مجله ایرانی اخلاق و تاریخ پزشکی
سال یکم شماره 4 (مهر 1387)

اتانازی از جمله بحث انگیزترین مباحث اخلاق پزشکی در حوزه ی مراقبت های پایان حیات است. مواضع اتخاذ شده از سوی صاحب نظران در این مورد به نحو برجسته ای به بستر فلسفی، اعتقادی و فرهنگی هر فرد بستگی دارد. با توجه به حقیقت فوق در این مطالعه پس از تبیین موضوع و ارائه ی تعاریف مشخص از انواع اتانازی، نظرات موجود در حوزه ی اخلاق پزشکی ارائه و در آخر جمع بندی نظر مؤلفان نوشته شده است.
به نظر می رسد حرمت حیات در فقه و حقوق اسلامی از جایگاه ممتازی برخوردار است و هیچ مصلحتی برای توجیه اقدام برای پایان دادن به حیات بیمار وجود ندارد. از سوی دیگر، افراد جامعه موظفند که تمام تلاش خود را برای تداوم حیات مؤثر آحاد بیماران به عمل آورند، گرچه این مهم به معنی تخصیص نامحدود منابع برای اقدامات کم اثر در کیفیت حیات افراد نیست. ضمن این که در نگرش بسیاری از فقهای اسلامی تخصیص منابع برای تداوم حیات مستقره نسبت به حیات غیرمستقره از اولویت بالاتری برخوردار است.

بر اساس تعالیم اخلاقی، هر انسانی موظف است اسرار خود و دیگران را حفظ کند. دلالت آیات و روایات بر این آموزه به صورت کلی و عام، تمام است و تردیدی در آن راه ندارد؛ به ویژه در مورد پزشکان، زیرا این صنف علاوه برضرورت تخلق به این فضیلت اخلاقی و سوگندی که یاد کرده اند؛ به عنوان یک شرط ضمن عقد در قراردادی، که با مریض یا سازمانی که آن ها را به کار می گیرد، منعقد نموده اند، به این امر موظف شده اند و در صورت تخلف از باب «تعدد اسباب» گناهشان نیز سنگین تر خواهد بود. هم چنین ماده ی 648 قانون مجازات اسلامی افشای اسرار بیماران را جرم شمرده است.
مساله ای که سبب مشکل برای پزشکان می شود این است که گاهی ضرورت، پزشک را بر آن می دارد که پرده از اسرار بیمار خود بردارد؛ زیرا کتمان او سبب بروز مشکلاتی برای فرد یا جامعه می گردد. در این حالت، پزشک دچار شک و سرگردانی است، زیرا او با دو حکم الزامی «وجوب» و «حرمت» که بر یک موضوع وارد شده اند مواجه است (حرمت افشای اسرار بیمار و وجوب جلوگیری از مفاسد وحفظ منافع جامعه).
برای معلوم شدن تکلیف پزشک دراین مساله، مطالعه ی جامعی در متون اخلاق پزشکی، کتب روایی و مجامع فقهی انجام گرفت و بعد از جمع بین روایات مختلف و بررسی دیدگاه های فقهی و اخلاقی؛ مشخص شد که باتوجه به این که بین آن دو حکم «تزاحم» است، انجام هر دو مقدور نیست و مکلف وظیفه دارد هر کدام را که دارای مصلحت بیش تر و ملاکی قوی تر باشند مقدم بدارد. درصورتی که قوت ملاک با دلیل عقلی یا شرعی، یا دلیل دیگری که از نگاه علمی دارای اعتباراست ثابت نشد؛ به مقتضای «اصل اولی» از افشای آن راز خودداری کند.
البته حقیقت گویی و بیان خصوصیت دقیق مرض به خود بیمار، امر لازمی است و پزشک نباید مریض را در جهل نگه دارد و حقیقت مریضی را از اوپنهان کند، بلکه باید با زمینه سازی وتوضیحات لازم او را به حقیقت امر آگاه نماید. زیرا دلایل وجوب کتمان سر این مورد را شامل نمی شود.

تحقیقات آموزشی، در باب تصمیم گیری اخلاقی در پرسنل پرستاری کم است. این مرور به بررسی کلی مطالعات منتشر شده بین سال های 1980 تا 2007 پرداخته است. مقالات مورد بررسی از طریق پایگاه های اطلاعاتی Medline و CINAHL جست وجو و مرور شده است. در این مطالعه بیش تر بر اصل شناسایی فاصله ی دانش و عمل در تحقیقات تمرکز شده و بر چهار نکته ی اصلی تاثیر آموزش بر گسترش تصمیم گیری اخلاقی، درک پرسنل و واکنش آن ها به موضوعات اخلاقی، سطح استدلال اخلاقی پرسنل و عوامل مؤثر بر تصمیم گیری اخلاقی پرسنل تاکید شده است. در این تحقیقات شیوه های مختلف مورد استفاده و تمرکز آن ها بر موضوعات خاص، مورد مطالعه و مقایسه قرار گرفت. یافته های این پژوهش حاکی از آن است که آموزش تاثیر مثبتی بر گسترش تصمیم گیری اخلاقی پرسنل دارد. بنابراین مطالعات بیش تری باید بر روی آموزش دهندگان و مربیان بالینی مسائل اخلاقی و هم چنین بر تعامل بین آموزش بالینی و تئوری متمرکز شوند. مرور مطالب و مقالات مروری در این زمینه می تواند اطلاعات و دانش با ارزشی را در زمینه ی یافتن راه کارهای مناسب فراهم کند. لذا پیشنهاد می شود تحقیقاتی در این خصوص و به طور هماهنگ وگسترده و با در نظر گرفتن سایر مسائل مناسب برای برنامه ریزی های آتی مؤثر بر ارتقاء تصمیم گیری های اخلاقی انجام شود.

در تحقیقات مرتبط با خطاهای خدمات سلامت health care errors)) کم تر به موضوع چگونگی مواجهه ی اخلاقی با خطای پرستاری پرداخته شده است. این مطالعه با استفاده از روش مرور منابع این مطلب را مورد جست وجو قرار داده است. یافته های پژوهش بر چند نکته تاکید دارد: جایزالخطا بودن انسان، همگانی و غیرقابل اجتناب بودن خطا در خدمات سلامت، چند علتی بودن خطا، و لزوم جایگزینی رویکرد سیستماتیک نسبت به خطا به جای رویکرد فردی. به علاوه، پاسخ اخلاقی به خطا شامل آشکارسازی خطا برای بیمار، پوزش خواهی از او و اصلاح صدمه ی ناشی از خطا تا سر حد امکان است. مراحل و شیوه ی آشکارسازی براساس خط مشی و سیاست هر سازمان قابل تدوین و اجرا است. اما قبل از آن، لازم است اقدامات آموزشی و پژوهشی تکمیلی به منظور ترویج فرهنگ رویکرد سیستماتیک نسبت به خطای پرستاری و با هدف تدوین و اجرای فرایند پاسخ اخلاقی به خطا انجام گردد.

رویکرد اخلاق پزشکی امروز مبتنی بر احترام به حق انتخاب آزادنه ی بیماران است. اما این آزادی در انتخاب مطلق نیست، بلکه دارای حدودی است که یکی از آن ها عدم تقاضای اقدام بیهوده می باشد. اخلاق پزشکی حکم می کند که پزشک از انجام اقدام بیهوده خودداری کند. «بیهودگی در پزشکی» (medical futility) در مراقبت از یک بیمار به حالتی گفته می شود که در آن یک مداخله - اعم از اقداماتی که به قصد تشخیص، پیش گیری، درمان یا توانبخشی یا سایر اهداف پزشکی به انجام می رسند - فایده ای برای بیمار مورد نظر نداشته باشد. تعیین «بیهودگی» یک درمان نباید توسط پزشک درمانگر و در بالین بیمار به انجام برسد، بلکه باید معیارهای تعیین آن توسط مراجع معتبر و مورد توافق عمومی در حرفه ی پزشکی مشخص شده باشند. در کشور ما تدوین دستورالعمل هایی برای تعریف درمان بیهوده به ویژه در مواردی نظیر مراقبت های پایان حیات ضروری به نظر می رسد. توجه به این نکته نیز بسیار مهم است که درمان بیهوده ممکن است نزد بیماران مختلف تعاریف متفاوتی داشته باشد.

اساس و بنیاد مراقبت پرستاری احترام به شان افراد است. جزء تفکیک ناپذیر پرستاری احترام به زندگی، شان و حقوق انسان ها است که تحت تاثیر ملیت، نژاد، مذهب، رنگ پوست، سن، جنس یا وضعیت های سیاسی اجتماعی قرار نمی گیرد. این مساله در نوجوانی اهمیت دو چندانی می یابد، زیرا که نوجوانی زمان تغییر و شروع تصمیم گیری فرد است. تلاش نوجوانان برای استقلال، تصمیم گیری و آزادی به خاطر هویت شخصی است. هر موردی که مداخله ای در آن نماید، تهدیدی برای حس هویت بوده و سبب از دست دادن اراده خواهد شد. بیماری با محدود کردن توانایی های فیزیکی و بستری شدن در بیمارستان منجر به جدایی از سیستم حمایت شده که می تواند سبب بحران های موقعیتی جدی در نوجوان شود. بررسی دیدگاه نوجوانان به همراه مقایسه با دیدگاه پرستاران می تواند ضمن آشکارسازی اختلافات موجود، زمینه ی ارائه ی خدمات جامع تر پرستاران به نوجوانان بستری در بیمارستان را فراهم آورد.
این تحقیق، مطالعه ای پیمایشی، از نوع مقطعی است. برای انجام آن 175 پرستار و 180 نوجوان بستری (18- 12 سال) که خصوصیات لازم برای نمونه گیری را دارا بودند، به ترتیب به روش سرشماری و نمونه گیری آسان انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه و روش گردآوری داده ها خودگزارشی بود. تجزیه و تحلیل داده ها به کمک نرم افزار آماری SPSS و با به کارگیری آمار توصیفی و استنباطی نظیر آزمون من ویتنی یو و کروسکال والیس صورت گرفت.
یافته های این پژوهش نشان داد که بین درک پرستاران و نوجوانان بستری در زمینه ی اهمیت حریم (001/0> P)، رعایت حریم (001/0 > P)، اهمیت تعاملات پرستار و نوجوان (019/0 = P)، رعایت تعاملات پرستار و نوجوان (001/0 > P)، تفاوت آماری معنی داری وجود دارد و در این زمینه ها میانگین درک پرستاران از نوجوانان بالاتر است. در زمینه ی اهمیت و رعایت ایجاد فرصت برای تصمیم گیری نوجوان تفاوت آماری معنی داری بین درک پرستاران و نوجوانان بستری وجود ندارد. در مجموع، بین درک پرستاران و نوجوانان بستری در زمینه ی اهمیت شان و منزلت (001/0> P) و رعایت شان و منزلت (001/0> P)، تفاوت آماری معنی داری وجود دارد و میانگین درک پرستاران از نوجوانان بالاتر است.
با استفاده از یافته های این پژوهش و با توجه به اولویت های اهمیت و رعایت از دیدگاه نوجوانان می توان پرستاران را راهنمایی نمود تا مراقبتی با کیفیت بالاتر به این گروه سنی ارائه دهند.

یکی از شاخص های سنجش کارآمدی و رشد و توسعه از جمله در بخش بهداشت و درمان، رضایت مردم از خدمات دستگاه های دولتی است؛ که برای ارتقای آن طرح تکریم ارباب رجوع اجرا شده است. مؤلفه هایی از قبیل سرعت، صحت و دقت درکار مراجعان، چگونگی برخورد با آن ها و اطلاع رسانی مناسب، از جمله اهداف «نقش طرح تکریم مردم و جلب رضایت ارباب رجوع در نظام اداری» و از مهم ترین عواملی هستند که باعث دگرگونی و بهبود اوضاع اداری می شوند.
این مطالعه به صورت توصیفی و مقطعی در بهار 86 براساس پرسشنامه های سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور در قالب 4 محور «اطلاع رسانی»، «سنجش اعتماد مردم به میزان تخصص و تعهد کارکنان»، «رضایت از رعایت ادب و احترام کارکنان» و «رضایت از فضا و تجهیزات موجود» انجام گرفت. در فرایند ارزیابی این طرح از 222 نفر مراجعه کننده که به صورت تصادفی انتخاب شدند نظرسنجی به عمل آمد. براساس محورهای مورد ارزیابی بهترین عملکرد بیمارستان های این دانشگاه با کسب 4/68 و 6/67 درصد به ترتیب مربوط به محور «رعایت ادب و احترام کارکنان» و «محور اطلاع رسانی» بوده و محور «میزان سنجش اعتماد مردم» از عملکرد متوسطی برخوردار است. اما در محور «ایجاد فضا و تجهیزات» بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گلستان با 1/60 امتیاز از عملکرد پایینی برخوردار است. در بعد تعداد دفعات مراجعه حدود 5/17 درصد از مراجعه کنندگان بیش از یک بار برای دریافت خدمات به واحد مورد نظر مراجعه نموده اند. با توجه به نتایج به دست آمده لازم است که بیمارستان ها با برنامه ریزی صحیح و اصلاح و بازنگری فرایندها نسبت به کارسنجی و کوتاه کردن فرایند های انجام کار و اطلاع رسانی صحیح اقدام نمایند. با استفاده از روش های مختلف نسبت به تقویت وافزایش انگیزش و تعهد کاری کارکنان اقدام شود و برای اجرای موفقیت آمیز این طرح آموزش و بازآموزی اصولی آن ها و استفاده از شیوه های مؤثر انگیزشی، تعهد رهبری سازمان، و ایجاد فرهنگ سازمانی و بسترسازی لازم به عنوان راه کارهای اجرایی پیشنهاد می شود.