوم، راهکاری برای عرضه دانش در قالب بسترهای خدمت به متقاضیان در سطوح مختلف اجتماعی است. این روش کمک می کند تا علم در آزمایشگاه ها و مراکز تحقیقاتی محصور نماند و بتواند در بستری جاری شود که امکان استفاده از آن برای پاسخگویی به نیاز مردم وجود دارد. علوم اجتماعی شده، ضمن داشتن ضوابط علمی مربوطه ناچارند شرایط حاکم بر اجتماعات انسانی را نیز رعایت نمایند. در عوض بازده چنین علومی از نگاه ارتقاء سلامت مردم تعیین کننده است. این بدین علت است که در روش های اجتماعی سازی علوم، با استفاده از ابزارهای لازم نحوه استفاده از علم مورد نظر، برنامه ریزی می گردد و به اجرا در می آید. کمیت به عنوان یکی ازشاخصهای کیفیت خدمت در اجتماعی سازی علوم نقش حساس دارد. زیرا در چنین برنامه هایی، تعداد ورودی ها و خروجی های سیستم غیر قابل مقایسه با زمانی است که علوم در سطح صرفا کلینیک ها مورد استفاده قرار می گیرد. چالش های اصلی در چنین برنامه ریزی، ضرورت کنترل ورودی های سیستم است، به شکلی که امکان عرضه خدمت مناسب فراهم شود، خدمت از استانداردهای لازم برخوردار و ارائه آن به شکل مقرون به صرفه طراحی شده باشد. از سوی دیگر چنین برنامه ای فرصتهای توسعه علمی غیرقابل مقایسه ای با شرایط بکارگیری علم در کلینیک ها را در اختیار می گذارد. ده ها هزار قطعه داده که بالقوه قابل تولیدند در برنامه ای علوم اجتماعی شده از جمله ژنتیک اجتماعی، فرصت نگاه به مشکلات علمی را از زاویه های مختلف فراهم می آورد و این فرصتی بی نظیر برای محققین و علاقمندان به توسعه و تعمیق علوم از جمله علم ژنتیک است. این توسعه خود به گسترش و تسریع ارتقاء سلامت اجتماع کمک می نماید و این چرخه در واقع یک بازار علمی برای عرضه خدمت رقابتی و بهره وری علم و استاندارد خواهد بود. ژنتیک اجتماعی به دلیل دربرگیری مشخصه علمی ویژه انتقال ژنها از والدین (و اجداد) به فرزندان (و نوادگان) آنها این فرصت را به نحوی عمیق تر فراهم می سازد. روشن است که چالش های برنامه ژنتیک اجتماعی نیز به همین دلیل بیشتر است و پیچیدگی های بیشتری این برنامه ها را در بر می گیرد. این وضعیت برنامه های ژنتیک اجتماعی را با چالشها و فرصتهای متفاوت رو به رو می سازد. بدین ترتیب ارتقاء سلامت مردم و توسعه و تعمیق علم ژنتیک ثمره های مستقیم اجرای برنامه های ژنتیک اجتماعی است. بدین دلیل است که اداره ژنتیک مرکز مدیریت بیماری ها با استفاده از الگوی پیشگیری از بیماری بتا تالاسمی در ایران که الگوی منحصر بفرد ژنتیک اجتماعی در جهان است، توسعه علم ژنتیک و ارتقاء سلامت مردم با این روش را در دستور کار دارد و آن را مرحله به مرحله تا تحقق اهداف یاد شده به اجرا در خواهد آورد.

بیماری شارکوماری توث (CMT) شایعترین اختلال نوروماسکولر ارثی می باشد و شیوع آن حدودا 17 تا 40 در هر صد هزار نفر می باشد. گرچه از نظر ژنتیکی بیماری هترروژن است ولی تظاهرات بالینی آن هموژن است. این تظاهرات به صورت ضعف و تحلیل عضلات دیستال اندام ها (بیشتر در عضلات پرونئال) همراه با اختلال حسی دیستال، دفورمیتی های استخوانی و کاهش یا نبود رفلکس های تاندونی عمقی بروز می کنند. فنوتیپهای کلینیکی این بیماری در اثر موتاسیون در ژنهای متفاوتی که اعمال متفاوتی را بصورت کدگذاری پروتئینهای میلین، پروتئینهای اتصالی، عناصر سیتواسکلتال، آنزیمها و فاکتورهای ترانس کریپشن، کنترل می کنند، بروز می کند. اختلال در هرکدام از این پروتئینها در نهایت منجر به دژنراسیون آکسونی می گردد که ارتباط مستقیمی با طول آکسون دارد. بنابراین فیبرهای بزرگتر ابتدا و با شدت بیشتر درگیر شده و پاها را به صورت زودتر از دستها مبتلا می کند و ساق پا منظره مشهور بطری شامپاین وارونه را به خود می گیرد. همزمان اختلال حسی ابتدا در پاها سپس در ساق پا و با گذشت زمان به دستها سرایت می کند. اختلالات رفلکس های تاندونی نیز ابتدا در اندام تحتانی و سپس در فوقانی بروز می کنند. هرگونه استثناء در این قوانین ابتدا بسیار نادر است و باید توجه ما را به موتاسیونهای خاص ژنی معطوف کند. الگوی انتشار ثابت باعث می گردد که تشخیص زیرگروه های دقیق CMT نیازمند بررسی دقیق تر براساس الگوی ارثی و مطالعات الکتروفیزیولوژیک باشد. در افراد یک خانواده هم این بیماری بسیار متنوع بروز می کند. برخی از افراد با تظاهرات بسیار جزئی از ابتلاء خود آگاه نیستند در حالیکه بقیه بشدت ناتوان هستند، ولی در مجموع اختلال بسیار شدید در این بیماری نادر است. در دوقلوهای همسان تفاوت مشخصی در شدت بیماری به وضوح گزارش شده است. علت این تفاوت بالینی با موتاسیون واحد ناشناخته است و جستجو برای فاکتورهای تعدیل کننده آن ادامه دارد. بندرت CMT در اوایل نوزادی به صورت هیپوتونی و راه رفتن روی انگشتان تظاهر می کند و در طیف دیگر در برخی خانواده ها بیماری در سنین پیری بروز می کند ولی شایعترین تظاهرات بیماری به صورت اختلال حرکتی راه رفتن و راه رفتن شبیه اسب همراه با دفورمیتی های پس کاووس در کودکی و نوجوانی بروز می کند. دفورمیتی های استخوانی در بیشتر از 66% کل بیماران و در 70 تا 95% از بیماران نوع CMTY دیده می شود که بصورت پس کاووس و انگشتان چکشی می باشد ولی اسکولیوز کمتر شایع است. در این مقاله تظاهرات مختلف بالینی شارکوماری توث و ارتباط آن با انواع زیرگروه های الکتروفیزیولوژیک و ژنتیکی بحث خواهد شد.

دیستروفی مایوتونیکا یک بیماری عضلانی پیشرونده ارثی است که نه تنها عضلات اندامها را درگیر می کند بلکه یک بیماری سیستمیک است که در آن مغز، قلب، چشم، استخوان، غدد، دستگاه گوارش و پوست و مو گرفتار می شوند. در عضلات لاغری عضلات همراه با آتروفی و میوتونی، در مغز اختلال منتال و تغییراتی در MRI، در چشم کاتاراکت و افتادگی پلک ها، در استخوانها هیپراستوز فرونتال، در دستگاه اندوکرین ناتوانی جنسی و آتروفی بیضه ها و ژنیکوماستی در مردان و درخانم ها اختلال پریود، در دستگاه گوارش مگاکولون، در پوست و مو ریزش موی فرونتال بروز می کند. از نظر ژنتیکی یک بیماری اتوزوم غالب با شیوع 1 در 8000 تولد زنده می باشد و اختلال در کروموزوم شماره 19 است به طوریکه تکرار زیاد تری نوکلئوتید CTG بیش از صد تا هزار بار ملاحظه می گردد. پدیده سبقت (بروز شدید تر و زودتر در نسلهای بعدی) در این بیماری دیده می شود. راه تشخیص بیماری بیوپسی عضلانی و EMG می باشد که در آن discharge میوتونیک که با صدای خاصی که از دستگاه بلند می شود (موتور سیکلت در حال گاز دادن) می باشد. در بیوپسی آتروفی فیبرهای تیپ یک و تغییرات ring fiber دیده می شود. هدف از انجام این مطالعه بررسی خصوصیات دیستروفی مایوتونیکا در بیماران ایرانی و تاثیر ازدواج های فامیلی در بروز علائم این بیماری بود. از بین بیمارانی که به درمانگاه نورولوژی بیمارستان یا مطب مراجعه می نمودند آنهایی که از نظر بالینی دچار دیستروفی میوتونیک بودند انتخاب و پس از معاینه کلینیکی و EMG چنانچه بیماری آنها اثبات می شد مطالعه می شدند. تعداد 10 بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند. از بین آنها 9 نفر مرد و یک نفر زن بودند. سن بروز علائم در اکثر بیماران از زمان بلوغ بوده است ولی بیماران توجهی به آن نداشته اند و اکثر آنها پس از ظاهر شدن نشانه هایی که موجب اختلال کار روزانه آنها شده بود مراجعه نمودند که این زمان حوالی سن 30 سالگی بود. در یک بیمار اولین علت مراجعه نارسایی قلبی بود که موجب فوت وی گردید. در بین بیماران ذکر شده سابقه فامیلی مثبت در همه آنها به دست آمد. علائم شایعی که بیماران ما داشتند عبارت بود از ضعف عضلات دیستال و پروگزیمال، میوتونی (طولانی شدن زمان انبساط فیزیولوژیک)، ریزش موی فرونتال، صورت مایوپاتیک، ژنیکوماستی، خستگی پذیری زودرس، اختلال تکلم. این بیماری در ایران نادر نیست و اکثرا به علت ازدواج های فامیلی بروز می کند و در مقایسه با بیماران خارجی تفاوت عمده ای ملاحظه نمی شود جز این که بیماران بسیار دیر مراجعه داشته اند. در تشخیص افتراقی این بیماران رد کردن بیماری های دیگری مثل میاستنی گراویس، دیستروفی های عضلانی که سر و صورت را گرفتار می کند حائز اهمیت است

تون به مقاومت عضله در مقابل حرکات پاسیو گفته می شود. اساسا تون یه دو دسته اصلی تقسیم می شود: 1- پوسچرال 2- فازیک. تون فازیک نتیجه کشش سریع و ناگهانی تاندون عضلانی است که بر دوک عضله تاثیر گذار است. اما تون پوسچرال نتیجه کشش مداوم عضلات می باشد. کودکی دچار هایپوتونی است که مقاومت عضلانی وی در مقابل حرکات پاسیو کاهش یافته است و عبارت Floppy Infant به شیر گفته می شود که دچار هایپوتونی است. در درگیری های دستگاه عصبی مرکزی ممکن است افزایش یا کاهش تون عضلانی را داشته باشیم. از طرف دیگر دوک عضلانی و ارگانهای گلژی در عضلات اسکلتی یافت می شود و فیبرهای اصلی عضلات اسکلتی یا توسط اکسون های بزرگی از نورون آلفا موتور عصب دهی می شود. اگر بخواهیم معاینه تون عضلانی را در شیرخوار انجام دهیم باید شیرخوار بدون لباس و در محیط گرم قرار گرفته و سپس معاینه پوسچر در وضعیت استراحت و حرکات فعال و غیرفعال عضله صورت می گیرد. در طی ماه اول زندگی شیرخوار بشکل نرمال دچار افزایش تون است و هایپرتونی نرمال منجر به فلکشن آرنج و زانو و ران می گردد. این هایپرتونی در طی سه ماه اول عمر به مرور کاهش می یابد که ابتدا در اندام فوقانی و سپس در اندام تحتانی رو به کاهش می گذارد و همزمان با افزایش تون عضلات گردن و تنه همراه می گردد. در بین 8-12 ماهگی عمر کاهش بیشتری در تون فلکسور پیش آمده که همراه با افزایش تون اکستنسور است. برای معاینه هایپوتونی در اندام فوقانی از تست Scraf sign و برای معاینه هایپوتونی در اندام تحتانی از تست Fall away test استفاده می کنیم. معاینه ظریف اندام های شیرخوار اجازه بررسی تون عضلانی را خواهد داد. برای این منظور می توان از سه وضعیت Horizontal suspension یعنی قراردادن شیرخوار در وضعیت افقی و Vertical suspension یعنی قراردادن شیرخوار در وضعیت عمودی و Traction response استفاده نمود. در وضعیت اول شیرخوار بطور افقی بر روی دست معاینه کننده قرار می گیرد و شیرخوار هایپوتون بصورت U برگشته به دور دست معاینه کننده قرار می گیرد. در وضعیت دوم شیرخوار با حمایت معاینه کننده از زیر بغل بطور عمودی نگه داشته می شود و در شیرخوار هایپوتون پاها روی زمین قرار نگرفته و تحمل وزن وجود نداشته اما در شیرخوار هایپرتون پاها وضعیت قیچی به خود می گیرند. در وضعیت سوم معاینه کننده با استفاده از رفلکس Grasp در دستها انگشت خود را وسط دست شیرخوار قرار داده و وی را بلند می کند و می نشاند. زمانی تست غیر طبیعی است که شیرخوار در تمام طول مسیرش سرش را بدندال خود بکشد و در وضعیت نشسته نیز سر ناگهان به جلو بیفتد اما در شیرخوار هایپر تون سر بشکل مداوم در قسمت پشتی قرار می گیرد. پس از مشخص نودن هایپوتونی و هایپرتونی در شیرخوار باید به اتیولوژی مورد نظر پرداخت.

اولین عملکرد درد محافظت از عواملی است که تمامیت موجودات زنده را تهدید می کند. درد با فرستادن پیام فرد را از قریب الوقوع بودن صدمه آگاه می کند. بعضی از کودکان ممکن است گیرنده های درد را نداشته باشند. یکی از بیماری هایی که در آن حس درد وجود ندارد «بیماری عدم احساس مادرزادی درد و عرق کردن»CIPA)) می باشد. این مقاله بر اساس بررسی تحقیقهای انجام شده از سال 1969تا 2006 بر روی این بیماری تهیه شده است. تحقیقات انجام شده در سالهای اخیر مشخص نموده است که بیماری CIPAبصورت اتوزمال مغلوب رخ می دهد و دلیل آن وقوع موتاسیون ژنی در ژنTrk است. جهش های منطقه ای و ژن گیرنده های فاکتور رشد عصبی در پاتوژنز بیماری موثر است. این بیماری در دوره شیرخواری با فقدان کامل حس درد در کل بدن تشخیص داده می شود، بطوریکه کودکان جراحت به نسوج سخت و نرم را به خوبی تحمل می کنند. خود خوری بخش هایی از زبان و لب ها شایع است که این عمل بلافاصله بعد از دندان در آوردن در تشخیص زودرس آن موثر است. و فرد بغیر ازعدم توانایی درک درد توانایی عرق کردن را ندارد از علائم دیگر آن حملات مکرر افزایش درجه حرارت بدن می باشد این بیماران از نظر هوشی و تکاملی سالم می باشند. این بیماری درمان نداشته و عوارض آن به سختی کنترل می شود. وقتی شیرخواری با این بیماری تشخیص داده می شود مشکلات متعددی وی را تهدید خواهد کرد. لذا: آموزش والدین و دیگر مراقبین و پیگیری مداوم وضعیت آنها توسط پرستاران و دیگر افراد تیم بهداشتی نقش مهمی در کاهش موربیدیتی این کودکان ایفا خواهد نمود.