مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و هفتم شماره 2 (پیاپی 98، اردیبهشت 1388)

واریکوسل Varicocele اتساع پاتولوژیک شبکه وریدی پامپینیفرم طناب اسپرماتیک است که شیوع آن در کل جامعه تقریبا 15% می باشد، این در حالی است که 41% مردان مراجعه کننده به مراکز ناباروری مبتلا به واریکوسل می باشند. مکانیسم دقیقی که واریکوسل از طریق آن سبب ناباروری می شود به خوبی شناخته نشده است، اما به تئوری های متعددی از قبیل نقص در محور هیپوتالاموسی-گنادی، هیپوکسی بیضه ها ناشی از استاز وریدی، افزایش درجه حرارت بیضه ها و ریفلاکس متابولیت های سمی از کلیه یا آدرنال اشاره شده است. مطالعات اخیر مطرح نموده اند که بسیاری از این مکانیسم ها با واسطه استرس اکسیداتیو سبب اختلال عملکرد بیضه می شوند. گونه فعال اکسیژن (Reactive Oxygen Species (ROS عمده تولید شده توسط اسپرم، آنیون سوپراکساید می باشد. گزارشات متعددی از افزایش آنیون سوپراکساید در سیمن و بافت بیضه افراد واریکوسلی و نیز در مطالعات حیوانی مطرح شده است که

بیماری عروق کرونر Coronary Artery Disease از شایع ترین علت مرگ و میر در دنیا بوده و به نظر می رسد تا سال 2020 به عنوان مهمترین علت مرگ و میر در جهان باقی بماند. در کشور ما نیز سالیانه تعداد زیادی از مردم به این بیماری مبتلا شده و بار سنگینی را بر روی سیستم بهداشت و درمان کشور تحمیل می نماید. بنابراین شناخت افراد با ریسک بالای ابتلا به بیماری از اهمیت بالایی برخوردار است. خوشبختانه پیش بینی خطر ابتلا به این بیماری تا حدودی به وسیله فاکتورهای مرتبط با آن شامل سابقه خانوادگی ابتلا به بیماری، سطح بالای چربی های خون، وزن بیش از حد طبیعی، فشارخون بالا و استعمال سیگار قابل سنجش است. در میان عوامل مذکور سابقه خانوادگی مثبت از اهمیت بالایی برخوردار است، چرا که اشاره به نقش ژنتیک در ایجاد CAD دارد. مخصوصا مطالعات جدید در CAD زودرس، نقش برجسته ای را برای فاکتورهای ژنتیکی نشان داده اند.

حیاتی ترین ابزار برای تنفس موثر، راه هوایی بیمار است و برای متخصص بیهوشی درک این مسئله که احتمال انتوباسیون مشکل Difficult intubation برای کدام بیمار وجود دارد، اهمیت زیادی دارد. توانایی یک تست اختصاصی جهت پیشگویی انتوباسیون مشکل با توجه به تعاریف مختلف از لارنگوسکوپی/ انتوباسیون مشکل، کاهش می یابد ولی سیستم درجه بندی مالمپاتی هنوز به عنوان یکی از راه های اصلی جهت بررسی راه هوایی قبل از عمل جراحی مورد استفاده قرار می گیرد. درجه بندی مالمپاتی بر اساس پوشیدگی چین های لوزتین و زبان کوچک به وسیله قاعده زبان به چهار درجه تقسیم می شود. در درجه یک، چین لوزه ها، کام نرم و زبان کوچک به آسانی قابل رویت می باشند. در درجه دو چین های لوزه و کام نرم قابل مشاهده است اما زبان کوچک به وسیله قاعده زبان پوشیده می شود. در درجه سه فقط کام نرم قابل مشاهده است و در درجه چهار کام نرم نیز دیده نمی شود.

لوله گذاری دشوار Difficult intubation تراشه می تواند موجب پیدایش عوارض مختلفی از گلو درد تا آسیب جدی راه هوایی شود. در برخی موارد عدم موفقیت در لوله گذاری منجر به آسیب مغزی و یا مرگ بیمار می گردد. به طوری که به عنوان مهمترین عامل مرگ و میر زنان باردار ناشی از مشکلات بیهوشی شمرده شده است. شیوع لارنگوسکوپی یا لوله گذاری مشکل در مطالعات مختلف بین 13-5/1 درصد گزارش شده است. از آنجا که با پیش بینی دقیق احتمال لوله گذاری دشوار می توان موجب کاهش وقایع ناگوارشده از سوی دیگر با کاهش میزان موارد مثبت کاذب به کاهش عملیات غیر ضروری انجامید تا به حال روش های متعددی بدین منظور پیشنهاد شده اند شامل فواصل مندیبولو- هیویید، مالمپاتی، فاصله استرنو- منتال و تلفیقی از آنها و نیز توانایی جلو راندن فک تحتانی، که البته هر کدام به تنهایی به عنوان معیار، مورد اطمینان کامل نمی باشد.

بیماری کبد چرب غیر الکلی Non Alcoholic Fatty Liver Disease یکی از شایع ترین علل افزایش آنزیم های کبدی در بزرگسالان است. NAFLD شامل طیفی از علائم بالینی و پاتولوژی می شود که همه آنها تجمع چربی در پارانشیم کبد را دارا هستند و از یک استئاتوز کبدی ساده تا استئوهپاتیت غیرالکلی NASH، سیروز و کارسینوم هپاتوسلولر می تواند متغیر باشد. اصلی ترین فاکتورهای خطر همراه NAFLD چاقی، دیابت، هیپرلیپیدمی و سندرم متابولیک است. در حقیقت بعضی از کارشناسان معتقدند که NAFLD تظاهر کبدی مقاومت به انسولین یا سندروم متابولیک محسوب می شود. جهت تفریق درجات مختلف NAFLD از بین وسایل تشخیصی اولتراسونوگرافی شایع ترین روش جهت ارزیابی کبد چرب به حساب می آید. کبد روشنی که به صورت بافت کبد هیپراکو با اکوهای ظریف و نزدیک به هم در بررسی سونوگرافی یافت می شود برای کبد چرب اختصاصی دانسته می شود. روش اولتراسونوگرافی داپلر یک روش تشخیصی مهم جهت ارزیابی غیرتهاجمی عروق رسانی کبد و بعضی از بیماری های پارانشیم کبد محسوب می شود.

میزان شیوع افسردگی در یائسگی Menopause حدود 35% می باشد و 45% زنانی که به کلینیک منوپوز مراجعه می کنند افسرده هستند. طبق برخی مطالعات استروژن آثار مفیدی بر افسردگی یائسگی می گذارد و خلق را بهبود می بخشد. در یک مطالعه در 50 زن یائسه با افسردگی خفیف استرادیول داخل پوستی، 68% بهبودی افسردگی گزارش شد. استروژن با افزایش سروتونین و کاهش دژنراسیون نوراپی نفرین منجر به کاهش افسردگی می شود. همچنین درمان با استروژن باعث افزایش پاسخ به فلوکستین شده است. اثر استروژن در دوز بالا مشابه اثر داروهای ضد افسردگی بوده است. نتایج تحقیق نشان داد که زنان منوپوز با درمان استروژن داخل جلدی بهبودی در میزان افسردگی داشته اند. همچنین در یک نوع افسردگی مقاوم به درمان، تجویز سیتالوپرام و مپرتازالین همراه استروژن اثرات بهتری ایجاد کرده است.

عفونت دستگاه ادراری Urinary Tract Infection یکی از عفونت های شایع دوران کودکی می باشد. در مطالعات مختلف شیوع آن در دختران 7-3% و در پسران 2-1% گزارش شده است. شیرخواران و کودکان مبتلا به عفونت ادراری در صورت ابتلاء پارانشیم کلیه، در معرض بیشترین خطرات از نظر پیدایش اسکار (به صورت اختلال رشد کلیه، هیپرتانسیون، نارسائی رشد، پروتئینوری و نارسایی مزمن کلیه) قرار دارند. اسکن 99m Tc-Dimercaptosuccinic Acid در دو دهه اخیر به عنوان حساس ترین روش برای تشخیص ضایعات کورتیکال کلیه معرفی گردیده است و به لحاظ دارا بودن دقت تشخیصی بالا، یکی از مدالیته های تصویری انتخابی برای شناسایی وسعت و میزان درگیری پارانشیم کلیه در فاز حاد بیماری و پی گیری های بعدی می باشد. از فاکتورهایی که در پی آمد کودکان مبتلا به پیلونفریت حاد نقش دارند می توان به مواردی مثل سن زمان ابتلا، جنس، فاصله زمانی بین تشخیص بیماری و شروع درمان، وجود آنومالی های...

روش های کمک باروری در چند سال اخیر به زوج هایی که باروری طبیعی ندارند کمک شایان توجهی نموده است. هر چند که روش های مختلفی به عنوان متدهای کمک باروری وجود دارد که باعث کاهش چشمگیری در میزان ناامیدی زوجین نابارور شده است اما مانند هر تکنولوژی جدید مسایل و مشکلاتی بر سر بروز نتایج موفقیت آمیز به چشم می خورد. لذا دست یابی به عوامل موثر ایجاد موفقیت و تلاش در جهت تقویت آنها از یک سو و از سویی تضعیف یا پیشگیری از عوامل بازدارنده موفقیت از نظر اجتماعی، اقتصادی و بهداشتی برای بیماران مفید خواهد بود. از عوامل موثر بر کیفیت باروری در این افراد می توان سن مادر، تعداد جنین منتقله، سابقه IVF، نوع باروری و کیفیت جنین را نام برد. مطالعات مختلفی حاکی از اثرگذاری افزایش تعداد جنین های منتقله در باروری موفق و از طرفی مواجه شدن با مشکل بارداری چندقلو است که خود منجر به برخورد با یک حاملگی پرخطر می شود.

مزوتلیومای بدخیم Malignant mesothelioma پلور یک سرطان ناشایع در حفره پلورال می باشد که از سلول های مزوتلیال منشاء می گیرد. برخلاف سرطان ریه سیگار عامل مستعدکننده بروز این سرطان نبوده بلکه تماس طولانی مدت با آزبست عامل اصلی بروز این سرطان می باشد و معمولا بین زمان بروز سرطان و علامت دار شدن بیمار فاصله زمانی طولانی طی می گردد و کلید اصلی درمان، تشخیص زودرس و درمان تهاجمی بیماری است. علامت اصلی بیماران نیز تنگی نفس و درد قفسه سینه و تجمع مایع در حفره پلورال است که به خوبی با رادیوگرافی قفسه سینه و سی تی اسکن تجمع مایع پلور حفره پلورال و ضخامت پلور قابل رؤیت است. معمولا تشخیص به کمک نمونه برداری سوزنی، نمونه برداری به کمک توراکوسکوپی و بیوپسی باز پلور صورت می گیرد.

استئوآرتریت Osteoarthritis مفاصل بالغ بر نیمی از مشکلات افراد بالای 65 سال را تشکیل می دهد. تخمین زده می شود که در سراسر جهان 40% افراد بالای 70 سال از استوآتریت زانو رنج می برند. سیر طبیعی این بیماری نیز منجر به ناتوانی بیمار می شود. مفصل زانو از جمله مفاصل مهم بدن است که تحت تاثیر بیماری های التهابی و دژنراتیو مختلفی قرار می گیرد که در نهایت تخریب غضروف مفصلی و از بین رفتن کارایی مناسب مفصل را باعث می شود و در بیمار به صورت درد، ناپایداری مفصلی، کاهش دامنه حرکتی و دفورمیتی بروز می نماید. از میان این مجموعه پاتولوژی ها استوآرتریت اولیه و بیماری های collagen –vascular که در راس آن روماتوئید آرتریت قرار دارد، شایع ترین می باشند. روش های متفاوت درمانی متعددی برای این مشکل شامل درمان داروئی، تغییر الگوی زندگی، کاهش وزن، استفاده از عصا، تقویت عضلات، استفاده از Brace، استفاده از Wedge پاشنه پا و روش های جراحی مثل دبریدمان و شستشوی...

بلوک شبکه براکیال در سطوح اینتراسکالن، سوپرا کلاویکولار، اینفراکلاویکولار و آگزیلاری قابل انجام است. در استفاده از لندمارک ها جهت انجام بلوک شبکه براکیال، علاوه بر احتمال زیاد عدم موفقیت بلوک، فراوانی بیشتر عوارض ناشی از آسیب مستقیم ریشه های عصبی، نخاع، پلور و عروق مهم نیز گزارش شده است. آسیب عصبی پس از بلوک اعصاب محیطی یک عارضه نادر ولی بسیار جدی می باشد. در بسیاری از گزارشات منتشر شده تزریق داخل عصبی (تزریق اینترافاسیکولار) به عنوان عامل احتمالی مهم در آسیب عصبی مطرح شده است. ارتقا روش های لوکالیزه کردن اعصاب محیطی nerve locator و nerve stimulator و تکنیک های تزریق اگرچه در تشخیص محل عصب بسیار کمک کننده هستند ولی مسیر سوزن از زمان وارد شدن به پوست تا رسیدن به عصب را نشان نمی دهند و تلاش های مکرر با سوزن جهت پیدا کردن محل عصب، علاوه بر اتلاف قابل توجه در زمان، موجب بروز درد و عوارض..